Borang RS Pasangkayu

BORANG RS PASANGKAYU
No Tanggal Identitas Diagnosis Tindakan Medis Data Penatalaksanaan Data Ringkasan Penyakit
1 02/03/2021 Nama : An. Luka Bakar Pemasangan Infus - IVFD RL 20 tpm S:
R/ Grade IIA 7% - Sulfadiazine Zalf KU : Luka bakar
Perempuan/ (Burns AT : Pasien datang dengan keluhan luka bakar
- Rawat luka
13 bulan classified yang dialami sejak 10 menit yang lalu sebelum
- Amoxicilin syrup
according to ke UGD RS pada punggung dan leher akibat
extent of body 3x1 cth (sediaan 125
tersiram air panas. Riwayat pengobatan sebelum
surface mg/5 ml) ke UGD (-).
involved) - Ibuprofen Syrup 3x1 O:
cth (sediaan 100 Status Generalis :
mg/5 ml) Sakit Sedang/ Gizi Cukup/Compos Mentis
BB: 8,1 kg
Status Vitalis :
TD : 90/60 mmHg
N : 92x/menit
P: 28x/menit
S : 36,8oC
Status Lokalis :
- Truncus Posterior : Tampak luka
bakar grade IIA 6%, hiperemis (+),
edema (+), bulla (+). Nyeri tekan (+).
- Neck : Tampak luka bakar grade IIA
1%, hiperemis (+), edema (+), bulla
(+). Nyeri tekan (+).
A : Luka Bakar Grade IIA 7%
2 Ny. Susp. HS -Pemasangan Infus Head up 30 S : Pasien masuk RS dengan keluhan utama
O/Peremp -Pemasangan kateter O2 2-4 lpm via nasal kanul kesadaran menurun yang dialami sejak tadi 4
uan/70 Pasang monitor jam sebelum masuk RS. Muntah (+), nyeri
tahun Pasang kateter kepala (+), demam (-), pasien tiba-tiba jatuh
IVFD RL 28 tpm (+)
Mannitol 250 cc O : Status Generalis :
Citicolin 500 mg/12 jam/IV Sakit Berat/ Tidak sadar/ GCS E2M5V3
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV Status Vitalis :
Mecobalamin 1 amp/24 TD : 180/110 mmHg
jam/IV
N : 92x/menit
Captopril 50mg Sublingual
P: 20x/menit
S : 36,8oC
N II/III: pupil bulat isokor, refleks cahaya
(+)
Pem. Neurologis lainnya sulit dinilai
A : Suspect Hemorrhagic Stroke
3 Tn. A/54 Susp. Pemasangan Infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien masuk RS dengan keluhan utama
tahun/Laki NHS+Hiperte Ranitidin 50 mg/12 jam/IV lemah separuh badan sebelah kiri yang dialami
-laki nsi Neurobion 1 amp/24 jam/IV sejak 7 jam sebelum masuk RS saat bangun
Aspilet 320 mg/24 jam/oral tidur. Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-)
Amlodipin 10 mg/24
jam/oral O : Status Generalis :
Sakit Sedang/ sadar/ GCS E4M5V6
Status Vitalis :
TD : 160/100 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,6oC
Status Neurologis:
N II/III: pupil bulat isokor, refleks cahaya
(+)
N VII/XII: parese tipe sentral
Pem. Motorik: pergerakan menurun di
ekstremitas superior et inferior sinistra,
tonus normal, kekuatan 4/5, Refleks
fisiologis meningkat di ekstremitas superior
et inferior sinistra. Refleks patologis
negative
Pem. Sensorik dalam batas normal
A : Susp. NHS+Hipertensi
4 Tn. R/30 Back pain Pemasangan Infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien masuk RS dengan keluhan utama
tahun/Laki susp. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV nyeri pinggang kanan yang dialami sejak 2 bulan
-laki Ondansetron 4 mg/8 jam/IV sebelum masuk RS. Nyeri bersifat hilang timbul,
Nefrolithiasis memberat 12 jam terakhir, nyeri terasa tembus
Paracetamol drips 1 g/8
Dextra ke depan. Demam (+), riw. Demam 2 minggu yg
jam/IV
lalu. Mual (+), muntah (-), BAK lancar, BAB
Cefoperazone 1 gr/12 biasa.
jam/IV O : Status Generalis :
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
P: 20x/menit
S : 37,9oC
Nyeri Ketok CVA (+)

