CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
N KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIS
O ADA TIDAK ADA
1 Trasnportasi rujukan
Sebutkan ................................
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan ................................
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form rujukan + resume
6 Menghubungi RS rujukan
7 Jaminan / asuransi kesehatan
Sebutkan ................................
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan :
LV Line ................................
O2 ................................
Lain2 ................................

Tasikmalaya, ................................
Ttd petugas

........................................

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
N KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIS
O ADA TIDAK ADA
1 Trasnportasi rujukan
Sebutkan ................................
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan ................................
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form rujukan + resume
6 Menghubungi RS rujukan
7 Jaminan / asuransi kesehatan
Sebutkan ................................
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan :
LV Line ................................
O2 ................................
Lain2 ................................

Tasikmalaya, ................................
Ttd petugas

........................................