PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

UNIT PELAYANAN POLI KIA UNIT PELAYANAN POLI KIA

KUPON A LABORATORIUM KUPON A LABORATORIUM

KUPON D2 ( Pema. IUD ) KUPON F1 ( HB ) KUPON D2 ( Pema. IUD ) KUPON F1 ( HB )

KUPON D3 ( Penc. IUD ) KUPON F2 ( Golda ) KUPON D3 ( Penc. IUD ) KUPON F2 ( Golda )

KUPON D4 ( Pema. Implant ) KUPON F6 ( Albumin ) KUPON D4 ( Pema. Implant ) KUPON F6 ( Albumin )

KUPON D5 ( Penc. Implant ) KUPON F7 ( Reduksi ) KUPON D5 ( Penc. Implant ) KUPON F7 ( Reduksi )
- -
KUPON D6 ( Suntikan KB ) KUPON F8 ( Tes Kehamilan ) KUPON D6 ( Suntikan KB ) KUPON F8 ( Tes Kehamilan )
- -
KUPON D7 ( Doppler ) - ( HIV ) KUPON D7 ( Doppler ) - ( HIV )
- -
KUPON D8 ( ANC ) - ( HbsAg ) KUPON D8 ( ANC ) - ( HbsAg )
- -
KUPON D9 ( Pem. IVA ) - ( Sipillis ) KUPON D9 ( Pem. IVA ) - ( Sipillis )

KUPON D10 ( Pap Smear ) PEMERIKSAAN KESEHATAN KUPON D10 ( Pap Smear ) PEMERIKSAAN KESEHATAN

KUPON D11 ( Krioterapi ) KUPON G4 ( K. Catin ) KUPON D11 ( Krioterapi ) KUPON G4 ( K. Catin )

NAMA : NAMA :
UMUR / JK : UMUR / JK :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. FF : NO. FF :
L/B : L/B :
Kotabaru, 202 Kotabaru, 202
Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan

(……………….……………) (……………….……………)

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

UNIT PELAYANAN POLI KIA UNIT PELAYANAN POLI KIA

KUPON A LABORATORIUM KUPON A LABORATORIUM

KUPON D2 ( Pema. IUD ) KUPON F1 ( HB ) KUPON D2 ( Pema. IUD ) KUPON F1 ( HB )

KUPON D3 ( Penc. IUD ) KUPON F2 ( Golda ) KUPON D3 ( Penc. IUD ) KUPON F2 ( Golda )

KUPON D4 ( Pema. Implant ) KUPON F6 ( Albumin ) KUPON D4 ( Pema. Implant ) KUPON F6 ( Albumin )

KUPON D5 ( Penc. Implant ) KUPON F7 ( Reduksi ) KUPON D5 ( Penc. Implant ) KUPON F7 ( Reduksi )
- -
KUPON D6 ( Suntikan KB ) KUPON F8 ( Tes Kehamilan ) KUPON D6 ( Suntikan KB ) KUPON F8 ( Tes Kehamilan )
- -
KUPON D7 ( Doppler ) - ( HIV ) KUPON D7 ( Doppler ) - ( HIV )
- -
KUPON D8 ( ANC ) - ( HbsAg ) KUPON D8 ( ANC ) - ( HbsAg )
- -
KUPON D9 ( Pem. IVA ) - ( Sipillis ) KUPON D9 ( Pem. IVA ) - ( Sipillis )

KUPON D10 ( Pap Smear ) PEMERIKSAAN KESEHATAN KUPON D10 ( Pap Smear ) PEMERIKSAAN KESEHATAN

KUPON D11 ( Krioterapi ) KUPON G4 ( K. Catin ) KUPON D11 ( Krioterapi ) KUPON G4 ( K. Catin )

NAMA : NAMA :
UMUR / JK : UMUR / JK :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. FF : NO. FF :
L/B : L/B :
Kotabaru, 202 Kotabaru, 202
Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan

(……………….……………) (……………….……………)
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