A : Back pain susp.Nefrolithiasis
5 An. GEA + Diare -Pemasangan Infus -IVFD D5% + ½ NS 15 tpm S : Pasien masuk RS dengan keluhan utama
R/Laki- dehidrasi -Metoclopramide 1 mg/8 muntah sejak 1 hari sebelum masuk RS.
Laki/3 ringan-sedang jam/IV Frekuensi >10 kali isi susu dan makanan.
tahun -Zinc 20 mg/24 jam/oral BAB encer (+), ampas (+), lendir (-) .
-L-Bio 1 sachet/24 jam/oral Demam (-), BAK lancar.
O : Status Generalis :
BB : 11,5 kg
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
P: 20x/menit
S : 36,9oC
Mulut : Kering
Turgor kulit : baik
A : GEA + Diare dehidrasi ringan sedang
6 Tn. M / 56 HT urgency -Pemasangan infus - IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm S : Pasien mengeluh badan lemas sejak jam
th / Lak- -Inj. Ondansentron 4mg/12 07.00 pagi. Kaki dan tangan kanan terasa
laki jam/IV kesemutan lalu sudah hilang saat ini.
-Inj. Ranitidine 50mg/12 Muntah 3 kali, mual (+), muntah (+), Pusing
jam/IV (+). Sesak (-), Nyeri dada (-), Nyeri perut
-Captropril 3x25 mg po (-)< Batuk (-), Rw. Stroke tahun 2016.
Rw=iw. HT (+) DM (-)
Status Vitalis :
TD : 220/90 mmHg
N : 60x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Motorik ekstremitas atas dan bawah kiri
menurun
Sensorik dalam batas normal
A : HT Urgency
7 Tn. M/75 Retensi urine -Pemasangan Infus IVFD NaCl 0,9% 28 tpm S : Pasien masuk RS dengan keluhan utama sulit
tahun/Laki susp. BPH + -Pemasangan Pasang kateter BAK yang dialami sejak 1 hari sebelum masuk
-laki HT grade I Ranitidin 50 mg/12 jam/IV RS, memberat 2 jam terakhir. Riw. BAK
Kateter terputus-putus (+), BAK bercabang (+), berpasir
Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
(-), berdarah (-). Mual (-), muntah (-), Demam
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
(+), Batuk (-), Sesak (-) BAB biasa.
(Skin test)
Amlodipin 0-0-10mg po
Status Vitalis :
TD : 140/90 mmHg
N : 65x/menit
P: 20x/menit
S : 38,1oC
RT: sfingter mencekik, ampulla kosong,

mukosa licin, teraba polus atas prostat. Feses
(+), darah (-)
A : Retensi urine susp. BPH + HT grade I

8 Ny. I/59 Hematemesis Pemasangan Infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien masuk RS dengan keluhan utama
tahun/Pere + Melena e.c Lansoprazole 40 mg/24 muntah sejak 2 hari sebelum masuk RS.
mpuan ulkus peptik jam/IV Frekuensi 3 kali, warna coklat. BAB encer (+),
Asam traneksamat 250 mg/8 frekuensi 2 kali hari ini, ampas (+), lendir (-),
darah (+) warna hitam. Batuk berlendir (+). Riw.
jam/IV
Dirawat dengan keluhan yg sama 3 tahun yg
Cefoperazone 1 gr/12 lalu.
jam/IV
Status Vitalis :
TD : 120/90 mmHg
N : 68x/menit
P: 20x/menit
S : 36,1oC
Abdomen: peristaltic (+) kesan meningkat.

