Nomor : ………………………………….

Lamp. : 1 bendel,.
Hal : Permohonan Penyelenggaraan
Klinik Rawat Inap ……………….

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

…………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Dengan ini kami atas nama …………………………………… mengajukan surat
permohonan penyelenggaraan Klinik Rawat Inap ………………….. yang beralamat di Jalan
Raya …………………………………... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
1. Fot copy Surat Keterangan Badan Hukum Yayasan.
2. Foto copy Surat Ijin Gangguan (HO).
3. Daftar Ketenagaan dan Struktur Organisasi.
4. Daftar Sarana dan Prasarana.
5. Surat Keterangan Penggunaan Penerangan.
6. Surat Keterangan Penggunaan Sumber Air Bersih.
7. Daftar Tarif Pelayanan.
8. Data Tenaga Dokter Penanggung jawab
- Surat Pernyataan Kesanggupan.
- Ijazah Dokter.
- Foto copy STR dan SIP.
- Surat Keterangan Ijin Atasan Langsung.
9. Data Tenaga Pelaksana Medis
- Surat Pernyataan Kesanggupan.
- Foto copy Ijazah Dokter.
- Foto copy STR dan SIP.
10. Data Tenaga Pelaksana Keperawatan
- Surat Pernyataan Kesanggupan.
- Foto copy Ijazah Perawat D3 Keperawatan.
- Foto copy SIP.
11. Data Tenaga Pelaksana Farmasi
- Surat Pernyataan Kesanggupan.
- Foto copy Ijazah Apoteker.
- Foto copy SIA.
12. Surat Keterangan Status Bangunan dan Tanah (IMB).
13. Foto copy Denah Bangunan Dalam Skala 1:100 dan Lokasi Bangunan.
14. Surat Pernyataan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai peraturan
perundang-undangan yang ditetapkan dan berperan serta dalam ikut membangun kesehatan
diwilayah Puskesmas.
15. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat.
16. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar.
17. Gambar Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL).
 Pemohon

………………..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Puskesmas setempat.
2. Arsip.

KLINIK RAWAT INAP

…………………………………………………………

1. SLOGAN
IBADAH DALAM PELAYANAN DAN KEMANUSIAAN.

2. VISI
1. MENJADIKAN KLINIK RAWAT INAP ………………………….. SEBAGAI PUSAT
PELAYANAN KESEHATAN SECARA PROFESIONAL, BERMUTU TINGGI, ISLAMI,
DAN MAMPU BERSAING SECARA GLOBAL.
2. MENJADIKAN KLINIK RAWAT INAP ……………………………………. SEBAGAI
PELAYANAN DAPAT MEMBANTU MASYARAKAT MENGATASI MASALAH
KESEHATAN DAN PENYAKIT UMUM SECARA PROFESIONAL, ISLAMI DAN
KOMPETITIF.

3. MISI

1. MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU TINGGI

DANTERJANGKAU BAGI MASYARAKAT.
2. MENTELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN SESUAI DENGAN
KEBUTUHAN UMAT DAN BERCIRIKAN ISLAMI.
3. MENGEMBANGKAN PROFESSIONALISME SUMBER DAYA KARYAWAN SESUAI
KEBUTUHAN PELAYANAN.
4. MENGADAKANPENELITIAN YANG MAMPU BERSAING SECARA KOMPETITIF
5. MEMBEKALI NILAI-NILAI ISLAMI.

PERMOHONAN PENYELENGGARAAN
KLINIK RAWAT INAP …………………………..

I. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan kesehatan
masyarakat, dimana pembangunan kesehatan nasional bertujuan untuk mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar
dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum bertujuan nasional bangsa Indonesia. Untuk mencapai hal tersebut
pemerintah mengupayakan beberapa pihak baik dari pemerintah sendiri maupun swasta untuk
mencapai pelayanan yang optimal bagi msayarakat terutama masyarakat yang jauh dari
jangkauan pelayanan kesehatan.
Didalam melaksanakan pembangunan kesehatan tersebut keikutsertaan
masyarakat swasta dalam berbagai upaya kesehatan semakin meningkat. Karena
pembangunan kesejahteraan masyarakat merupakan tanggung jawab bersama baik
pemerintah maupun masyarakat. Keikutsertaan masyarakat dalam upaya peningkatan
kesehatan tercermin dengan semakin meningkatnya usaha-usaha kesehatan yang
diselenggarakan oleh pihak swasta baik berupa Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Balai
Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak, Klinik Rawat Inap.
Hal yang demikian tentu sangat membantu dan mengurangi kerja dan dana
pemerintah, sehingga kegiatan kesehatan dapat dialihkan dari kegiatan kuratif kepada
kegiatan preventif dan promotif. Pemantapan manajemen dan perundangan menjadi sangat
 penting guna mengimbangiperkembangan pelayanan kesehatan tyerutama didalam pelayanan
yang diselenggarakan oleh swasta. Oleh karewna itu pelayanan kesehatan harus sesuai
dengan kewenangan dan fungsi yang tepat dalam prosedur kerjanya sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 920 / MENKES / PER / 1986 tentang pelayanan
kesehatan swasta dibidang medis.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Klinik Rawat
Inap ...............................................................................................akan selalu berupaya
meningkatkan kualitas sumber daya manusia (SDM) baik secara formal maupun informal.
Hal itu dilakukan untuk memberi kepuasan yang maksimal kepada pasien dan keluarga
pasien, ditengah-tengah persaingan yang semakin ketat pada bidang pelayanan jasa
kesehatan.
a. Tujuan Umum
1. Klinik Rawat Inap ...............................................................................................ingin
berpartisifasi dalam bidang pelayanan kesehatan.
2. Memberikan dan meningkatkan pelayanan kesehtan paripurna dan turut aktif dalam
melaksanakan fungsi sosial sehingga tercapainya tutjuan pembangunan kesehatan.
b. Tujuan Khusus
1. Memberikan pelayanan kesehatan kepada warga ……………………….. dan sekitarnya dan
masyarakat umum.
2. Melaksanakan upaya pelayanaan kesehatan paripurna dan aktif melaksanakan pembinaan
peran serta masyarakat dilingkungannya.
3. Melaksanakan sistem informasi timbal balik dengan pelayanan kesehatan yang
diselenggrakan oleh pemerintah setempat dengan cara menjalin sistem rujukan dengan
melaporkan kejadian luar biasa serta terlibat aktif dalam sistem pencatatan dan pelaporan
terpadu.

III. KEGIATAN-KEGIATAN
Kegiatan Klinik Rawat
Inap ...............................................................................................meliputi :
1. Pemeriksaan Umum
2. Bidang Promotif
- Penyuluhan kesehatan individu dan kelompok.
 - Penyuluhan kesehatan masyarakat sesuai dengan petunjuk pelaksanaan Puskesmas setempat.
3. Bidang Preventif
- Melaksanakan imunisasi dasar dan ulang bekerjasama dengan Puskesmas.
- Membantu Puskesmas mengatasi keadaan wabah atau kejadian luar biasa.
4. Bidang Kuratif
- Pengobatan Umum.
- Memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat, pelayanan rawat inap
sementara.
- Menyelenggarakan rujukan.
5. Bidang Persalinan
Membantu pelaksanaan persalinan normal, sedangkan pragnosa persalinan dengan penyulit
dilakukan rujukan.

IV. SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN

Sesuai dengan Keputusan Dirjen Pelayanan Medis Nomor: 098 / Yan Med /
RSKS / sk / 87 tanggal 5 Februari 1987 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta dibidang
Medis. Maka saran dan prasarana telah disesuaikan dengan kebutuhan penyelenggaraan
kesehatan, antara lain :
1. Saran Fisik
a. Bangunan gedung dandenah ruangan ( terlampir ).
b. Perlengkapan medis dan penunjang medis ( terlampir ).
c. Perlengkapan administrasi dan pelaporan
1). Buku Registrasi
2). Kartu berobat pasien.
3). Format rujukan.
4). Format pelaporan dan buku laporan kejadian luar biasa.
d. Obat
Penyediaan obat disesuaikan dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan Daftar Obat
Program Bersama/ Terpadu (DOPB).
2. Sarana Tenaga Kesehatan
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan bahwa Klinik Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar
yang diselenggarakan harus dibawah Pengawasan, Bimbingan dan Pembinaan Seorang
Dokter, oleh karena itu Klinik Rawat ……………………… terdiri dari Dokter, Paramedis
 dan Bidan sesuai dengan kewenangan dan tugas masing-masing, maka disusun sbagai berikut
:

No
Nama Pendidikan Jabatan
.
1. KedokteranUmum Penanggung
jawab
2. KedokteranUmum Dokter praktek
3. KedokteranUmum Dokter praktek
4. D III Keperawatan Perawat
5. D III Keperawatan Perawat
6. D III Keperawatan Perawat
7. D III Keperawatan Perawat
8. D III Keperawatan Perawat
9. D III Keperawatan Perawat
10. D III Kebidanan Bidan
11. S.1 Farm, Apt Apoteker

3. Waktu Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan masyarakat membutuhkan pelayanan yang cepat, tepat guna, dan
bermutu serta siap setiap saat, maka Klinik Rawat
Inap ...............................................................................................berusaha untuk mewujudkan
pelayanan kesehatan masyarakat slama 24 jam dengan ketentuan jam kerja sebagai berikut :
- Pagi : 07.00 – 14.00 Wib.
- Siang : 14.00 – 21.00 Wib.
- Malam : 21.00 – 07.00 Wib.
4. Jasa Pelayanan
Sesuai dengan Surat Keputusan Dirjen, BINKESMAS, Depkes RI Nomor 664 /
BINKESMAS / DJ / V / 1998 bahwa Komponen jasa pelayanan terdiri dari :
- Jasa Tindakan Medik.
- Jasa Penunjang Medik.
- Jasa Administrasi.
 Sedangkan terhadap kasus emertgency dan rawat inap sementara, diperlakukan tarif yang
tidak mengikat dan dapat diberikan keringanan bagi pasien yang tidak mampu.

