Tasya, Redita, Agriva, Teo, Wisnu, Agristina, Nurul, Hanif, Ahmad, Revi, Sister, Mia, Amel, Mutia, Ria,

Poppy, Dea, Jesslyn, Hani, Khodijah.

FK UIN, FK YARSI, FK ATMA JAYA, FK UKI, FK ABDURAB

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor : 150/VI/22/ML
Lampiran :-
Perihal : Permintaan pemeriksaan jenazah
a/n SBS

PRO JUSTITIA Jakarta, 16 Juni 2022

VISUM ET REPERTUM

Kami yang bertanda tangan di bawah dr. Farah Primadani Kaurow, Sp.FM, Tasya, Redita, Agriva, Teo,
Wisnu, Agristina, Nurul, Hanif, Ahmad, Revi, Sister, Mia, Amel, Mutia, Ria, Poppy, Dea, Jesslyn, Hani,
Khodijah, Ratih sebagai dokter muda di Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, berdasarkan
permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Gunung Putri dengan nomor surat A.901/07/VI/2022/Reskrim,
tertanggal enam belas bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua, perihal permintaan pemeriksaan
jenazah atas nama SUTRISNO BIN SANOMA, dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal enam
belas bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua mulai pukul empat belas titik sepuluh Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di Ruang Otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Tk.I R.Said Sukanto telah
melakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat permintaan visum di atas memiliki
identitas sebagai berikut: --------------------

Nama : SBS-------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-
laki---------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 03 Mei 1961-------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan :
Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Jati Bunder RT. 001/015 Kel Kebon Melat Kec. Tanah Abang Kota
Jakarta Pusat, Prov DKI Jakarta

