LAPORAN JAGA ISHIP UGD & RUANGAN

Hari :Selasa, Tanggal: 29/November/2022

JUMLAH PASIEN DOKTERJAGA ISHIP

TOTAL PASIEN UGD () TOTAL PASIEN RAWAT INAP () dr febri

Pagi
dr lingga
Rawat jalan PasienBaru Pinus -
RawatInap PasienUmum Angsana/ VK dr Dede
Meninggal/ DOA PasienAsuransi KamarBayi/ Perina Siang dr Dayana
PulangPaksa Pasien BPJS Mahoni
Rujuk/ODC/ JaminanPemprov Palem
Malam
Masih di IGD NTB
1. SOAP pasien IGD oleh dokter Internsip IGD

NO IDENTITAS JAM DIAGNOSIS SOAP PEMERIKSAAN MRS/

PENUNJANG
Tidak
PASIEN

1 Ulyani/P/59th/B 08.00 obs palpitasi S:

Pasien datang keluhan berdebar sejak pagi, mual
(-), muntah (-), pusing (+), awalnya mengeluh
berdebar di kamar mandi dan pasien mengatakan
lemas, nyeri dada (-), riw HT dan tiroid +

O:
TD 140/81
N 105
RR 20
T 36,7
SPO2 98%

P:
neurosanbe 1amp iv
ketorolac 1amp iv
ranitidine 1amp iv
2 Ida Bagus KS/L/69th/u 11.42 vulnus ekskoriatum S : pasien luka lecet post KLL dating dalam
keadaan sadar
O:
TD 149/92
N 117
RR 20
T 36,4
 SPO2 98%
P:
wound toilet
3 Hartawandi/L/22th/U 11.44 v ekskoriatum multiple S : nyeri bahu kiri post KLL, luka lecet pada
tangan kiri dan wajah, datang sadar
O:
TD 101/70
N 61
RR 20
T 36,4
SPO2 98%
v ekskoriatum multiple pada wajah dan tangan kiri
P:
wound toilet
asam mefenamat 3x1
lapibal 2x1
4 Ayuni/P/39th/U 11.45 v apertum r orbita S S : pasien mengeluh luka dekat mata kiri post
KLL, datang sadar
o:
TD 127/92
N 99
RR 20
T 36,8
SPO2 98%
v apertum r orbita S +
P:
wound toilet
hecting 3 jahitan
cefadroxil 2x500mg
 as mefenamat 3x1
5 Arsita Dwisaty/P/23th/U 12.39 intoksikasi alkohol S : pasien mengeluh pusing berputar, nyeri
kepala, mual, muntah sejak 1hari yang lali setelah
minum wine
O:
td 107/83
N 102
RR 20
T 36,6
SPO2 99%
P:
Diphenhidramin 1amp iv
Tofedex 1amp iv
Topazole 1vial iv
6 Baiq Jumnah/P/33th/B 12.03 Lymphoma hodgkin S : pasien mengeluh lemas, membawa pengantar
dari dr Joko Sp.PD rencana kemoterapi
O:
TD 102/67
N 100
RR 20 SPO2 98%
T 36,7
cor dan pulmo dbn
P:
IVFD NS 20tpm
Co dr, Joko Sp.PD
- Pasang surecan
- Cek DL GDS SGOT SGPT creatinine dan
albumin
7 Ulyani/P/59th/B 08.00 obs palpitasi S : berdebar sejak pagi, mual (-), muntah (-),
pusing (+), awalnya mengeluh berdebar di kamar
 mandi dan pasien mengataka lemas, nyeri dada
(-), riw HT dan tiroid +
O:
TD 140/81
N 105
RR 20
T 36,7
SPO2 98%

8 Siswanto/L/66th/B 14.15 observasi chest pain
P:
neurosanbe 1amp iv
ketorolac 1amp iv
ranitidine 1amp iv
S: DR,GDS, Ro MRS
Pasien datang ke UGD keluhan nyeri dada sejak thorax
kemarin, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+),
sendawa (+), nafsu makan menurun (+), sesak
(+).
RPD: jantung, rutin kontrol ke dr Basuki,Sp.JP
RPO: furosemide3, Ramipril,v block, nitrocaf,
spironolactone, atorvastatin, di
digoxin, cpg, miozidin

O:
TTV:
TD:101/47 mmHg
Nadi: 130x/menit
RR: 22x/menit
SpO2: 99-100%
suhu: 36,7 C
 Kepala dan wajah : An-/-, ik -/-
Thorax: Pulmo: Ves +/+, wg-/-, rh -/-. Cor : S1S2
tunggal, gallop (-), mur2 (-)
abdomen: BU (+), NT (-)