Nyeri Tekan Epigastrik (+)
A : Hematemesis + Melena e.c ulkus peptik
9 Tn. S/57 th S. Efusi Pemasangan Infus -IVFD Ringer Laktat 20 tpm S : Pasien baru masuk dengan keluhan sesak
/ Laki-laki Pleura -Injeksi Furosamide 40mg/8 sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk rumah
jam/iv sakit, sesak dirasakan terus-menerus. Disertai
-Dexametason 3x1 batuk (+), berlendir (+). Riwayat batuk darah (-).
-Asetylsystein 500mg 3x1 Riwayat berobat 6 bulan disangkal. Riwayat DM
-Metformin 3x500mg po (+) tidak terkontrol
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 24x/menit
S : 36,4oC
Pemeriksaan Fisis : Thorax : Simetris kiri
kanan, BP redup pada hemithorax sinistra,
Wheezing -/- ; Ronkhi -/+
GDS : 230 g/dL

Foto Thorax AP : Kesan Efusi Pleura Dextra
A : Efusi Pleura
10 Tn. B / 60 Meningitis Pemasangan Infus -IVFD Ringer Laktat 28 tpm S : Pasien baru masuk dengan keluhan demam
th / Laki- -Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 sejak 2 hari yang lalu, disertai nyeri kepala, mual
jam/iv dan muntah dengan frekuensi 4 kali.
laki -Injeksi Metocloropramid 1 Riw. DM dan HT disangkal
amp/ 8jam/ iv
-Injeksi Paracetamol O : Status Generalis :
1000mg/8jam/iv Sakit Sedang/ sadar/ GCS E4M5V6
-Injeksi Dexamethasone
5mg/8jam/iv Status Vitalis :
TD : 180/100 mmHg
N : 88x/menit
P: 24x/menit
S : 39,4oC
Status Neurologis :
Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya
Langsung/ Tidak Langsung (+/+)
Pergerakan bola mata : dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal:
o Kaku kuduk (+), Kernig Sign (+)
Kekuatan Motorik
5555/5555
5555/5555
Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella
(+/+)
Refleks Patologis : Babinski (-/-)
Planning : Lumbal Pungsi
A : Meningitis
11 Tn. J / 45 Atrial Fibrilasi Pemasangan Infus -O2 via nasal canul 4 lpm S : Pasien baru masuk dengan keluhan sesak
th / Laki- + CHF Pemasangan Kateter -IVFD Ringer Laktat 28 tpm nafas sejak 1 hari yang lalu. Pasien tidur
-injeksi furosemid 2amp menggunakan 3 bantal, sesak semakin
laki (40mg) dilanjutkan furosemide bertambah ketika berjalan dari kamar ke
1 amp/8jam/iv toilet. Sulit tidur malam hari karena sesak.
-Spironolakton tab 1-0-0 Pasien merasa berdebar-debar sejak 1 hari
-Injeksi digoxin 1amp/iv yang lalu. Batuk (+), Demam (-), Nyeri
dilanjutkan digoxin tab 1x1 kepala (-), Nyeri ulu hati (+). Riwayat
-Captopril 25 mg 3x1 hipertensi rutin kontrol maupun konsumsi
obat. riwayat dm disangkal.
Status Vitalis :
TD : 160/80 mmHg
N : 85x/menit
P: 27x/menit
S : 36,4oC
Pemeriksaan Fisis :
Thorax: Pulmo : Ves/Ves menrun, wh -/-, RH
+/+, Wh-/-
Cor : bunyi jantung irreguler, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : nyeri tekan epigastik (+)
Ekstremitas : edema pada kedua tungkai
Pemeriksaan lanjutan :
CXR : kardiomegaly
EKG : atrial fibrilasi, LVH
A : Atrial Fibrilasi + CHF
12 Tn. K / 35 Sindroma Pemasangan Infus -IVFD Ringer Laktat 20 tpm S : Pasien baru masuk dengan keluhan perut
th / laki- Nefrotik -Injeksi Furosamide 40mg/8 membesar sejak 8 hari yang lalu sebelum masuk
jam/iv rumah sakit. Diawali kedua kaki yangg
laki membengkak. Ada riwayat wajah membengkak
-Injeksi Paracetamol
(+) setiap pagi, disertai demam (+) dan sedikit
500mg/8j/iv
sesak. Riwayat pernah mengalami keluhan yang
sama (+) 2 tahun yll. Riwayat berobat ke dokter
(-)
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 85x/menit
P: 20x/menit
S : 36,4oC
Pemeriksaan Fisis : Abdomen : Distended

