KESEHATAS

DAFTAR TILIK
PEMASANGAN INFUS
Nama :
NIM :
Penguji :
Keterangan Scoring :
0 : Jika teruji tidak melakukan sama sekali
1 : Jika teruji melakukan tetapi belum benar dan tepat
2 : Jika teruji melakukan dengan benar dan tepat

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR

0 1 2
A. SIKAP
1. Menyambut dan memperkenalkan diri pada
pasien dan keluarga dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Memposisikan pasien dengan baik
4. Sabar dan teliti
B. CONTENTS/ISI
5. PERSIAPAN ALAT :
Mempersiapkan alat :
a. Standar infus
b. Set Infus
c. Jarum infus sesuai ukuran / abocath
d. Pengalas
e. Torniket
f. Kapas alcohol
g. Plester
h. Gunting
i. Kasa Steril
j. Betadin
k. Sarung tangan
l. Bengkok
6. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air yang
mengalir dan mengeringkan dengan handuk
pribadi
7. Membuka tutup botol cairan dan membuang
tutup ke bengkok
8. Membuka kemasan infus set dan membuang
kemasan ke dalam bengkok
 9. Menutup roller clamp*
10. Menusukkan set infus kedalam botol cairan*
11. Menggantungkan botol cairan pada tiang infus
12. Menekan chamber infus set sampai terisi
setengan cairan*
13. Mengisi selang infus dengan cairan sampai tidak
ada udara pada selang infus/gelembung udara *
14. Meletakkan pengalas pada bagian bawah tangan
yang akan di infus
15. Memasang torniket*
16. Pakai sarung tangan DTT*
17. Memilih vena yang akan di tusuk
18. Mendesinfeksi daerah yang akan ditusuk*
19. Melakukan penusukkan pada vena dengan posisi
jarum menghadap ke atas*
Perhatikan keluarnya darah melalui jarum
abocath. Apabila saat penusukan terjadi
pengeluaran darah melalui jarum (abocath) maka
Tarik keluar bagian jarum sambil meneruskan
tusukan kedalam.
Cek apakah jarum sudah benar-benar masuk ke
vena
20. Tarik jarum bila sudah benar-benar masuk vena
dan tahan bagian atas vena dengan menekan
menggunakan ibu jari agar darh tidak keluar.
Kemudian bagian infus dihubungkan dengan
abocath *
21. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai
dengan dosis yang dianjurkan*
22. Melakukan fiksasi *
23. Membersihkan daerah yang telah ditusuk dan
menutup dengan menggunakan kassa steril
24. Memberi tanggal dan jam pelaksanaan infuse
pada flabote infus
25. Membereskan alat
26. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
menggunakan sabun di air yang mengalir,
keringkan dengan handuk pribadi
D. TEKNIK
27. Teruji melakukan secara sistematis
28. Melaksanakan tindakan dengan tepat
29. Melaksanakan tindakan dengan percaya diri
tanpa ragu-ragu
30. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCORE TOTAL

NILAI = Score Total

x 100
60

Keterangan :
Nilai > 75 mahasiswa dinyatakan LULUS
Nilai ≤ 75 mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS
Catatan :

Ciamis,…………

Penguji

( )
 DAFTAR TILIK
INJEKSI INTRA MUSCULAR (IM)

Nama :
NIM :
Penguji :
Keterangan Scoring :
0 : Jika teruji tidak melakukan sama sekali
1 : Jika teruji melakukan tetapi belum benar dan tepat
2 : Jika teruji melakukan dengan benar dan tepat