UNIT PELAYANAN POLI UMUM UNIT PELAYANAN POLI UMUM

KUPON A LABORATORIUM KUPON A LABORATORIUM

PEMERIKSAAN KESEHATAN KUPON F1 ( HB ) PEMERIKSAAN KESEHATAN KUPON F1 ( HB )

KUPON G1 ( K. Umum ) SKD KUPON F2 ( Golda ) KUPON G1 ( K. Umum ) SKD KUPON F2 ( Golda )

KUPON G2 ( K. Jamaah Haji ) KUPON F3 ( Gula Darah ) KUPON G2 ( K. Jamaah Haji ) KUPON F3 ( Gula Darah )

KUPON G3 ( K. Ank Sekolah ) KUPON F4 ( Kolesterol ) KUPON G3 ( K. Ank Sekolah ) KUPON F4 ( Kolesterol )

KUPON G4 ( K. Catin ) KUPON F5 ( Asam Urat ) KUPON G4 ( K. Catin ) KUPON F5 ( Asam Urat )

KUPON D15 ( Tes Buta Warna ) KUPON F6 ( Albumin ) KUPON D15 ( Tes Buta Warna ) KUPON F6 ( Albumin )

KUPON F7 ( Reduksi ) KUPON F7 ( Reduksi )

KUPON F8 ( Tes Kehamilan ) KUPON F8 ( Tes Kehamilan )

KUPON F9 ( Sputum ) KUPON F9 ( Sputum )

KUPON F10 ( DDR ) KUPON F10 ( DDR )

NAMA : NAMA :
UMUR / JK : UMUR / JK :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. FF : NO. FF :
L/B : L/B :
Kotabaru, 202 Kotabaru, 202
Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan

(……………….……………) (……………….……………)

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

UNIT PELAYANAN POLI UMUM UNIT PELAYANAN POLI UMUM

KUPON A LABORATORIUM KUPON A LABORATORIUM

PEMERIKSAAN KESEHATAN KUPON F1 ( HB ) PEMERIKSAAN KESEHATAN KUPON F1 ( HB )

KUPON G1 ( K. Umum ) SKD KUPON F2 ( Golda ) KUPON G1 ( K. Umum ) SKD KUPON F2 ( Golda )

KUPON G2 ( K. Jamaah Haji ) KUPON F3 ( Gula Darah ) KUPON G2 ( K. Jamaah Haji ) KUPON F3 ( Gula Darah )

KUPON G3 ( K. Ank Sekolah ) KUPON F4 ( Kolesterol ) KUPON G3 ( K. Ank Sekolah ) KUPON F4 ( Kolesterol )

KUPON G4 ( K. Catin ) KUPON F5 ( Asam Urat ) KUPON G4 ( K. Catin ) KUPON F5 ( Asam Urat )

KUPON D15 ( Tes Buta Warna ) KUPON F6 ( Albumin ) KUPON D15 ( Tes Buta Warna ) KUPON F6 ( Albumin )

KUPON F7 ( Reduksi ) KUPON F7 ( Reduksi )

KUPON F8 ( Tes Kehamilan ) KUPON F8 ( Tes Kehamilan )

KUPON F9 ( Sputum ) KUPON F9 ( Sputum )

KUPON F10 ( DDR ) KUPON F10 ( DDR )

NAMA : NAMA :
UMUR / JK : UMUR / JK :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. FF : NO. FF :
L/B : L/B :
Kotabaru, 202 Kotabaru, 202
Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan

(……………….……………) (……………….……………)
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

UNIT PELAYANAN POLI UMUM UNIT PELAYANAN POLI UMUM

KUPON A LABORATORIUM KUPON A LABORATORIUM

PEMERIKSAAN KESEHATAN KUPON F1 ( HB ) PEMERIKSAAN KESEHATAN KUPON F1 ( HB )

KUPON G1 ( K. Umum ) SKD KUPON F2 ( Golda ) KUPON G1 ( K. Umum ) SKD KUPON F2 ( Golda )

KUPON G2 ( K. Jamaah Haji ) KUPON F3 ( Gula Darah ) KUPON G2 ( K. Jamaah Haji ) KUPON F3 ( Gula Darah )

