Lampiran 13 KMA No.

298 Tahun 2003

- Pasal 10 ayat (3) -
Model N – 8

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN BUKIT KEMUNING
KABUPATEN/KOTA LAMPUNG UTARA

Nomor : B-019/KUA.08.03.11/pw.01/01/2022 20 Januari 2022

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan adanya Kepada Yth,
Halangan / kekurangan Sdr. Heni Yunida
Persyaratan di Bukit Kemuning

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Diberitahukan bahwa setelah diadakan pemeriksaan terhadap segala persyaratan yang ditentukan
oleh undang-undang yang berlaku tentang perkawinan, ternyata kehendak pernikahan yang Saudara
sampaikan tidak/belum*) memenuhi persyaratan.

Untuk penjelasan lebih lanjut dipersilahkan Saudara berhubungan dengan kami.

Wassalam,

Kepala/Pegawai Pencatat Nikah

Drs.Solpen
NIP. 196809022005011003

*) coret yang tidak perlu

**) nama lengkap
 Lampiran 15 KMA No. 298 Tahun 2003
- Pasal 10 ayat (1) -
Model N – 9

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN BUKIT KEMUNING
KABUPATEN/KOTA LAMPUNG UTARA

Nomor : B-019/KUA.08.03.11/pw.01/01/2022 20 Januari 2022

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan adanya Kepada Yth,
Halangan / kekurangan Sdr. Heni Yunida
Persyaratan di Bukit Kemuning

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan surat kami nomor B-019/KUA.08.03.11/pw.01/01/2022 Tanggal 20 Januari 2022

Kepada Saudara perihal pemberitahuan adanya halangan/ kekurangan persyaratan dan penjelasan kami
kepada Saudara pada tanggal tsb

Dengan ini diberitahukan bahwa kami menolak untuk melangsungkan pernikahan antara Andi Wijaya dan
Heni Yunida dengan alasan Umur belum sampai 19 Tahun (UU Perkawinan No 16 tahun 2019 Psl 7 ayat 1)

Apabila Saudara tidak dapat menerima penolakan tersebut, dipersilahkan Saudara mengajukan keberatan
kepada Pengadiln Agama setempat.

Demikianlah agar menjadi maklum.

Wassalam,

KUA/Pegawai Pencatat Nikah

*) coret yang tidak perlu Drs. Solpen

**) nama lengkap NIP.196809022005011003