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR

A SIKAP DAN PERILAKU 0 1 2
Memberi salam kepada ibu dan keluarga dengan
1.
sopan dan ramah
2. Memperkenalkan diri
Menjelaskan maksud dan tujuan serta prosedur
3.
pemeriksaan
4. Merespon reaksi pasien dengan tepat
B. CONTENT/ISI
INFORMED CONSENT
1. Menyapa pasien/keluarga
2. Menjelaskan tujuan , prosedur tindakan
3. Menjelaskan keuntungan dan kerugian
5. 4. Menjelaskan resiko yang mungkin terjadi
5. Pastikan pasien/keluarga mengerti dengan
penjelasan
6. Persetujuan tindakan baik secara
tertulis/lisan
PERSIAPAN ALAT
1. Spuit disposable 3cc 1 buah
2. Kapas alcohol(secukupnya)
3. Bengkok
4. Aquadest steril(secukupnya)
6. 5. Gergaji ampul
6. Kom kecil
7. Obat yang dibutuhkan (vial/ampul)
8. Bak instrument kecil
9. Handscoen
10. Perlak dan pengalas
PERSIAPAN PASIEN
7.
a. Klien diposisikan terlentang atau duduk
 b. Buka pakaian klien didaerah lokasi sesuai
dengan kebutuhan
PERSIAPAN LINGKUNGAN
1. Ciptakan lingkungan yang aman dan
8. nyaman
2. Memasang sampiran (jika perlu)
3. Atur pencahayaan
Penolong mencuci tangan sesuai dengan
9.
prosedur
10. Buka spuit dan masukkan kedalam bak instumen
Patahkan ampul (gunakan gergaji ampul jika perl
11.
u)
12. Memakai handscoen
Menentukan lokasi penyuntikan dengan benar
(palpasi lokasi injeksi terhadap adanya oedema,
13.
massa, nyeri tekan). Hindari lokasi jaringan
parut, memar, abrasi atau infeksi
Membersihkan kulit dengan menggunakan
14. kapas alcohol (melingkar dari arah dalam ke luar
diameter ± 5 cm)
Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk
15.
merenggangkan kulit
Memasukkan spuit dengan sudut 90o , jarum
16.
masuk 2/3 bagian
Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak
17.
masuk spuit
Memasukkan obat dengan cara perlahan
18.
(kecepatan 0,1 cc/ detik)
19. Mencabut jarum dari lokasi penusukan
Menekan daerah tusukan dengan kapas yang
20.
teah disinfektan
21. Membuang spuit ke dalam bengkok
22. Melakukan evaluasi hasil tindakan
Melakukan kontrak untuk kegiatan/ tindakan
23.
selanjutnya
24. Berpamitan dengan klien
25. Membereskan alat-alat yang telah digunakan
26. Mencuci tangan
Mendokumentasikan kegiatan dalam lembar
27.
catatan tindakan
C. TEKNIK
28. Teruji melakukan tindakan secara sistematis
29. Teruji melakukan tindakan dengan percaya diri
 dan tidak ragu-ragu
30. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan.
SCORE TOTAL

NILAI = Score Total

x 100
60

Keterangan :
Nilai ≥76 mahasiswa dinyatakan LULUS
Nilai ≤75 mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS
Catatan :

Ciamis,…………

Penguji

( )
 DAFTAR TILIK
PEMASANGAN KATETER

Nama :
NIM :
Penguji :
Keterangan Scoring :
0 : Jika teruji tidak melakukan sama sekali
1 : Jika teruji melakukan tetapi belum benar dan tepat
2 : Jika teruji melakukan dengan benar dan tepat