KUPON G3 ( K. Ank Sekolah ) KUPON F4 ( Kolesterol ) KUPON G3 ( K. Ank Sekolah ) KUPON F4 ( Kolesterol )

KUPON G4 ( K. Catin ) KUPON F5 ( Asam Urat ) KUPON G4 ( K. Catin ) KUPON F5 ( Asam Urat )

KUPON D15 ( Tes Buta Warna ) KUPON F6 ( Albumin ) KUPON D15 ( Tes Buta Warna ) KUPON F6 ( Albumin )

KUPON F7 ( Reduksi ) KUPON F7 ( Reduksi )

KUPON F8 ( Tes Kehamilan ) KUPON F8 ( Tes Kehamilan )

KUPON F9 ( Sputum ) KUPON F9 ( Sputum )

KUPON F10 ( DDR ) KUPON F10 ( DDR )

NAMA : NAMA :
UMUR / JK : UMUR / JK :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. FF : NO. FF :
L/B : L/B :
Kotabaru, 202 Kotabaru, 202
Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan

(……………….……………) (……………….……………)

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

UNIT PELAYANAN POLI UMUM UNIT PELAYANAN POLI UMUM

KUPON A LABORATORIUM KUPON A LABORATORIUM

PEMERIKSAAN KESEHATAN KUPON F1 ( HB ) PEMERIKSAAN KESEHATAN KUPON F1 ( HB )

KUPON G1 ( K. Umum ) SKD KUPON F2 ( Golda ) KUPON G1 ( K. Umum ) SKD KUPON F2 ( Golda )

KUPON G2 ( K. Jamaah Haji ) KUPON F3 ( Gula Darah ) KUPON G2 ( K. Jamaah Haji ) KUPON F3 ( Gula Darah )

KUPON G3 ( K. Ank Sekolah ) KUPON F4 ( Kolesterol ) KUPON G3 ( K. Ank Sekolah ) KUPON F4 ( Kolesterol )

KUPON G4 ( K. Catin ) KUPON F5 ( Asam Urat ) KUPON G4 ( K. Catin ) KUPON F5 ( Asam Urat )

KUPON D15 ( Tes Buta Warna ) KUPON F6 ( Albumin ) KUPON D15 ( Tes Buta Warna ) KUPON F6 ( Albumin )

KUPON F7 ( Reduksi ) KUPON F7 ( Reduksi )

KUPON F8 ( Tes Kehamilan ) KUPON F8 ( Tes Kehamilan )

KUPON F9 ( Sputum ) KUPON F9 ( Sputum )

KUPON F10 ( DDR ) KUPON F10 ( DDR )

NAMA : NAMA :
UMUR / JK : UMUR / JK :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. FF : NO. FF :
L/B : L/B :
Kotabaru, 202 Kotabaru, 202
Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan

(……………….……………) (……………….……………)
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

UNIT PELAYANAN POLI GIGI UNIT PELAYANAN POLI GIGI

KUPON A KUPON A
KUPON B1 ( Pencabutan Gigi Susu ) KUPON B1 ( Pencabutan Gigi Susu )
KUPON B2 ( Pencabutan Gigi Permanen ) KUPON B2 ( Pencabutan Gigi Permanen )
KUPON B3 ( Pencabutan dengan Komplikasi Ringan ) KUPON B3 ( Pencabutan dengan Komplikasi Ringan )
KUPON B4 ( Tumpatan Permanen Gigi Dewasa ) KUPON B4 ( Tumpatan Permanen Gigi Dewasa )
KUPON B5 ( Tumpatan Permanen Gigi Sulung ) KUPON B5 ( Tumpatan Permanen Gigi Sulung )
KUPON B6 ( Tumpatan Sementara ) KUPON B6 ( Tumpatan Sementara )
KUPON B7 ( Scalling RA/RB Per Regio ) KUPON B7 ( Scalling RA/RB Per Regio )

NAMA : NAMA :
UMUR / JK : UMUR / JK :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. FF : NO. FF :
L/B : L/B :
Kotabaru, 202 Kotabaru, 202
Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan

