LAPORAN JAGA UGD DAN RUANGAN

Senin, 02 Oktober 2023

JUMLAH PASIEN DOKTERJAGA

TOTAL PASIEN UGD (23) TOTAL PASIEN RAWAT INAP (17) dr Made
Pagi
dr Iis
Rawat Jalan 16 Pasien Baru 6 Pinus -
Rawat Inap 6 Pasien Umum 1 Angsana/ VK 1
dr Shofi
Meninggal/ DOA - Pasien Asuransi 2 KamarBayi/ Perina 1 Siang
dr Iis
PulangPaksa - Pasien BPJS 15 Mahoni 15
Rujuk/ODC/ JaminanPemprov - Palem -
1 Malam dr. Ayu
NTB
1. SOAP pasien IGD

NO Identitas Jam Diagnosis SOAP Dokter Ket

1 Ni Made Eva 08.46 Evan syndrom S: lemas (+) mual (+) muntah (+) sesak (-) riw dr Made MRS
Yunita/P/45thn/A08.46 evan syndrome (+)

O:
TD 120/70
N 88
T 36
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
cek lab
inf NS 20tpm
konsul dr Joko SpPD
2 Ervin/L/45thn/B 09.54 TB paru S/ dr Made MRS
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak
3 hari lalu. Demam (+) kemarin, penurunan BB (+)
karena diet, nafsu makan menurun, keringat malam
hari (-)
RPD: -
RPO: -
RPK: -
Alergi: -

O:
Ku: baik, CM
 TD: 153/81mmHg
Hr: 127x/mnt
Rr: 20x/mnt
T: 36,4 C
Spo2: 97%

Kepala: CA -/-, SI -/-

C/p: s1s2 regular M -, G-
Vesikular +/+ wh -/-, Rh -/-
Abd : distensi -, BU + normal
Ext : akral hangat, CRT <2 detik

P/
Ro Thorax
DR, GDS

konsul dr Kana SpP:

Inf ns 20 tom
Inj ceftriaxon 2x1 gr
Inj acetil systtein 6cc/12 jam
Cek gene cpert
konsul interna
rawat iso TB

3 Siti Aulia/P/28thn/B 10.20 obs febris H+4 S: demam 4 hari yll (+) batuk (+) mual (+) muntah dr Ayu BPL
(+) lemas (+)

O:
TD 90/60
N 102
RR 20
 T 37,8
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
inf RL loading 300cc lanjut 20tpm
inj ranitidine
inj ondancentron
obat pulang
4 I Gusti Ngurah 10.39 vulnus laceratum S: luka pada pahan kanan post digigit anjing 5 hari dr Made BPL
Exo/L/8thn/B yll (+) demam (-)

O:
TTV dbn

P:
rawat luka
obat dilanjutkan
5 Weny Joana/P/30thn/B 11.21 HEG S: mual (+) muntah (+) nafsu makan dan minum dr Made BPL
berkurang (+) demam (+)

O:
TD 110/70
N 98
RR 20
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
inf PCT 1 gr
 inj metoclopramide
inj ranitidine
obat pulang
6 Tristan Arus/7thn/B 12.56 obs febris H+4 S: demam 4 hari yll (+) batuk (+) sesak (-) dr Made BPL

O:
T 38
rh-/- wh-/-

P:
cek lab
obat pulang

7 Yunita 13.21 G2P1A0H1 UK 40-41 S: perut kencang-kencang (+) riw keluar air dari dr Made MRS
Puspitasari/P/31thn/B minggu + post date jalan lahir (+)

O:
TD 120/80
N 96
T 36,2
SpO2 98%
VT bukaan 2cm
DJJ 158x/m
HIS 1x15’’

P:
cek lab
konsul dr Adib SpOG:
- Observasi kemajuan persalinan

8 Soekarti 14.14 colic abdomen S: nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (-) lemas (+) dr Made BPL
 Soetrisno/L/64thn/B demam (-)

O:
TD 130/70
N 88
T 36,4
SpO2 98%
Nt epigastrium (+)

P:
inj dexketorprofen
inj ranitidine
inf NS drip NB
obat pulang
9 Agustin Nego/L/59thn/B 14.43 dyspepsia + general S: mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (+) lemas (+) dr Shofi BPL
weakness
O:
TD 120/70
N 86
T 36,2
SpO2 97%
NT epigastrium (+)