(+), Undulasi (+), Hepar & lien sulit dinilai,
Peristaltik ada kesan Normal, Ekstremitas :
Oedema +/+
A : Syndroma Nefrotik
13 Ny.P; 62th / Stroke Pemasangan infus IVFD Ringer Laktat 28 tpm S : Pasien baru masuk dengan keluhan kesadaran
perempuan Pemasangan kateter O2 via sungkup 10 lpm menurun sejak 4 jam sebelum masuk rumah
Pasang Kateter sakit. Sebelumnya pasien merasa nyeri kepala
Injeksi Ketorolac 1 amp/8 dan lemas sehingga pasien langsung tertidur dan
akhirnya sampai saat ini pasien tidak sadarkan
jam/iv
diri. Ada riwayat stroke sebelumnya 3 tahun
Injeksi Ranitidin 1 amp/12 yang lalu.
jam/iv
Injeksi Piracetam 1 amp/ 12 O : Status Generalis :
jam/ iv Sakit Sedang/ sadar/ GCS E2M4V2
Status Vitalis :
TD : 170/90 mmHg
N : 85x/menit
P: 20x/menit
S : 36,7oC
Status Neurologis :
Pupil : bulat, anisokor (2,5mm/2,0mm), Refleks
cahaya Langsung/ Tidak Langsung (+/+)
Pergerakan bola mata : dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal:
o Kaku kuduk (-)
Kekuatan Motorik
2222/2222
2222/2222
Refleks Fisiologis : sulit dinilai
Refleks Patologis : Babinski (+/+)
A : Stroke Hemorragic dd Non Hemorragic
14 An.O; 5th; Asma bronkial Pemasangan infus IVFD Asering 12 tpm S : Pasien baru masuk dengan keluhan sesak
100cm; Nebulizer combivent sejak beberapa menit yang lalu, sesak semakin
15kg / ditambah Nacl 0.9% 2cc memberat saat dalam perjalanan kerumah sakit,
Perempuan Paracetamol syrup 3 x 1 1/2 disertai terdengar suara mengik, demam sejak 1
hari yang lalu, mual dan muntah dengan
cth
frekuensi 4 kali. Ada riwayat asma bronchial (+)
Domperidone tab 3 x ½
BB : 15 kg
Status Vitalis :
N : 100x/menit
P: 36x/menit
S : 36,7oC
Pemeriksaan Fisis :
Thorax: Pulmo : Ves/Ves, wh +/+, RH -/-
Cor : bunyi jantung irreguler, murmur (-), gallop
(-)
A : Asma bronkial
15 Ny.Y; Insect bite - Kompres Nacl S : Pasien baru masuk dengan keluhan tersengat
55th / Paracetamol 500mg 3x1 lebah yang jatuh dari pohon akibat angin
Perempuan Cefadroxil 500mg 2x1 kencang beberapa menit sebelum masuk rumah
Cetirizine 10mg 1x1 sakit, terasa nyeri dan merah pada tangan kanan.
Dexamethasone 3x1
O : Sakit Sedang/ sadar/ GCS E4M5V6
Status Vitalis :
TD : 120/90 mmHg
N : 102x/menit
P: 20x/menit
S : 36,9oC
Ekstremitas : edema (+) pada manus dextra,

eritema, akral hangat. Tampak bekas gigitan
lebah.
A : Insect bite
16 Tn.T; Open wound Bedah minor Debridement Luka S : Pasien baru masuk dengan keluhan post
62th/Laki- of ankle and Jahit luka Cross insisi trauma akibat tertusuk pecah beling pada telapak
laki Ekstraksi Corpus kaki kiri sejak 4 jam yang lalu sebelum masuk
foot rumah sakit dan terasa nyeri. Terdapat serpihan
alienum
kaca pada telapak kaki kiri.
TT 0.5cc/IM
Natrium diclofenac
25mg 2x1
Cefadroxil 2x500mg O : Sakit Sedang/ sadar/ GCS E4M5V6
Status Vitalis :
TD : 120/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,4oC
Pemeriksaan fisis : Tampak terdapat sisa