(……….....……………) (……….....……………)

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU

UNIT PELAYANAN POLI GIGI UNIT PELAYANAN POLI GIGI

KUPON A KUPON A
KUPON B1 ( Pencabutan Gigi Susu ) KUPON B1 ( Pencabutan Gigi Susu )
KUPON B2 ( Pencabutan Gigi Permanen ) KUPON B2 ( Pencabutan Gigi Permanen )
KUPON B3 ( Pencabutan dengan Komplikasi Ringan ) KUPON B3 ( Pencabutan dengan Komplikasi Ringan )
KUPON B4 ( Tumpatan Permanen Gigi Dewasa ) KUPON B4 ( Tumpatan Permanen Gigi Dewasa )
KUPON B5 ( Tumpatan Permanen Gigi Sulung ) KUPON B5 ( Tumpatan Permanen Gigi Sulung )
KUPON B6 ( Tumpatan Sementara ) KUPON B6 ( Tumpatan Sementara )
KUPON B7 ( Scalling RA/RB Per Regio ) KUPON B7 ( Scalling RA/RB Per Regio )

NAMA : NAMA :
UMUR / JK : UMUR / JK :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. FF : NO. FF :
L/B : L/B :
Kotabaru, 202 Kotabaru, 202
Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan
(……….....……………) (……….....……………)
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
KAMAR BERSALIN KAMAR BERSALIN

JUMLAH JUMLAH
KODE KUPON PELAYANAN HARGA JUMLAH KODE KUPON PELAYANAN HARGA JUMLAH
PEMBERIAN PEMBERIAN

KUPON C1 ( Family Folder ) Rp 10,000 x Rp. KUPON C1 ( Family Folder ) Rp 10,000 x Rp.
KUPON C6 ( Transfer Pasien / Ambulasi ) Rp 10,000 x Rp. KUPON C6 ( Transfer Pasien / Ambulasi ) Rp 10,000 x Rp.
KUPON C31 ( Hecting < 5 Jahitan ) Rp 25,000 x Rp. KUPON C31 ( Hecting < 5 Jahitan ) Rp 25,000 x Rp.
KUPON C32 ( Hecting 5 - 10 Jahitan ) Rp 40,000 x Rp. KUPON C32 ( Hecting 5 - 10 Jahitan ) Rp 40,000 x Rp.
KUPON C33 ( Hecting > 10 Jahitan ) Rp 60,000 x Rp. KUPON C33 ( Hecting > 10 Jahitan ) Rp 60,000 x Rp.
KUPON C43 ( Observasi ) Rp 15,000 x Rp. KUPON C43 ( Observasi ) Rp 15,000 x Rp.
KUPON E1 ( Sarana ) Rp 40,000 x Rp. KUPON E1 ( Sarana ) Rp 40,000 x Rp.
KUPON E2 ( Jasa Pelayanan ) Rp 60,000 x Rp. KUPON E2 ( Jasa Pelayanan ) Rp 60,000 x Rp.
KUPON E3 ( Kompres Luka Tanpa Verban ) Rp 5,000 x Rp. KUPON E3 ( Kompres Luka Tanpa Verban ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON E10 ( Pasang Infus ) Rp 25,000 x Rp. KUPON E10 ( Pasang Infus ) Rp 25,000 x Rp.
KUPON E26 ( Observasi Tanda Vital ) Rp 5,000 x Rp. KUPON E26 ( Observasi Tanda Vital ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON E27 ( Ganti Cairan ) Rp 5,000 x Rp. KUPON E27 ( Ganti Cairan ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON E28 ( Konsultasi Dokter ) Rp 25,000 x Rp. KUPON E28 ( Konsultasi Dokter ) Rp 25,000 x Rp.
KUPON E30 ( Visite Dokter ) Rp 25,000 x Rp. KUPON E30 ( Visite Dokter ) Rp 25,000 x Rp.
KUPON E31 ( Pemberian Obat ) Rp 5,000 x Rp. KUPON E31 ( Pemberian Obat ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON E32 ( Aff Infus ) Rp 15,000 x Rp. KUPON E32 ( Aff Infus ) Rp 15,000 x Rp.
KUPON E33 ( Ambulasi Pulang ) Rp 10,000 x Rp. KUPON E33 ( Ambulasi Pulang ) Rp 10,000 x Rp.
KUPON E34 ( Observasi DJJ Per Kali ) Rp 5,000 x Rp. KUPON E34 ( Observasi DJJ Per Kali ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON E36 ( Persalinan Biasa Dalam Gedung ) Rp 600,000 x Rp. KUPON E36 ( Persalinan Biasa Dalam Gedung ) Rp 600,000 x Rp.
KUPON E38 ( Perawatan Nifas ) Rp 25,000 x Rp. KUPON E38 ( Perawatan Nifas ) Rp 25,000 x Rp.
KUPON E39 ( Per. Neonatus - KN1 s/d KN3 ) Rp 30,000 x Rp. KUPON E39 ( Per. Neonatus - KN1 s/d KN3 ) Rp 30,000 x Rp.
KUPON F1 ( Haemoglobin ) Rp 5,000 x Rp. KUPON F1 ( Haemoglobin ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON F6 ( Albumin ) Rp 10,000 x Rp. KUPON F6 ( Albumin ) Rp 10,000 x Rp.
KUPON D4 ( Pemasangan Implant ) Rp 50,000 x Rp. KUPON D4 ( Pemasangan Implant ) Rp 50,000 x Rp.
JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.
Nama : Nama :
Umur / JK : Umur / JK :
Alamat : Alamat :

