PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN LUMBUNG
DESA LUMBUNG

jalan raya kawali panjalu no 283 desa lumbung

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 400.10.2.2/76/IV/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Lumbung Kecamatan Lumbung. Kabupaten Ciamis, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : TUTI HERAWATI

Nomor Induk Kependudukan : 3207344104830003
Nomor Kartu Keluarga : 3207343010170001
Tempat, Tanggal Lahir : CIAMIS, 01 APRIL 1983
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Status Perkawinan : KAWIN
DUSUN KALER RT 014 RW 005 DESA LUMBUNG KECAMATAN LUMBUNG
Alamat :
KABUPATEN CIAMIS

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang bersangkutan Penduduk Desa Lumbung Kecamatan
Lumbung. dan sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan :

== Benar Berdomisili di Alamat Tersebut ==

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : ADMINIS

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 08 April 2024

KEPALA DESA

ENDANG SARIPUDIN