serpihan kaca pada plantar pedis dextra.
A : Open wound of ankle and foot
17 Ny.E; Open Fracture Pemasangan infus Debridement dan Hecting S : Pasien baru masuk dengan keluhan post
35th/Perem Femur Jahit luka Luka kecelakaan lalu lintas sejak 1 jam sebelum
puan IVFD RL 20 tpm masuk rumah sakit, tampak luka robek pada
Inj. Ranitidin paha kanan, tulang sedikit mononjol keluar,
bengkak dan merah, terasa nyeri. Pasien sempat
1amp/12jam/iv
muntah 1 kali, pusing dan mata berkunang-
Inj. Ketorolac 1amp/8jam/iv kunang setelah saat kecelakaan.
Inj. Ceftriaxon 1g/12jam/iv
Rencana OREF
O : Status Generalis
O : Sakit Sedang/ sadar/ GCS E4M5V6
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 98x/menit
P: 24x/menit
S : 37oC
Status Lokalis :
Tampak vulnus laceratum femur dextra dan
genu sinistra, tampak vulnus excoriasi pada
femur dan genu dextra,
A : Open Fracture Femur
18 Ny.T; Kolestitis Pemasangan Infus IVFD RL 20 tpm S : Pasien baru masuk dengan keluhan nyeri
40th/Perem Inj. Ranitidin perut bagian kanan atas dan terasa kembung
puan 1amp/12jam/iv sejak 1 minggu yang lalu, disertai kram pada
Inj. Santagesic perut, demam sejak 5 hari yang lalu, mual dan
muntah dengan frekuensi 3 kali dan nafsu makan
1amp/12jam/iv
menurun
Inj. Ceftriaxon 1g/12jam/iv
Paracetamol 500mg 3x1 O : Status Generalis
USG Abdomen
Rencama Kolesteatomi
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 78x/menit
P: 24x/menit
S : 38oC
Pemeriksaan fisis : Sclera ikterus (+),

Murphy sign (+)
Pem. Lab : Hb 12g/dL, Leukosit : 15,6
A : Kolesistisis
19 Tn.K; Fracture - Debridement dan Hecting S: Pasien baru masuk dengan keluhan post
45th/Laki- Shoulder and Luka kecelakaan lalu lintas beberapa menit sebelum
laki TT 0.5cc /IM masuk rumah sakit, tampakluka lecet pada
Upper arm lengan kanan atas, luka robek pada bahu kanan
Natrium diclofenac 25mg
dan dagu, terasa nyeri dan merah, tampak kedua
2x1
bahu asimetris (bahu kiri lebih tinggi daripada
Cefadroxil 2x500mg
bahu kanan) dan bahu kiri sulit digerakkan dan
Foto Thorax AP terasa nyeri.
Pemasangan Bidai
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36oC
Laboratorium : Hb: 13g/dl, Leukosit : 9.0
A : Fracture Shoulder and Upper arm

20 Tn.H; Appendicitis Pemasangan infus IVFD RL 20 tpm S : Pasien baru masuk dengan keluhan nyeri
34th/Laki- akut Inj. Ranitidin perut sebelah kanan bawah dirasakan sejak 4 jam
laki 1amp/12jam/iv sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut
Inj. Ketorolac 1amp/8jam/iv dirasakan semakin lama semakin memberat
seperti tertusuk - tusuk. Disertai demam sejak 2
Paracetamol 1g/24jam/drips
hari yang lalu, nyeri ulu hati (+).
USG Abdomen
Rencana Appendectomy O : Status Generalis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36oC
Pemeriksaan fisis : Nyeri tekan lepas (Mc