P:
-Loading cpg 300mg dan aspilet 320mg
konsul dr Basuki,Sp.JP:
-Injeksi pantoprazole 1x1
-Sukralfat syrup 3x2cth (10cc)
-Injeksi furosemide/12jam
-Obat rutin dilanjutkan
9 Azra Sabrina/11th/A 15.34 observasi febris H2 S: - BPL
PAsien datang ke UGD diantar ibunya, keluhan
demam sejak kemarin. PAsien juga mengeluh
batuk (+), pilek (+), mual (-), muntah (-)

O:
TTV:
TD:110/80 mmHg
Nadi: 118x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 99%
suhu: 36,5 C

Kepala dan wajah : An-/-, ik -/-

Thorax: Pulmo: Ves +/+, wg-/-, rh -/-. Cor : S1S2
tunggal, gallop (-), mur2 (-)
abdomen: BU (+), NT (-)

P:
 - Kapsul batuk 3x1
- Vitamin becomzet 1x1
- Cefadroxil (X) 2x1

10 Cedric Raymond suspek dislokasi ankle S: Ro pedis dekstra BPL

K/25th/U dekstra + suspek fraktur Pasien datang ke UGD post KLL mengeluhkan
manus dekstra bengkak dan nyeri pada kaki kanan, terutama jika
digerakkan atau disentuh. Luka-luka lecet pada
kaki kanan (+). Saat ke RS kondisi kaki pasien
sudah terpasang bidai. Pasien ingat kejadian
sebelumnya (+), riwayat pingsan (-). Bengkak
pada tangan (digiti IV dan V), nyeri (+), dan sulit
digerakkan (+)

O:
TTV:
TD: 135/84 mmHg
Nadi: 90x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 98%
suhu: 37,5 C

Kepala dan wajah : An-/-, ik -/-

Thorax: Pulmo: Ves +/+, wg-/-, rh -/-. Cor : S1S2
tunggal, gallop (-), mur2 (-)
abdomen: BU (+), NT (-)
Ekstremitas: HAngat +/+, CRT < 2detik.

PEmeriksaan lokalis:
-Manus dekstra:
bengkak, nyeri (+), lecet (+), ROM terbatas pada
 digiti manus dekstra (+)
-Pedis dekstra:
Bengkak (+), lecet (+), nyeri (+), ROM
terbatas(+)

P:
- Pro reposisi di IGD
- Pro gips
Obat pulang:
- Cefixime (X) 2x1
- meloxicam
11 baiq maharani/24th/U CKR S: CT brain trauma
PAsien dibawa keluarga ke UGD post KLL, keluhan
keluar darah dari telinga kiri, sempat pingsan
kejadian kurang lebih 5 menit, tidak ingat kejadian
sebelumnya, pusing(+), luka terbuka pada bibir
bawah bagian dalam (+), luka lecet pada paha kiri
(+), luka sudah dirawat di pkm dekat tempat
kejadian.

O:
TD : 123/84 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
T 36.7 C
SpO2: 99%

Pulmo Rh -/- Wz -/-

Cor : S1S2 tunggal
Abd : BU (+)
Eks : Hangat
 P:
- O2 2 lpm
- IVFD Ns 20tpm
- Penolakan tindakan penjahitan luka
Obat pulang:
- Asam mefenamat 2x1
- Ondansetron (X) 3x1
- Cefadroxil 2x1
12 Hartono/64th/L/B general weakness ec low S: DR,GDS, Ro
intake + riwayat DM + Pasien datang dengan keluhan bisul dipantat thorax, Rapid
SNH sebelah kiri, demam sudah 12 hari, batuk (-), Ag
pilek(-). Keluarga pasien mengatakan nafas grok2
dan dahak sulit keluar.
RPD: pasien riwayat stroke, DM, HT
RPO: CPG,atorvastatin,

O:
TTV:
TD: 180/96 mmHg
Nadi: 88x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 97%
suhu: 36,7 C

Kepala dan wajah : An-/-, ik -/-

Thorax: Pulmo: Ves +/+, wg-/-, rh -/-. Cor : S1S2
tunggal, gallop (-), mur2 (-)
abdomen: BU (+), NT (-)
Ekstremitas: HAngat +/+, CRT < 2detik.
 P:
Konsul dr Ilsa,Sp.S
- MRS
- Infus ns + drip neurosanbe 20tpm/hari
- Candesartan 16mg
- Asam folat 2x1
- Faramin/hari
- Cek ur,cr,ul,albumin
- KIE pasang NGT diet sonde (diet DM)
6x200cc
- Ro thorax,EKG, CT ulang lapor hasil
- Obat cpg,atorvastatin lanjut

Konsul dr Interna:
- Rizodex 0-0-8 unit
- Cepoferazone inj 1 gram/12jam
- Inj ketorolac /12jam (K/P)
- Inj omeprazole 40mg/hari
- Cek HbA1c

13 Sahman/39th/L/U multipel trauma post S:

KLL, flail chest, open Pasien datang ke UGD post KLL 20 menit SMRS,
pneumotorak, keluar darah dari mulut dan telinga, mata
bengkak, pasien tidak sadar, luka robek di bagian
hematotorak
dada sebelah kiri.