Kotabaru, 202 Kotabaru, 202

Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan

(……………….……………) (……………….……………)

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
KAMAR BERSALIN KAMAR BERSALIN

JUMLAH JUMLAH
KODE KUPON PELAYANAN HARGA JUMLAH KODE KUPON PELAYANAN HARGA JUMLAH
PEMBERIAN PEMBERIAN

KUPON C1 ( Family Folder ) Rp 10,000 x Rp. KUPON C1 ( Family Folder ) Rp 10,000 x Rp.
KUPON C6 ( Transfer Pasien / Ambulasi ) Rp 10,000 x Rp. KUPON C6 ( Transfer Pasien / Ambulasi ) Rp 10,000 x Rp.
KUPON C31 ( Hecting < 5 Jahitan ) Rp 25,000 x Rp. KUPON C31 ( Hecting < 5 Jahitan ) Rp 25,000 x Rp.
KUPON C32 ( Hecting 5 - 10 Jahitan ) Rp 40,000 x Rp. KUPON C32 ( Hecting 5 - 10 Jahitan ) Rp 40,000 x Rp.
KUPON C33 ( Hecting > 10 Jahitan ) Rp 60,000 x Rp. KUPON C33 ( Hecting > 10 Jahitan ) Rp 60,000 x Rp.
KUPON C43 ( Observasi ) Rp 15,000 x Rp. KUPON C43 ( Observasi ) Rp 15,000 x Rp.
KUPON E1 ( Sarana ) Rp 40,000 x Rp. KUPON E1 ( Sarana ) Rp 40,000 x Rp.
KUPON E2 ( Jasa Pelayanan ) Rp 60,000 x Rp. KUPON E2 ( Jasa Pelayanan ) Rp 60,000 x Rp.
KUPON E3 ( Kompres Luka Tanpa Verban ) Rp 5,000 x Rp. KUPON E3 ( Kompres Luka Tanpa Verban ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON E10 ( Pasang Infus ) Rp 25,000 x Rp. KUPON E10 ( Pasang Infus ) Rp 25,000 x Rp.
KUPON E26 ( Observasi Tanda Vital ) Rp 5,000 x Rp. KUPON E26 ( Observasi Tanda Vital ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON E27 ( Ganti Cairan ) Rp 5,000 x Rp. KUPON E27 ( Ganti Cairan ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON E28 ( Konsultasi Dokter ) Rp 25,000 x Rp. KUPON E28 ( Konsultasi Dokter ) Rp 25,000 x Rp.
KUPON E30 ( Visite Dokter ) Rp 25,000 x Rp. KUPON E30 ( Visite Dokter ) Rp 25,000 x Rp.
KUPON E31 ( Pemberian Obat ) Rp 5,000 x Rp. KUPON E31 ( Pemberian Obat ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON E32 ( Aff Infus ) Rp 15,000 x Rp. KUPON E32 ( Aff Infus ) Rp 15,000 x Rp.
KUPON E33 ( Ambulasi Pulang ) Rp 10,000 x Rp. KUPON E33 ( Ambulasi Pulang ) Rp 10,000 x Rp.
KUPON E34 ( Observasi DJJ Per Kali ) Rp 5,000 x Rp. KUPON E34 ( Observasi DJJ Per Kali ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON E36 ( Persalinan Biasa Dalam Gedung ) Rp 600,000 x Rp. KUPON E36 ( Persalinan Biasa Dalam Gedung ) Rp 600,000 x Rp.
KUPON E38 ( Perawatan Nifas ) Rp 25,000 x Rp. KUPON E38 ( Perawatan Nifas ) Rp 25,000 x Rp.
KUPON E39 ( Per. Neonatus - KN1 s/d KN3 ) Rp 30,000 x Rp. KUPON E39 ( Per. Neonatus - KN1 s/d KN3 ) Rp 30,000 x Rp.
KUPON F1 ( Haemoglobin ) Rp 5,000 x Rp. KUPON F1 ( Haemoglobin ) Rp 5,000 x Rp.
KUPON F6 ( Albumin ) Rp 10,000 x Rp. KUPON F6 ( Albumin ) Rp 10,000 x Rp.
KUPON D4 ( Pemasangan Implant ) Rp 50,000 x Rp. KUPON D4 ( Pemasangan Implant ) Rp 50,000 x Rp.
JUMLAH Rp. JUMLAH Rp.
Nama : Nama :
Umur / JK : Umur / JK :
Alamat : Alamat :

