BERITA ACARA

SUPERVISI LAYANAN NIKAH RUJUK PADA KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN

DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG UTARA
TAHUN 2023

Pada hari ini......................Tanggal...................................Bulan................Tahun ...........................yang tersebut

dibawah ini :

Nama : H.Nang Sukarman,S.Ag,M.Pd.I

Jabatan : Ketua

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lampung Utara (sebagai Ketua Tim)

Dengan Anggota 1. H.Tarmizi,S.Ag,MM

2. Suyadi,S.Pd.I

3. Balkis,S.Ag

Berdasarkan Surat Tugas Nomor : B-1957 KK.08.03.6/BA.00./07/2023, tanggal 04 Juli 2023

tentang Supervisi Layanan Nikah Rujuk Pada kantor Urusan Agama Kecamatan Dilingkungan Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Lampung Utara Tahun 2023, Telah melaksanakan Tugas tersebut di :

KUA Kecamatan : ...........................................

Alamat : ...........................................

Tentang Tugas - tugas pokok KUA, Kelengkapan Administrasi KUA, Kesiapan dan pelaksanaan pelayanan
teknis KUA serta pembinaan terhadap seluruh pegawai KUA, Data yang dihimpun adalah data dari bulan
Januari Tahun 2023 s.d bulan Juli Tahun 2023, dan telah dilaksanakan sesuai jadwal dengan hasil sebagai
berikut :

A. Administrasi Umum
1. Program Kerja Tahunan Tahun 2023 : Ada/ Tidak ada
2. Rincian Tugas Pegawai / Job Discription Pegawai : Ada/ Tidak ada
3. Evaluasi Program Kerja 2023 : Ada/ Tidak ada
4. Laporan Tahunan : Ada/ Tidak ada
5. Data Kepegawaian KUA Kecamatan : Ada/ Tidak ada
6. Standar Operasional Prosedur (SOP) : Ada/ Tidak ada
7. Kegiatan Pembinaan Penghulu dan Pegawai KUA : Ada/ Tidak ada
8. Papan Data Keagamaan : Ada/ Tidak ada
9. Struktur Organisasi KUA : Ada/ Tidak ada
10. Kotak Saran : Ada/ Tidak ada
11. Buku Tindak lanjut : Ada/ Tidak ada
12. Buku Surat Masuk : Ada/ Tidak ada
13. Penataan Surat Masuk : Ada/ Tidak ada
14. Buku Surat Keluar : Ada/ Tidak ada
15. Penataan Surat Keluar : Ada/ Tidak ada
16. Buku Tamu : Ada/ Tidak ada

B. Adminitrasi Pencatatan NR (bulan Januari 2023 s.d bulan Juli Tahun 2023)
1. Jumlah Nikah : .............. peristiwa
a. Kantor : .............. peristiwa
b. Luar Kantor : .............. peristiwa
c. Isbat : .............. peristiwa
d. Miskin : .............. peristiwa
e. Bencana : .............. peristiwa
 2. Jumlah Rujuk : .............. peristiwa

C. Jumlah Penghulu dan Penyuluh :

a. Pertama : .............. orang
b. Muda : .............. orang
c. Madya : .............. orang
d. Penyuluh PNS : .............. orang
e. Penyuluh Non PNS : .............. orang

D. Pembukuan Formulir Nikah

1. Pengisian Buku Stock Khusus (BS 1) : Tertib / Tidak tertib
2. Buku Pencatatan Perkawinan (Model BP) :
a. Saldo awal (setelah supervisi terakhir Juli 2023) : Jumlah = .......... Pasang
No. Seri porporasi : .................

b. Penerimaan (dari Kankemenag) : Jumlah = .......... Pasang

Pasang No. Seri porporasi : ..............

c. Pengeluaran ( Januari 2023 s.d Juli 2023 ) : Jumlah = .......... Pasang

No. Seri porporasi .....................

d. Saldo Akhir (Bulan Juli ) : Jumlah = .......... Pasang

No. Seri porporasi : ..................

3. Akta Perkawinan (model AP)

a. Saldo awal (setelah supervisi terakhir Desember 2022) : Jumlah = .......... Pasang
No. Seri porporasi : .........

b. Penerimaan (dari Kankemenag) : Jumlah = .......... Pasang

Pasang No. Seri porporasi : .........

c. Pengeluaran ( Januari 2023 s.d Juli 2023 ) : Jumlah = .......... Pasang

No. Seri porporasi

d. Saldo Akhir (Bulan Juli 2023 ) : Jumlah = .......... Pasang

No. Seri porporasi : .........

