PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS …………………
Jl. Poros Sengkang – Palopo Desa Wewangrewu Kec. Tanasitolo Kode Pos 90951
Email : uptd-puskesmaswewangrewu@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN `
No : 800 / / Pusk …………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat, Gol./Ruang :
Jabatan :
Inst ansI : UPTD Puskesmas ……………………

Menyatakan bahwa apabila saya tidak memenuhi syarat dokumen kenaikan pangkat regular atau jabatan
fungsional sesuai berkas yang dipersyaratkan ( sidasri dan hardcopy ), maka saya tidak keberatan apabila
berkas tersebut tidak diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempe, 24 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Nama
Pangkat :
Nip :