RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu

Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI

Nama : No. Register :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

KEBUTUHAN EDUKASI TUJUAN KESIAPAN

KEMAMPU BELAJAR
AN
BELAJAR
1. Tindakan pencegahan 1. Dapat menggungkapkan 1. Dapat menguasai 1. Siap
penyakit secara lisan informasi yang Informasi 2. Tidak siap
2. Diet didapat 2. Dapat mengubah 3. Tertarik
3. Peralatan khusus/medis
4. Pencegahan resiko jatuh
2. Mulai menggunakan perilaku 4. Tidak tertarik
5. Managemen nyeri informasi yang didapat 3. Tidak jelas pada saat 5. Tidak mampu
6. Pengobatan ini
7. Transfuse darah
8. Persiapan pasien operasi
9. Perawatan
10. Vaksinasi
11. Lain-lain ……….
HAMBATAN INTERVENSI TERHADAP METODE HASIL
HAMBATAN PEMBELAJARAN
1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Leaflet 1. Menunjukkan
2. Takut 2. Membatasi materi 2. Demonstrasi tingkat
3. Tidak tertarik 3. Mengedukasi keluarga 3. Diskusi pengetahuan
4. Tidak nyaman (mis : nyeri 4. Mengulangi edukasi yang diharapkan
5. Gangguan fisik & kognitif
5. Menggunakan Penerjemah petunjuk
2. Membutuhkan
6. Bahasa tambahan
TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH
: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil pasien &
Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH

: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH

: TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

RM. RI. 14.2 RSBB. 2013

 RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu
Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
PENILAIAN KEBUTUHAN EDUKASI

Nama : No. Register :

L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH :

TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH :

TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH :

TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

TOPIK EDUKASI : DIBERIKAN OLEH :

TTD :
Tgl Kebutuhan Tujuan Kemampuan Kesiapan Nama &
Edukasi Belajar Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Tanda
Tangan

CATATAN (apabila ada) :

RM. RI. 14.2 RSBB. 2013