Burney +), Rovsing sign (+)
Laboratorium : Hb : 13g/dl, Leukosit : 14.0
A : Appendicitis akut
21 An. D; 7 DHF Grade I Pemasangan infus IVFD RL 25 TPM S : Masuk rumah sakit dengan keluhan demam
Th/ Laki- Inj. Ranitidin 1 ampul/ 12 dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
laki / BB 25 jam/ intravena Demam naik turun. Sakit kepala (+).Batuk (-).
Inj. Paracetamol 250 mg /8 Sesak (-).Sakit menelan (-). Mual (+). Muntah
kg
(-). Nyeri perut (+). Sakit badan (+). Lemah (+).
jam/ Intravena
Riwayat mimisan (-). BAK/BAB biasa
Imunos sirup 1x1
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 37,9oC
Thorax ; Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen ; Peristaltik kesan normal.
Lab :
WBC ; 5,500
Ht ; 33
Hb ; 11
PLT ; 102.000
IgM IgG Anti Dengue (+)
A : DHF grade 1
22 Ny. B, 45 Tumor colli Pemasangan Infus IVFD RL 28 tpm Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / dan abses colli Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam/iv benjolan pada leher lebih dari 5 tahun yang lalu.
Inj. Paracetamol 1 gr/ Nyeri di leher (+), Demam (+), sejak satu bulan
Perempuan yang lalu. Batuk (-). Sesak (-). Penurunan berat
8jam/iv
Rawat luka badan (+), penurunan nafsu makan (+). Keringat
malam (-). BAK dan BAB biasa.
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Mata ; Konjungtiva anemis -/-
Abdomen ; Peristaltik kesan normal, nyeri
tekan epigastrium (-)
Status lokalis :
Regio colli Tampak nodus ukuran 4,5 cm x 4
cm, disertai pus, konsistensi keras, dasar
hiperemis, nyeri tekan (+), perdarahan aktif (-)
A : Tumor colli dan Abses colli
23 Ny. G / 41 Dispepsia Pemasangan infus IVFD NaCl 0,9% 28 tpm Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Inj. Omeprazole 40 mg/12 nyeri ulu hati dialami sejak 4 jam sebelum
jam/IV
Perempuan Sukralfat syr 3x15mL masuk rumah sakit, nyeri tidak tembus
belakang. Mual (+). Muntah (-). Sakit kepala
(+). Demam (-).
Batuk (-), sesak (-). BAK/BAB biasa.
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen ; Peristaltik kesan normal, nyeri tekan
epigastrium (+)
A : Dyspepsia
24 An. A / Bronkopneum Pemasangan Infus IVFD D5% ½ NS 16 tpm S : Masuk dengan keluhan batuk sejak 3 hari
Perempuan onia Inj. Ceftriaxone 350mg/12 yang lalu, lendir (+), darah (-), mual (-), muntah
(-). Riwayat demam sejak 5 hari yang lalu, tidak
/ 3 th 4 bl / jam/IV terus-menerus.
BB : 15 kg Inj. Dexamethasone 1,5
mg / 12 jam / IV O : Status Generalis
Paracetamol Sakit Sedang/ sadar/ GCS E4M5V6
150mg/8jam/IV Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 37,9oC
Pemeriksaan Fisik :
Thorax ; Ronkhi +/+, Wheezing -/-
A : Bronkopneumonia
25 Ny. U / 45 ADHF + Pemasangan Infus -IVFD NaCl 0,9% 7 tpm S : Sesak dialami sejak 4 hari yang lalu,
th / Edema Paru + Pemasangan Kateter -NRM 8-10 lpm sesak terus-menerus. Bertambah sesak bila
Perempuan S. Pneumonia - Inj. Furosemide 80 mg berbaring, atau jalan ke kamar mandi. Pasien
+ DM Tipe 2 lanjut drips 5mg/jam via sulit berbicara karena sesak. PND (-). Batuk
+ Gastropathy syringe pump (+), dahak (-), sejak 4 hari. Demam (-). Kaki
DM + ACKD - Inj. Omeprazole 40 mg/12 bengkak 4 hari. Nyeri leher (+), Nyeri Ulu
e.c prerenal on jam/IV hati (+), muntah (+) > 10 kali dari tadi
CKD susp. -Inj. Ketorolac 30mg/8 malam, isi air + makanan. BAK terakhir tad
DKD jam/IV pagi, kesan cukup.
-Inj. Ondansetron 4 mg / 8 Riw. DM (+) 12 tahun yang lalu minum obat
jam/IV ? teratur 1x1
-Inj. Levofloxacin Riw. HT lama (+).
750mg/24 jam/IV Riw. Operasi benjolan di mandibula (+) 3
-Inj. Cefraz 1 gr/12 jam/IV tahun yang lalu
-Inj. Novorapid 3x4U SC Riw. Sakit maag+).
-Inj. Levemir 1x12U malam Riw. Asam Urat (+)
SC
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 117x/menit
P: 32x/menit
S : 36,1oC
SpO2 : 85%
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen ; Peristaltik kesan normal. NT (+)
Ekstremitas : edemam pe=itting minimal
pada dorsum pedis
Lab :
GDS 237g/dl
BUN 32
SK 1,7
Na 120
K 5,7
Cl 97
Hb 8,3
Leu 11,9
A : ADHF + Edema Paru + S. Pneumonia +