P:
inj ranitidine
EKG
obat pulang
10 Habib Al 16.30 susp ca rekti S: Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari dr Shofie RUJUK
Rizieq/L/23thn/B dubur sejak 3 jam yll, pasien post operasi hemorroid
1 minggu yang lalu di RS Bima. Darah keluar saat
BAB dan sebelumnya sempat makan pedas. 1 hari
sebelumnya pasien duduk lama karena perjalanan
dari bima ke lombok . Selama di IGD sudah keluar
darah dari dubur sebanyak 3x bergumpal” warna
merah terang. nyeri dubur disangkal. pasien juga
mengeluh lemas mulai hari ini. demam (-), nyeri
perut (-) , pusing (-), mual (-), muntah (-). BB turun
sekitar 20kg dalam kurun waktu 1 tahun.

RPD : DM (-), HT (-), jantung disangkal , batuk

alergi dingin (+) riwayat asma kontrol di dr gemilang
Sp P di RSHK , terakhir kontrol bulan 8 th 2023 , cek
dahak TB negatif bulan 8 tahun 2023

RPO :, lansoprazol , biosanbe, cefixime,

metronidazole , analsik

Pasien Alergi: dingin

O:
Kesadaran : CM, GCS 456

TD: 99/86 mmHg

Hr: 146 x/menit
Rr: 20 x/menit
T: 36,5
Spo2 : 99% room air

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thoraks : Paru : Ves +/+ Rh -/-, wh -/-
 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
abdomien : supel, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik

P/
infus RL 20 tpm
inj as tranexamat 1 ampul

konsul dr Ramses SpB:

- Rujuk RSUP pro colonoscopy
11 Sahrun Izomi/L/38thn/U 16.30 CKR S: luka robek padadahii post terjatuh (+) kepala dr Shofi BPL
terbentur (+) riw pingsan (-) muntah (-)

O:
TD 110/60
N 86
T 36,5
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
ro cranium
rawat luka
hecting 14 jahitan
obat pulang
12 Ni Nyoman 16.31 dyspepsia S: nyeri ulu hati (+) mual (+) muntah (-) sendawa dr Shofi BPL
Kajeng/P/59thn/B (+) sesak (-)

O:
TD 140/80
 N 94
T 36,2
SpO2 98%
rh-/- wh-/-
NT epigastrium (+)

P:
EKG
inj dexketoprofen
inj ranitidine
obat pulang
13 Sandro 16.35 ISK + BSK S: nyeri perut bag bawah (+) nyeri pinggang (+) dr Shofi BPL
Sergio/L/36thn/E-U BAK terasa nyeri (+) darah (-) demam (-) mual (-)

O:
TD 130/90
N 96
T 37
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
CT abdomen
inj keren
inj esopump
obat pulang
14 Sefaliani/P/22thn/U 16.40 dyspepsia S: mual (+) muntah (+) lemas (+) makan dan dr Shofi BPL
minum berkurang (+) nyeri perut (+)

O:
 TD 110/80
N 86
T 36,4
SpO2 98%
NT epigastrium (+)

P:
inj trovensis 4 mg
inj esopump
inf cernevit dalam NS 100cc
inj keren
obat pulang

15 Gwein kamelia/P/3thn/U 17.50 hiperpireksia + ISPA S: demam (+) batuk (+) pilek (+) muntah (-) dr Shofi BPL

O:
T 39,4
rh-/- wh-/-

P:
pamol sup 125 mg
obat pulang
16 Lalu Wiratsoja/L/69thn/B 18.40 obs febris + vomiting S: Pasien datang dengan keluhan kaki kanan bagian dr Shofi MRS
profuse + gout flare + telapak dan punggung kaki pasien bengkak dan
DM + general sangat nyeri (+) sudah 3 hari ini, sulit digerakkan
weakness (+) 3 hari . pasien juga mengeluh lemas mulai hari
ini. demam (+) hari ini, mual (+), muntah (+)4x hari
ini, nyeri perut (-) , pusing (-).

RPD : DM (+) tidak kontrol, HT (+) tidak kontrol,

asam urat (+) tidak kontrol , kolestrol (+) tidak
kontrol , maag (+) .