-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :-------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat : Tidak terdapat label pada mayat.---------------------------------------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat:
Tasya, Redita, Agriva, Teo, Wisnu, Agristina, Nurul, Hanif, Ahmad, Revi, Sister, Mia, Amel, Mutia, Ria,
Poppy, Dea, Jesslyn, Hani, Khodijah.
FK UIN, FK YARSI, FK ATMA JAYA, FK UKI, FK ABDURAB
a) Satu buah kantong jenazah berbahan terpal berwarna oranye, pada bagian depan terdapat
tulisan “RS BHAYANGKARA TK.1 RADEN SAID SUKANTO” berwarna hitam. Pada bagian
atas kantong terdapat resleting berwarna hitam.--------------------------------------------------------
b) Satu helai seprei berbahan katun berwarna abu-abu tanpa ukuran bermerek “BED IN THE
BAG”
3. Perhiasan mayat : Tidak terdapat perhiasan pada mayat.--------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat :
a) Satu helai kaos lengan pendek berkerah, berbahan katun, berwarna abu-abu, bermerek
“CLUB SODA”, berukuran “XL”. Pada bagian depan sisi kiri atas terdapat tulisan “SWAT
UNITED KINGDOM 803” berwarna oranye. ---------------------------------
b) Satu helai celana pendek berbahan katun, berwarna abu-abu, bermerek “BERSHKA”,
berukuran “L”. Pada bagian depan sisi kanan dan kiri, serta bagian belakang celana terdapat
kantong tanpa isi. Pada bagian pinggang terdapat satu buah tali berbahan katun berwarna
putih tanpa merek tanpa ukuran yang mengelilingi pinggang. -----------------------------------------
5. Benda di samping mayat : Tidak terdapat benda disamping mayat.-------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada seluruh persendian mudah dilawan. Lebam mayat terdapat pada tubuh
bagian belakang berwarna ungu kemerahan, hilang dengan penekanan.-----------------------------------
7. Jenis kelamin laki-laki, ras Mongoloid, bangsa Indonesia, dengan usia sekitar lima puluh tahun
sampai enam puluh tahun, kulit sawo matang, perawakan gizi sedang, dan panjang tubuh seratus
lima puluh sentimeter, alat kelamin disunat.--------------------------------------------------------------------------
8. Identitas khusus : Pada punggung sisi kiri, satu sentimeter dari garis pertengahan belakang, empat
belas sentimeter dibawah puncak bahu terdapat satu buah penonjolan berwarna seperti kulit
sekitarnya berukuran satu sentimeter kali satu
sentimeter.-------------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, lurus, panjang tujuh sentimeter. Alis mata berwarna hitam, jarang,
panjang satu sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, lurus, panjang satu sentimeter. Kumis hitam,
jarang, panjang nol koma lima sentimeter. Jenggot hitam beruban, jarang, panjang nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Kelopak mata kanan terbuka sepuluh milimeter, kelopak mata kiri terbuka lima milimeter, selaput
bening kedua mata jernih, teleng kedua mata hitam, berbentuk bulat, masing-masing berdiameter
lima millimeter, warna tirai kedua mata berwarna cokelat, selaput kedua bola mata berwarna putih,
selaput kelopak mata kanan terdapat pelebaran pembuluh darah, selaput kelopak mata kiri pucat. -
11. Hidung simetris, kesan mancung. Telinga kanan dan kiri simetris berbentuk oval dengan cuping
telinga menempel. Mulut terbuka nol koma sentimeter, lidah tidak terjulur atau tergigit. -----------------
12. Gigi geligi berjumlah dua puluh tiga buah, dengan deskripsi:----------------------------------------------------
a) Pada rahang atas sisi kanan berjumlah lima buah gigi, gigi ke empat, enam, dan tujuh tidak
ada, gigi ke kedelapan sisa akar.--------------—————————————————————-
b) Pada rahang atas sisi kiri berjumlah enam buah gigi, gigi keempat dan enam tidak ada, gigi
kedelapan sisa akar.-----------------——————————————————————————
c) Pada rahang bawah sisi kanan berjumlah lima buah gigi, gigi keenam dan tujuh tidak ada. —
d) Pada rahang bawah sisi kiri berjumlah tujuh buah gigi, gigi ketujuh tidak ada.---------------------
13. Dari lubang mulut keluar cairan berwarna bening. Dari lubang kemaluan keluar kental berwarna
bening. Dari lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri, lubang pelepasan tidak keluar apa-
apa.--
14. Luka-luka: Tidak terdapat luka-luka ------------------------------------------------------------------------------------
15. Patah tulang: Tidak tampak atau teraba patah tulang. ------------------------------------------------------------
16. Lain-lain:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tasya, Redita, Agriva, Teo, Wisnu, Agristina, Nurul, Hanif, Ahmad, Revi, Sister, Mia, Amel, Mutia, Ria,
Poppy, Dea, Jesslyn, Hani, Khodijah.
FK UIN, FK YARSI, FK ATMA JAYA, FK UKI, FK ABDURAB
a.) Dilakukan pemeriksaan antigen SARS-CoV-2 menggunakan sampel swab dari kedua
lubang hidung menggunakan alat bermerek “WIZ BIOTECH”, didapatkan hasil
negatif.------------------
b.) Dilakukan pengambilan darah sebanyak nol koma dua mililiter, dilakukan pemeriksaan
golongan darah didapatkan hasil golongan darah “B”. ---------------------------------------------------
c.) Urin tidak berhasil diambil.----------------------------------------------------------------------------------------
d.) Jaringan kulit di bawah kuku jari-jari tangan dan kaki serta telapak tangan kanan dan kiri
tampak kebiruan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
e.) Pada punggung korban terdapat memar bekas
kerokan.-------------------------------------------------
f.) Pada wajah dan leher korban tampak lebih gelap dibanding bagian sekitarnya.-----------------

----------------------------------------------------------KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap seorang jenazah laki-laki berusia enam puluh satu tahun,
bergolongan darah “B”. Pada pemeriksaan luar, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Sebab mati
tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah mayat. Perkiraan waktu kematian
jenazah ini antara dua jam sampai dua belas jam sebelum dilakukan pemeriksaan luar jenazah.
----------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.
-------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Farah Primadani Kaurow, Sp.FM

Tasya, Redita, Agriva, Teo, Wisnu,
Agristina, Nurul, Hanif, Ahmad, Revi,
Sister, Mia, Amel, Mutia, Ria, Poppy,
Dea, Jesslyn, Hani, Khodijah.