V. PENUTUP
Dalam rangka mewujudkan masyarakat Indonesia sehat, maka sangat diperlukan
pelayanan kesehatan yang optimal dimulai dari tindakan preventif, promotif, dan kuratif
kepada setiap individu di lingkungan masyarakat. Kita sadari bersama bahwa peran pihak
swasta dalam mendukung program kesehatan masyarakat sangat penting sesuai dengan
tuntunan perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi sekarang ini, oleh karena itu Pimpinan
Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur bersama Ortonomnya serta berbagai pihak yang telah
membantu terselenggaranya Klinik Rawat
Inap ...............................................................................................Sabgat bersyukur kepada
Allah SWT, semoga amal usaha Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur di Bidang
Kesehatan ini dapat berguna bagi masyarakat dan dapat meningkatkan derajat kesehatan
segara optimal.

Lampiran Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap ……………….

DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK RAWAT INAP …………………………………

Pembina :
Dewan Penyantun :

Dokter Penanggung Jawab :

Seketaris :
Bendahara :
Administrasi :
Dokter Praktek :
 Perawat :

Bidan :
Apoteker :
Laborat :

Nomor : /XII. / 2015

Lamp : -
Hal : Permohonan
Kepada:
Yang kami hormati
Direktur RSUD ………………..

Dengan hormat,
Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap
…………………………., dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur RSUD
………………. untuk nama tersebut di bawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

untuk diperkenankan melakukan kegiatan di luar jam kerja meliputi:

1. Sebagai Penanggung Jawab Pelayanan Kesehatan “ Klinik Rawat Inap …………………
2. Melaksanakan kerja praktek di Klinik Rawat Inap …………………
3. Mengupayakan agar Klinik Rawat Inap …………………tersebut bisa kerjasama dalam hal
merujuk pasien rawat inap ke RSUD …………………..
4. Kegiatan lain yang tidak mengganggu jam kerja di RSUD ………………………

……………………………..
Pemohon
 KLINIK RAWAT INAP
...............................................................................................
Alamat : Jl. ……………………………………………….

SURAT KETERANGAN
002/…………../20………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan/Jabatan : Kepala Klinik Rawat Inap
Instansi : Klinik Rawat Inap …………………………….
Alamat :Jalan ………………………………………………….

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa izin operasional Klinik Rawat

Inap ...............................................................................................masih dalam proses di Dinas
Kesehatan Kabupaten ………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

…………………………………….
Mengetahui, Kepala Klinik Rawat Inap
Pimpinan ……………………….. ……………………………….,

……………………………..
___________________
Nomor : /XII. / 2….
Lamp : -
Hal : Permohonan Rekomendasi
Kepada:
Yang kami hormati
Kepala Puskesmas …………………….
di
………………………………..

Dengan hormat,
Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap
………………………….., dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi sebagai
syarat untuk pengajuan perizinan untuk pendirian Klinik tersebut di atas.

Sehubungan dengan hal tersebut kami Pimpinan …………………………………..

memohon kepada Bapak untuk berkenan memberikan rekomendasi yang kami maksud dia
atas. Atas kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima kasih.

…………………………………
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap
………………………………
Alamat rumah :

Dengan ini sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik Rawat

Inap ...............................................................................................yang beralamat di Jalan
………………………………….., menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan
medis sesuai peraturan perundang-undangan yang ditetapkan dan berperan serta dalam ikut
membangun kesehatan di wilayah Puskesmas setempat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

………………………………………..

(dr. __________________)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Perawat di Klinik Rawat
Inap ...............................................................................................yang beralamat di Jalan
……………………………………………….

Saya bersedia dan siap menjalankan amanah sesuai dengan profesi dan keahlian serta
peraturan yang ada dengan sebaik-baiknya dan akan saya lakukan dengan penuh loyalitas dan
tanggung jawab untuk membuat
kemajuan ...............................................................................................serta taat pada
peraturan Persyarikatan.

Demikian surat pernyataan atau komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

…………………………………………..

_________________________________
 LAMPIRAN TAMBAHAN:

1. Akta Notaris Yayasan

2. SK Kepengurusan Yayasan
3. Surat Tanah (Status Tanah)
4. Copy IMB Klinik
5. Copy HO (izin lingkungan)
6. Izin Pengolahan Limbah
7. Izin Dokter dan Perawat
8. Izin Praktek Dokter dan Perawat
9. Ijazah Apoteker
10. SIPA Apoteker
11. Denah jarak klinik dengan Puskesmas terdekat
12. Denah Ruang Klinik
13. Denah Pemanfaatan Lingkungan
14. Denah Penggunaan Jariangan Listrik
15. Keterangan Penggunaan Air
16. Mou Pengolahan Limbah Medis