2. Jenis Kelamin : Pria/Wanita 3. Tempat Tanggal lahir : …………………………………………………………………………. 4. Status : Kawin/Tidak Kawin 5. Agama : Islam 6. Alamat : …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. 7. Pendidikan (Lulusan) a. SD/SR d. Sarjana Muda (D3) b. SLTP e. Sarjana (S1) c. SLTA f. Pasca Sarjana 8. Pelatihan yang pernah diikuti terkait dengan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa: a. …………………………………………………………………………. b. …………………………………………………………………………. c. …………………………………………………………………………