O:
TTV
TD : 167/84 mmHg
N : 71x/menit
RR : 29x/menit
 T 36.8 C
SpO2 : 73%

Pulmo Rh +/+ Wz -/-

Cor : S1S2 tunggal
Abd : BU (+)
Eks : Hangat

P:
- Inf RL 20tpm
- Inj As. Tranexamat 2 ampul IV
- Inj santagesik 2 ampul IV
- Inj asam tranexamat IV

Konsul dr Novi sp.B :

- Distabilkan sebisanya,
- Pasang ett,
- Iv line
- Jgn diguyur cairannya
- Rujuk
14 Dayna Apriana/21th/P/U CKR + vulnus appertum S: CT brain trauma
regio frontal Pasien dibawa keluarga ke UGD post KLL, keluhan
mual (+), muntah (+), luka-luka lecet pd tangan
dan lutut, luka terbuka pada dahi (+), pasien tidak
ingat kejadian, pasien menggunakan behel dan
bibir atas tersangkut di behel.

O:
TD : 94/64 mmHg
N : 116 x/menit
RR : 20 x/menit
 T 36.2 C
GCS 456

Pulmo Rh -/- Wz -/-

Cor : S1S2 tunggal
Abd : BU (+)
Eks : Hangat

P:
- Rawat luka
- Jahit luka 6 jahitan
Konsul dr Siti,Sp.BM via wa  belum dibalas
15 aji anugrah/43 thn / P 22.54 dyspepsia S: - bpl
Pasien dibawa keluarga ke UGD dengan keluhan
mual muntah 3x sejak tadi malam

O:
TD 125/85 mmHg
N : 73 x/menit
RR : 23 x/menit
T 36.2 C
GCS 456

Pulmo Rh -/- Wz -/-

Cor : S1S2 tunggal reg +
Abd : BU (+) distensi -, nt epigastrium +
Eks : Hangat

P:injeksi omeprazole 1 amp

injek. Ranitidine 1 amp
16 Nurul hasanah/W/ 53 vertigo berat S: bpl
Pasien dibawa keluarga ke UGD dengan keluhan
pusingz berputar dengan disertai pandangan
gelap. Mual muntah +

O:
TD 147/65 mmHg
N : 65 x/menit
RR : 20 x/menit
T 36.2 C
GCS 456

Pulmo Rh -/- Wz -/-

Cor : S1S2 tunggal reg +
Abd : BU (+) distensi -, nt epigastrium-
Eks : Hangat

P:injeksi diphenhidramin 1 amp

injek. Ondan 4m 1 amp
betahistin
obat pulang
betahistin X 3x2
ondansentron V 3x4mg

17 ayunah/W/56 23.41 dyspepsia + dm S: bpl

Pasien dibawa keluarga ke UGD dengan keluhan
mual muntah 3x sejak tadi malam

O:
TD 180/85 mmHg
N : 125 x/menit
RR : 23 x/menit
T 36.2 C
GCS 456

Pulmo Rh -/- Wz -/-

Cor : S1S2 tunggal reg +
Abd : BU (+) distensi -, nt epigastrium +
Eks : Hangat

P:injeksi omdansenrtron 1 amp

injek. Ranitidine 1 amp
2. PASIEN Yang MASIH MRS di Ruangan, diisi oleh dokter Internsip Ruangan
(Pasien tersebut diikuti hingga pasien tersebut pulang)

IDENTITAS ASAL DIAGNOSA DPJP RENCANA TINDAK LANJUT DPJP Lama

NO MASUK PER HARI Rawat
PASIEN Inap

6
3. PASIEN BARU yang diRanapkan dari IGD/POLI/ Pasien yang ditransfer ke Ruang ICCU/NICU/HCU diisi oleh
dokter Internsip Ruangan
NO IDENTITAS ASAL DIAGNOSA DPJP SOAP ULANGAN DOKTER ISHIP Ruang
MASUK DIRUANGAN Rawat
PASIEN
1

4. PASIEN yang di OBSERVASI di IGD dan Ruangan (Diisi oleh Iship sesuai tempat pasien di Observasi)

NO IDENTITAS DIAGNOSIS DPJP Hasil Pemeriksaan Saat Observasi

1

2.
5. PASIEN DIRUJUK/EVAKUASI/PULANG PAKSA (Diisi oleh Iship sesuai tempat pasien di Observasi)
IDENTITAS JAM DIAGNOSIS DPJP NAMA RS ALASAN RUJUK
No RUJUKAN
1

8 . PASIEN MENINGGAL/ (DOA) (Diisi oleh Iship sesuai tempat pasien di Observasi)

No IDENTITAS JAM DIAGNOSIS DPJP KRONOLOGIS