SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIR

NIK : 7313011003790001

Tempat/ Tgl Lahir : Toddasalo, 10-03-1979

Jabatan : Ketua Kelompok Tani Lompo Belawa

Alamat : Toddasalo Desa Tadangpalie

Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah / Ketua Kelompok Tani Lompo Belawa telah
melaksanakan penanaman Jagung Musim Tanam III, dan membutuhkan pupuk untuk memupuk
yang sudah ditanam.

Jumlah anggota 26 Orang dan Luas Tanam 23,11 Ha.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Toddasalo, 2021

Diketahui
Penyuluh Pendamping Yang Membuat Pernyataan

MAHMUD, S.ST AMIR

NIP. 19691231 199403 1 061 (Ketua Kelompok Tani)

Mengetahui,
Kepala Desa Tadangpalie

HJ. SITTI MARIKA