RPO : metformin tidak teratur, gliben tidak teratur,

amlodipin tidak teratur

Pasien Alergi: -

O:
Kesadaran : CM, GCS 456

TD: 119/77 mmHg

Hr: 117 x/menit
Rr: 20 x/menit
T: 38,6
Spo2 : 95% room air

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thoraks : Paru : Ves +/+ Rh -/-, wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
abdomien : supel, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik,
edema (+/-)

pedis dextra : edema (+), teraba hangat (+) , nyeri

tekan (+), nyeri gerak (+)

GDS : 148

P/
infus RL 20 tpm
 inj metoclopramide 1 ampul
inj ranitidine 1 ampul
infus Paracetamol 1 gram
konsul dr Rico SpPD
17 H Zaenuddin/L/82thn/B 19.20 disfagia + OE sinistra S: Pasien datang dengan keluhan badan lemas (+) 1 dr Shofi MRS
minggu ini, sulit makan (+), nyeri telan (+), nyeri
tenggorokan (+) , demam (-), batuk (+), pilek (-) ,
tidak BAB 1 minggu, BAK tidak ada keluhan

RPD : DM (-), HT (-), infeksi telinga kontrol dr Arif

Sp THT-KL sudah sejak 2 minggu yang lalu dan hari
ini

RPO : -

Pasien Alergi: -

O:
Kesadaran : CM, GCS 456

TD: 144/108mmHg
Hr: 84 x/menit
Rr: 20 x/menit
T: 36,2
Spo2 : 99% room air

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thoraks : Paru : Ves +/+ Rh -/-, wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
abdomien : supel, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik,
 edema (+/-)

P/
infus RL 20 tpm
cek lab
konsul dr Arif SpTHT
18 Herman/L/40thn/B 20.40 CKR S: nyeri kepala (+) mual (+) muntah (+) post dr Shofi BPL
terajtuh dan kepala terbentur 5 hari yll (+)

O:
GCS E4V5M6
TD 120/60
N 96
T 36,2
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
CT brain
19 Mukiah/53th/P/B 22.04 Abses submandibula S/pasien dtg dengan kluhan demam sejak 3hari, dr. Ayu RUJUK
demam naik turun, dan bagian bawah dagu bengkak
hingga ke telinga, bengkak sejak 3 hari, pasien sulit
menelan dan sulit membuka mulut, mulut hanya
bisa terbuka seukuran 2 jari masuk. riw nyeri pada
gigi sejak 2 minggu karena ada gigi yang goyang.

RPD : DM (+) HT(+)

RPO : amlodipin(+)
Tadi sore berobat ke dokter, diberikan amoxicilin
3x500mg, captopril 25mg, dexamethasone 3x0.5mg,
 PCT 3x500mg

TD 170/103
HR 98
RR 20
T 37
SpO2 97%

Colli : soft tissue swelling (+) eritema (-) nyeri tekan

(+)
Thx : ves+/+ rh-/- wh-/-
S1s2 tgl reg, m(-) g(-)
Abd : distensi(-) NT(-) Bu(+)N
Ext : akral hangat (+)

P:
Konsul dr. Arif Sp.THT, Advice :
Rawat inap
IVFD RL 500 cc/ 8 jam + Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj Ceftriaxone 2x2 gr iv (skin test)
Inf Metronidazole 3x500 mg iv
Inj Pantorazole 1x40 mg iv
Diet DM
Lab. tambahan: OT/PT, HbSAg, Ur/Cr, PT/APTT
Consul interna untuk DM + HT nya
20 M. mustain/L/38th/B Asma bronkial batuk sejak 4 hari, nafas berat sejak 30 menit smrs dr. Ayu BPL

TD 132/81
HR 112
RR 28
T 36.4
 SpO2 97%

Thx : ves+/+ rh-/- wh+/+

S1s2 tgl reg, m(-) g(-)
Abd : distensi(-) NT(-) Bu(+)N
Ext : akral hangat (+)

P:
nebu lasal com + pulmicort 1 respul
kapsul batuk 3x1
21 Isnania Nine 00.42 Colic abdomen ec ISK nyeri perut bagian bawah menjalar hingga ke dr. Ayu BPL
Marta/P/28th/B pinggang, kencing trasa panas dan nyeri, riw
demam kemarin

TD 113/87
HR 104
RR 22
T 37
SpO2 99%

Thx : ves+/+ rh-/- wh-/-

S1s2 tgl reg, m(-) g(-)
Abd : distensi(-) NT suprapubic(+) Bu(+)N
Ext : akral hangat (+)