4. Duplikat Buku Pencatatan Perkawinan (Model DP)

a. Saldo awal (setelah supervisi terakhir Juli 2023) : Jumlah = .......... Pasang
No. Seri porporasi : .........

b. Penerimaan (dari Kankemenag) : Jumlah = .......... Pasang

Pasang No. Seri porporasi : .........

c. Pengeluaran ( Januari 2023 s.d Juli 2023 ) : Jumlah = .......... Pasang

No. Seri porporasi

d. Saldo Akhir (Bulan juli 2023 ) : Jumlah = .......... Pasang

No. Seri porporasi : .........
 5. Berita Acara Pemeriksaan Perkawinan Model N8

a. Saldo awal (setelah supervisi terakhir Desember 2022) : Jumlah = .......... Pasang
No. Seri porporasi : .........

b. Penerimaan (dari Kankemenag) : Jumlah = .......... Pasang

Pasang No. Seri porporasi : .........

c. Pengeluaran ( Januari 2023 s.d Juli 2023 ) : Jumlah = .......... Pasang

No. Seri porporasi

d. Saldo Akhir (Bulan Juli 2023 ) : Jumlah = .......... Pasang

No. Seri porporasi : .........
6. Buku Pencatatan Perkawinan (Model BP) Rusak : Jumlah = .......... Pasang
No. Seri. Porporasi : ..............
7. Pendaftaran Surat Bukti Perkawinan WNI di Luar Negeri (Model PL) : Ada / Tidak Ada
Jumlah = .................

8. Buku Registrasi Surat Bukti Perkawinan WNI di Luar Negeri (Model PL) : Ada/Tidak ada
Jumlah = ............

E. Dokumen Administrasi NR

1. Berita Acara Pemeriksaan Perkawinan Model N8

a. Tulisan : Tulis Tangan / Komputer
b. Tanda tangan : Ada / Tidak Ada / Tidak Lengkap
c. Kelengkapan Berkas Persyaratan : Lengkap / Tidak Lengkap
d. Penjilidan / Pembundelan : Baik / Cukup / Kurang
e. Penyimpanan : Baik / Cukup / Kurang
2. Akta Perkawinan (model AP)
a. Tulisan : Tulis Tangan / Komputer
b. Tanda tangan : Ada / Tidak Ada / Tidak Lengkap
c. Kolom Kosong : Lengkap / Tidak Lengkap
d. Penjilidan / Pembundelan : Baik / Cukup / Kurang
e. Penyimpanan : Baik / Cukup / Kurang
3. Pengumuman Perkawinan (Model N9) : Ada / Tidak Ada
4. Rekomendasi Perkawinan (Model N7) : Formulir Lama / Formulir Baru

F. Pelaksanaan Pencatatan
1. Pencatatan Pekawinan Kurang Dari 10 Hari Kerja : Ada / Tidak Ada Jumlah = .............
Dispensasi Camat : Ada / Tidak Ada Jumlah = .............
2. Nikah Di bawah Umur : Ada / Tidak Ada Jumlah = .............
Dispensasi Pengadilan Agama : Ada / Tidak Ada Jumlah = .............
3. Poligami : Ada / Tidak Ada Jumlah = .............
Izin Pengadilan Agama : Ada / Tidak Ada Jumlah = .............
 4. Dokumentasi PerkawinanTarif Rp.-0 (Miskin/Bencana) : Ada / Tidak Ada / Tidak Lengkap

G. Pembukuan dana Operasional KUA

1. Buku Kas : Ada / Tidak Ada
2. Bukti-bukti Pengeluaran : Lengkap / Tidak Lengkap / Tidak Ada
3. Pelaporan : Tepat Waktu / Terlambat

H. Administrasi PNBP NR :
1. Laporan Penerimaan PNBP NR Ke Seksi Bimas Islam : Ada / Tidak ada
2. Surat Tugas Melaksanakan Pelayanan Nikah di Luar Kantor : Ada / Tidak ada
3. Setoran PNBP NR melalui billing : .............. Peristiwa
4. Setoran PNBP NR melalui non billing / PPS : .............. Peristiwa

I. Administrasi Pelaporan :

1. Laporan Peristiwa Perkawinan / Rujuk ( Model L1) : Ada / Tidak ada

2. Laporan Usia & Pendidikan Pengantin (Model L2) : Ada / Tidak ada
3. Laporan Formulir Perkawinan (Model L3) : Ada / Tidak ada
4. Laporan PNBP Perkawinan / Rujuk (Model L4) : Ada / Tidak ada
5. Laporan Binwin / Suscatin (Model L5) : Ada / Tidak ada
6. Laporan Rekapitulasi Penerimaan PNBP NR : Ada / Tidak ada
7. Laporan Peristiwa Nikah (Model F1) : Ada / Tidak ada
8. Pelaporan : Tepat Waktu / Terlambat
9. Temuan dan Rekomendasi

Temuan :

Rekomendasi :
 Demikian Berita Acara Monitoring dan Evaluasi ini dibuat dengan sesungguhnya dan selanjutnya
untuk diketahui bagi yang bersangkutan, kemudian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk
disampaikan kepada:
1. Kepala KUA yang Bersangkutan
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Lampung Utara
3. Kepala Bidang Urais Kanwil Kementerian Agama Provinsi Lampung

................, Juli 2023

Kepala KUA, Ketua Tim,

..................................... Nang Sukarman,S.Ag.M.Pd.I

NIP. NIP.19720905 1998 03 1 003

Anggota Tim :

1. H.Tarmizi,S.Ag, MM 1. ...............................

2. Suyadi,S.Pd.I 2. ...............................

3. Balkis S.Ag 3. ...............................