Kotabaru, 202 Kotabaru, 202

Pemberi Pelayanan Pemberi Pelayanan

(……………….……………) (……………….……………)
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPA
UGD / PERAWATAN UGD / PERAWATAN UGD / PERAWATAN
KODE KODE KODE
PELAYANAN HARGA JML JUMLAH PELAYANAN HARGA JML JUMLAH PELAYANAN HARGA JML
KUPON KUPON KUPON
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
JUMLAH Rp. JUMLAH Rp. JUMLAH

Nama : Nama : Nama :

Umur / JK : Umur / JK : Umur / JK :
Alamat : Alamat : Alamat :
No. FF : No. FF : No. FF :
Tgl Pelayanan : Tgl Pelayanan : Tgl Pelayanan :

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPA
UGD / PERAWATAN UGD / PERAWATAN UGD / PERAWATAN
KODE KODE KODE
PELAYANAN HARGA JML JUMLAH PELAYANAN HARGA JML JUMLAH PELAYANAN HARGA JML
KUPON KUPON KUPON
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
Rp. x Rp. Rp. x Rp. Rp. x
JUMLAH Rp. JUMLAH Rp. JUMLAH

Nama : Nama : Nama :

Umur / JK : Umur / JK : Umur / JK :
Alamat : Alamat : Alamat :
No. FF : No. FF : No. FF :
Tgl Pelayanan : Tgl Pelayanan : Tgl Pelayanan :
EN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
N DINAS KESEHATAN
NGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
UGD / PERAWATAN
KODE
JML JUMLAH PELAYANAN HARGA JML JUMLAH
KUPON
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. JUMLAH Rp.

Nama :
Umur / JK :
Alamat :
No. FF :
Tgl Pelayanan :

EN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

N DINAS KESEHATAN
NGPARU UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
UGD / PERAWATAN
KODE
JML JUMLAH PELAYANAN HARGA JML JUMLAH
KUPON
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. Rp. x Rp.
Rp. JUMLAH Rp.

Nama :
Umur / JK :
Alamat :
No. FF :
Tgl Pelayanan :