Birewen, ..eeessssveeeee 2023 Kepada Yang Terhiormat : Bapak Bupati Bireuen a Bireuen Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawahi ini : Nama 2 (Gesuai dengan ijazah).... ‘Tempat/Tanggal Cahir 2 (Gesuai dengan ijazah).... Pendidikan/jurusan 2 (Gesuai dengan ijazah)... Agama Alamat No. Hp Dengan ini mengajukan permolionan kepada Bapak, agar sudi Riranya menerima saya menjadi CASN dalam Jabatan.... seesecseeeeee pada Unit Kerja .. +. di Lingkyngan Pemerintah Kabupaten Bireuen ‘altun 2023. SeBagai Gahan pertimbangan Bapak Gersama ini turut saya lampirkan Kelengkapan administrasi sebagai Berikt : Sebagai 6afan pertimbangan bapa, Gersama ini turut saya lampirkan : if. nAeN ene ‘Surat famaran yang telah ditanda tangani diatas Rertas e-Materai Rp. 10.000,- yang dialamatkan kepada Bupati Bireuen; Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir; Foto Copy Transkrip Nilai yang telah dilegalisi; Asli Surat Pernyataan 5 poin (lampiran IV) sesuai Peraturan Kepala BKN Nomor 1 Tahun 2019; ‘Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masifi berlaku yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang bagi Tenaga Kesehatan untuk jabatan yang disyarathan STR.*} Foto Copy Sertifikat Pendidik bagi yang memiliki **); Asli Surat Keterangan Aktif Bekerja di Iustansi Pemerintah Kabupaten Birewen ***+): Surat Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik yang ditanda tangani oleh pimpinan unit Rerja; Pasphoto terbara pakaian formal. Demikian surat permofionan ini saya buat dengan farapan semoga terRabul hendakrya dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasif ket ‘Hormat saya Materai *) Untuk Tenaga Kesehatan ) Untuk Tenaga Guru “") Untuk Tenaga Kesehatan dan Teknis yang melamar di formasi khususSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat dan Tanggal lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1, Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik indonesia; 4, Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan, e-Materai