FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ABDURRAB
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

REKAM MEDIS AKADEMIS

ILMU PENYAKIT SARAF

PEMERIKSA : ..............................................................................
No BP : .............................................
Kasus ke : .............................................

No RM :
Data Dasar

Nama penderita : Jenis Kelamin : Lk / Pr

Alamat : Umur :
Pekerjaan : Dirawat yang ke :
Agama : Tanggal dirawat :

ANAMNESA : AUTO /ALLO

Keluhan Utama :
......................................................................................................................................................
@ Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
@ Riwayat Penyakit Dahulu :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
@ Riwayat Penyakit Keluarga :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

@ Riwayat Pribadi dan Sosial :

.......................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik
I. Umum :
Keadaan Umum : ......................................................................... Nadi : ............... x / mnt
Kesadaran : .......................................................................... Irama : .............................
Kooperatif : Baik Pernafasan : ................ x / mnt
Keadaan Gizi : Baik / Sedang / Kurang / Buruk Tekanan Darah : ................. mmHg
Tinggi Badan : ............... cm Suhu : 36 º C
Berat Badan : ............... kg Turgor Kulit : ...............................
Rambut : ........................................................................... Kulit dan Kuku: ..................................
Kelenjar Getah Bening

 Leher : ...........................................................................................................
 Aksilla : ...........................................................................................................
 Inguinal : ..........................................................................................................
Torak :
 Paru
 Inspeksi : .................................................................................................................
 Palpasi : ...................................................................................................................
 Perkusi : ...................................................................................................................
 Auskultasi : ..................................................................................................................
 Jantung
 Inspeksi : ...................................................................................................................
 Palpasi : ..................................................................................................................
 Perkusi : .................................................................................................................
 Auskultasi : ................................................................................................................
Abdomen :
 Inspeksi : ....................................................................................................................
 Palpasi : ...................................................................................................................
 Perkusi : ...................................................................................................................
 Auskultasi : ..................................................................................................................
Korpus Vertebra
 Inspeksi : ...................................................................................................................
 Palpasi : ..................................................................................................................
 Perkusi : .................................................................................................................
 Auskultasi : ................................................................................................................

II.Status Neurologi
A. Tanda Rangsangan Selaput Otak
Kaku Kuduk : ................................................ Brudzinki II : ...........................................
Brudzinki I : ................................................ Tanda Kernig : ............................................

B. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Pupil : Isokor / An-isokor / Miosis / Midriasis
...........................:.....................................................................
C. Pemeriksaan Nervus Kranialis
N. I Olfaktorius
Penciuman Kanan Kiri
 Subyektif
 Obyektif dengan bahan
N. II Optikus
Penglihatan Kanan Kiri
 Tajam penglihatan
 Lapangan Pandang
 Melihat Warna
 Funduskopi

N. III Okulomotorius
Kanan Kiri
Bola Mata
Ptosis
Gerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Ekso / endopthalmus
Diplopia
Pupil : Bentuk
Reflek cahaya
Reflek akomodasi
Reflek konvergensi
N. IV Troklearis
Kanan Kiri
Gerakan mata ke bawah
Sikap bulbus
Diplopia

N. V Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik :
 Membuka mulut
 Mengerakkan rahang
 Menggigit
 Mengunyah
Sensorik :
 Divisi optalmika
 Reflek kornea
 Sensibilitas
 Divisi maksila
 Reflek masseter
  Sensibilitas
 Divisi mandibula
 Sensibilitas
N. VI Abdusen
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Diplopia
N. VII Fasialis
Kanan Kiri
Raut wajah
Sekresi air mata
Fisura palpebra
Menggerakan dahi
Menutup mata
Mencibir / bersiul
Memperlihatkan gigi
Sensasi lidah 2/3 depan
N. VIII Vestibularis
Kanan Kiri
Suara berbisik
Detik arloji
Rinne test
Weber test
Scwabach test:
 Memanjang
 Memendek
Nistagmus
 Pendular
 Vertikal
 Siklikal
Hiperakusis

N. IX Glosopharingeus
Kanan Kiri
Sensasi lidah 1/3 belakang
Reflek muntah / Gag reflek
N. X Vagus
Kanan Kiri
Arkus faring
Uvula
Menelan
Artikulasi
Suara
Nadi
 N. XI Asesorius
Kanan Kiri
Menoleh ke kanan
Menoleh ke kiri
Mengangkat bahu ke kanan
Mengangkat bahu ke kiri
N. XII Hipoglosus
Kanan Kiri
Kedudukan lidah di dalam
Kedudukan lidah di julurkan
 Tremor
 Fasikulasi
 Atrofi

D. Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan

Keseimbangan Koordinasi
Cara berjalan Tes jari – hidung
Romberg tes Tes jari – jari
Stepping tes Tes tumit lutut
Tandem Walking tes Disgrafia
Ataksia Supinasi-pronasi
Rebound phenomen
E. Pemeriksaan Fungsi Motorik
A. Berdiri dan berjalan Kanan Kiri
 Gerakan spontan Normal Normal
 Tremor
 Atetosis
 Mioklonik
 Khorea
 Bradikinesia
B. Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan
Kekuatan
Trofi
Tonus
F. Pemeriksaan Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Sensibilitas nyeri
Sensibilitas termis
Sensibilitas kortikal
Stereognosis
Pengenalan 2 titik
Pengenalan rabaan
 G. Sistem Refleks
1. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri
Kornea Biseps
Berbangkis Triseps
Laring APR
Maseter KPR
Dinding perut Bulbokavernosus
 Atas Kremaster
 Bawah Sfingter
 Tengah
2. Patologis
Lengan Tungkai
 Hoffman  Babinski
 Tromner  Chaddoks
 Oppenheim
 Gordon
 Schaeffer
 Klonus kaki

3. Fungsi Otonom
 Miksi :
 Defekasi :
 Sekresi keringat :

4. Fungsi Luhur
Kesadaran Tanda Demensia
 Reaksi bicara  Refelek glabella
 Fungsi intelek  Reflek snout
 Reaksi emosi  Reflek mengisap
 Reflek memegang
 Reflek palmomental

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Rutin : ………………………………………………..
………………………………………………..
……………………………………………….
………………………………………………..
Kimia klinik : ………………………………………………
……………………………………………….
………………………………………………
……………………………………………….
Urin : ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Feses : ………………………………………………
RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN
1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..

MASALAH

Diagnosis
 Diagnosis klinis
 Diagnosis topik
 Diagnosis etiologi
Diagnosis sekunder
Deferensial Diagnosis
Prognosa
:
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
:
1. Ad vitam:
2. Ad fungsionam:
3. Ad sanationam:

PEMECAHAN MASALAH
Terapi
Umum / Suportif : ……………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Khusus : ……………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
 FOLLOW UP
CATATAN KEMAJUAN PENDERITA
FLOW CHART

Hari / Tanggal Perkembangan Terapi dan Tanda tangan