Pernyataan Peserta Pelatihan
Pernyataan Peserta Pelatihan
Kepada
Yth. Kepala UPTD Pelatihan Kesehatan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
c.c. Panitia Pelatihan Pengelola
Imunisasi di Puskesmas
di
TEMPAT
1 Nama : ............................................................................................
2 NIP : ............................................................................................
3 NIK : ............................................................................................
4 NPWP : ............................................................................................
6 Pangkat/Golongan : ............................................................................................
7 Jabatan : ............................................................................................
8 Agama : ............................................................................................
9 Instansi : ............................................................................................
...............................................Telp/Hp................................
Bersedia mengikuti Pelatihan Pengelola Imunisasi di Puskesmas Kota Tasikmalaya
Angkatan 1 Tahun 2023 tanggal 06 – 09 September 2023 yang diselenggarakan dengan metode Luring
/ Tatap Muka oleh UPTD Pelatihan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
Demikian pernyataan kami untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
MENYETUJUI,
Kepala Dinas/Puskesmas ………………….. YANG BERSANGKUTAN,
(……………………………………………) (……………………………………)
Catatan :
Surat Pernyataan ini diunggah ke Learning Management System (LMS) Upelkes Jabar
https://upelkesjabar.diklat.id pada kegiatan Sosialisasi Penggunaan LMS dan Pretest melalui Zoom
Meeting tanggal 05 September 2023 pukul 13:00 s.d selesai.
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PELATIHAN KESEHATAN
Jl. Pasteur No. 31 Telp/Fax : 022 – 4238422
Website : bapelkesjabar.diklat.id E-mail : upelkes@jabarprov.go.id Bandung –
40171
BIODATA PESERTA
2. NIP/NIK : .................................................................................................
4. PANGKAT/GOLONGAN : .................................................................................................
6. JABATAN : .................................................................................................
8. AGAMA : .................................................................................................
................, ...............................2023
Tanda Tangan
(.........................................................................)
NIP. ...................................................................