No ASPEK YANG DINILAI SKOR

0 1 2
A. SIKAP
1. Menyambut dan memperkenalkan diri pada pasien
dan keluarga dengan sopan dan ramah
2. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Memposisikan pasien dengan baik
4. Tanggap terhadap reaksi pasien
5. Menjaga privasi pasien
B. CONTENS/ISI
6. PERSIAPAN ALAT :
a. Kateter
b. Urine bag
c. Sarung tangan steril
d. Bengkok
e. Kapas sublimat
f. Jelly
g. Spuit 10cc
h. Aquabides
i. Plaster
j. Gunting
k. Pengalas
l. Sampiran
7 Mencuci tangan dengan sabun di air yang mengalir
dan mengeringkan dengan handuk pribadi
8. Pasang pengalas bokong dan dekatkan bengkok
9. Atur posisi pasien dengan posisi dorsal recumbent,
letakkan bengkok di atas kedua belah paha
10. Pakai sarung tangan *
11. Melakukan vulva hygine *
12. Buka kateter dan beri jelly pada ujung kateter 7 - 10
cm*
 13. Masukkan kateter kira-kira 7 - 10 cm ke introitus
uretra sampai urine keluar *
14. Membuang urine ke dalam bengkok*
15. Isi balon dengan aquabidest 10-15cc*
16. Hubungkan ujung kateter ke urine bag *
17. Plaster kateter kesebelah dalam paha pasien
18. Bantu klien pada posisi semula
19. Bereskan alat-alat
20. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan dengan
sabun di air yang mengalir,dan keringkan dengan
handuk pribadi
D. TEKNIK
21. Teruji melakukan secara sistematis
22. Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
23. Teruji melakukan tindakan dengan percaya diri dan
tidak ragu-ragu
24. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
SCORE TOTAL
NILAI = ∑ (nilai/48) x 100
Keterangan :
Nilai > 75 mahasiswa dinyatakan LULUS
Nilai ≤ 75 mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS
Catatan :
 DAFTAR TILIK
VULVA HYGNIE
Nama :
NIM :
Penguji :
Keterangan Scoring :
0 : Jika teruji tidak melakukan sama sekali
1 : Jika teruji melakukan tetapi belum benar dan tepat
2 : Jika teruji melakukan dengan benar dan tepat

Score
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A SIKAP
Memberi salam kepada ibu dan keluarga
1.
dengan sopan dan ramah
2. Memperkenalkan diri
Menjelaskan maksud dan tujuan serta
3.
prosedur pemasangan oksigen
4. Merespon reaksi pasien dengan tepat
B. CONTENT/ISI
Persiapan Alat:
1. Kapas lembab yang sudah dididihkan
dengan air dalam tempatnya (kom)
sebanyak 5 buah
5. 2. Bak instrument steril yang berisi
Handschoon steril 1 pasang
3. Perlak dan pengalas
4. Bengkok
5. Sampiran
6. Memasang sampiran, menutup pintu
7. Mengatur posisi pasien dorsal recumbent
Mempersilahkan klien untuk membuka
8. pakaian bagian bawah (perhatikan cairan
yang keluar dari vagina pasien)
 Memasang alas/ perlak dan mendekatkan
9.
bengkok
Mendekatkan komberisi kapas lembab dan
10.
bengkok kedekat pasien
Mencuci tangan dengan sabun dan air
11. mengalir, mengeringkan dengan
menggunakan handuk bersih
Membuka paket steril (bak instrument),
12.
kemudian memakai sarung tangan steril
13. Mengambil kapas lembab dari dalam kom
Membersihkan bagian labia mayora kiri dan
kanan dengan menggunakan kapas lembab
14. dari atas ke bawah sampai bersih (satu kapas
satu kali usapan) buang kapas ke dalam
bengkok
Dengan menggunakan tangan kiri petugas
(jari telunjuk dan ibu jari) buka labia mayora
pasien kemudian bersihkan labia mayora
15.
pasien kemudian labia minora kiri dan kanan
dengan menggunakan kapas lembab dari
atas ke bawah sampai bersih
Membersihkan bagian vestibulum, perineum
16. dan anus ( selama melakukan vulva hygiene
perhatikan keadaan vagina)
Membuang kapas bekas pakai kedalam
17.
bengkok
18. Mengatur dan merapikan posisi pasien
Mencuci tangan dengan sabun dan air
19. mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
20. Mengevaluasi keadaan umum pasien
Mendokumentasikan tindakan yang
dilakukan: waktu pelaksanaan, hasil
21.
observasi luka, keadaan balutan dan atau
drainase, dan respon klien/ pasien
C. TEKNIK
22. Teruji melakukan tindakan secara sistematis
Teruji melakukan tindakan dengan percaya
23.
diri dan tidak ragu-ragu
24. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan.
 SCORE TOTAL
NILAI = Score Total
x 100
total item x 48
Keterangan :
Nilai ≥76 mahasiswa dinyatakan LULUS
Nilai ≤75 mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS

Ciamis,...................................
Penguji

( )