P:
inj. Dexketoprofen1 amp
inj. Ranitidin1 amp
cek UL
22 Rodiah /P/ 75 Tahun/B 06.45 Pneumonia S: Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari dr. Ayu MRS
sebelum ke RS. Pasien mengatakan sempat demam
sejak 2 hari yang lalu namun sekarang keluhan
demam tidak dirasakan. Nyeri dada (-) mual (+)
muntah (-) nyeri ulu hati (+) batuk (+) sejak kurang
lebih 2 hari yang lalu lendir (-) darah (-). BAB dan
BAK baik, makan dan minum baik.
Pasien sudah ke RS Risa dengan keluhan yang sama
dan sudah dinebu 2 kali dan diberikan sanmol forte
namun keluhan belum dirasakan membaik.
RPD : Pasien terakir kontrol di dr. Kana, Sp.P
dengan bronkitis pada bulan Mei 2023.
DM (-) HT (-)
*Pasien Alergi: - *

O:
KU : Sedang
Kesadaran : CM
TD : 137/83 mmgHg
Hr: 125 x/menit
Rr: 24 x/menit
T: 38,0 C
Spo2 : 90% On RA

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thoraks : Paru : retraksi (-) Ves +/+ Rh +/+ wh
+/+ minimal
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Distensi (-) BU (+)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik
Pittinf Edema +/+
 P/
di IGD
- 02 3 Lpm Nasal Kanul (98-99%)
- Nebu Lasalcom 1R + Pulmicord 1R
- Injeksi ondansentron 4 mg
- injeksi Ranitidin 1 amp
- inj. Ketorolac 1 amp

Konsul dr. Kana Sp.P :

Inf ns 10 tpm
Inj floxaris 400mg/24 jam
Inj acetil systein 6cc/12 jam
Nebu pulmicort/8jam
Konsul jantung
23 Milopo/L/31th/B 05.54 Angioedem mata bengkak, dan seluruh badan gatal-gatal serta dr. Ayu Di IGD
merah dan bentol, sesak (-)

Kesadaran : CM
TD : 115/78 mmgHg
Hr: 88 x/menit
Rr: 21 x/menit
T: 36,0 C
Spo2 : 99% On RA

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thoraks : Paru : retraksi (-) Ves +/+ Rh -/- wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Distensi (-) BU (+)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik

P:
 inj. Dexamethasone 1 amp
inj. Dipenhidramin 1 amp

24

25

26

27

28

29

30

2. PASIEN MRS IGD.

IDENTITAS JAM DIAGNOSA DPJP PROG Ket
NO

1 Ni Made Eva Yunita/P/45thn/A08.46 08.46 Evan syndrom dr Joko SpPD terapi 525

2 Ervin/L/45thn/B 09.54 TB paru dr Kana SpP terapi

 3 Yunita Puspitasari/P/31thn/B 13.21 G2P1A0H1 UK 40-41 minggu + dr Adib SpOG terapi
post date

4 Lalu Wiratsoja/L/69thn/B 18.40 obs febris + vomiting profuse + dr Rico SpPD terapi
gout flare + DM + general
weakness

5. H Zaenuddin/L/82thn/B 19.20 disfagia + OE sinistra dr Arif SpTHT terapi

6 Rodiah /P/ 75 Tahun/B 06.45 Pneumonia dr. Kana Sp.P Terapi

10

1. PASIEN MRS POLI / RUANGAN

NO IDENTITAS JAM DIAGNOSA SOAP DPJP Ket

1 Irsan/L/61thn/B 06.59 LBP S: nyeri pada pinggang belakang dr Henry SpOT 503
hingga kedua kaki (+)
 2 Hj Samirah/P/65thn/B 07.05 LBP S: nyeri pada pinggang belakang dr Henry SpOT 502
hingga kedua kaki (+)

3 Rawini/P/54thn/B 07.11 tendinitis genu S: nyeri pada lutut (+) dr Henry SpOT 503

4 Juminah/P/52thn/B 07.15 tendinitis genu S: nyeri pada lutut (+) dr Henry SpOT 502

5 By NY Yunita Puspita/0hr 19.39 BBL A-S 7-9 dr Lalu Irawan SpA 306

10

2. PASIEN OBSERVASI
 NO IDENTITAS DIAGNOSIS DPJP OBSERVASI KET
1

3. PASIEN DIRUJUK/EVAKUASI/PULANG PAKSA

IDENTITAS JAM DIAGNOSIS DPJP RS RUJUKAN ALASAN
No
1 Habib Al 16.30 susp ca rekti dr Ramses RSUP NTB pro colonoscopy dan perawatan lebih
Rizieq/L/23thn/B SpB lanjut
2.