DM Tipe 2 + Gastropathy DM + ACKD e.c
prerenal on CKD susp. DKD
26 Tn. D; 21 th closed fracture Pemasangan Infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
/ Laki-laki 1/3 proximal Inj. Ranitidin 1 ampul/ luka robek pada tungkai kaki kiri yang dialami
os tibia 12jam/iv sejak 1 jam SMRS post KLL, nyeri (+), sakit
sinistra Inj. Ketorolac 1 ampul/ 8 kepala (-), mual (-) muntah (-) riwayat
penurunan kesadaran (-).
jam/ iv
Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12
O:
jam/ iv
Primary survey
Foto polos cruris sinistra ap
lateral A ; Patent, obstruksi (-)
B ; P; 20 X/menit
C ; TD; 120/80, HR ; 88 x/menit
D ; GCS 15 E4M6V5
E ; S; 36,7
Secondary Survey
Regio cruris sinistra ;
Tampak satu luka terbuka ukuran 1,5 cm x 1
cm bentuk tidak beraturan, nyeri (+),
perdarahan aktif (-), dasar luka jaringan otot
dan tulang.
Neurovaskuer distal dalam batas normal.
ROM Cruris sinistra ; terbatas
A: closed fracture 1/3 proximal os tibia sinistra
27 Ny. N / 28 Cystitis Pemasangan Infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Inj. Ranitidin 1 ampul/ 12 nyeri perut bawah bagian tengah dialami sejak
jam/ iv sehari namun memberat 2 jam sebelum masuk
Perempuan rumah sakit. Nyeri tidak menjalar. Mual (-),
Inj. ketrorolac 10 mg/ extra /
muntah (-), nyeri ulu hati (-). Demam (-).
iv
Ciprofloxacin 500 mg 2 x1 BAK ; Riwayat sakit jika berkemih (+),
riwayat kencing berwarna merah (-) dan
berpasir (-), riwayat sering tahan kencing (+)
BAB; biasa
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 78x/menit
P: 20x/menit
S : 36,7oC
Pemeriksaan fisik :
Jantung ; BJ I/II murni regular,
bising jantug (-)
tekan suprapubik (+)
A : Cystitis
28 An. A / 2 Observasi Pemasangan Infus IVFD RL 18 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / BB 18 Febris hari-5 Paracetamol 180mg/8jam/iv demam yang dialami sejak kurang lebih 5 hari
Immunos syrup 1x1 Cth yang lalu. Hilang timbul (+), dan memberat 3
kg / ec. Susp. hari terakhir yang bersifat terus menerus (+).
Perempuan Demam Batuk (-), Sesak (-), sakit kepala (+), mual (-),
Dangue muntah (-). Nyeri perut (-). Riwayat perdarahan
spontan (-).
BAB kesan normal, BAK kesan biasa
Status Vitalis :
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 38,7oC
Pemeriksaan fisik :
A : Observasi Febris hari-5 ec. Susp. Demam
Dangue
29 An. A; 14 DHF gr. 1 Pemasangan infus IVFD RL 40 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Inj. Paracetamol 400 mg/ 8 demam yang dialami sejak kurang lebih 6 hari
Perempuan jam/ intravena yang lalu. Demam terus-menerus, dan tidak
Inj. Ranitidine 1 ampul/ 12 membaik dengan pengobatan. Sakit kepala (+),
/ BB : 40kg
sesak (+), nyeri perut (+), riw. Mimisan sebelum
jam/ intravena
ke RS (+). Riwayat mimisan sebelum sakit
Inj. Metoclopramide 1 ampul/
disangkal. Mual (+), muntah (+), batuk (-),
12 jam/ intravena
sesak (-).
Imunos syrup 1x1 Cth
BAB kesan normal
BAK kesan biasa
Status Vitalis :
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 38,7oC
Pemeriksaan fisik :
Trombosit : 90.000
A : DHF gr. 1
30 Tn. H; 49 th Epigastric Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
/ laki-laki Pain Inj. Ranitidine 1 ampul/ 12 nyeri uluhati yang dialami sejak kurang lebih 1
Syndrome ec. jam/ intravena hari yang lalu. Nyeri terasa sampai kedada, rasa
GERD Inj. Ondansentron 1 ampul/ pahit di tenggorokan(+), Sakit kepala (+), Mual
12 jam/ intravena (+), muntah (-), demam (-), batuk (-), sesak (-).
Sukralfat syr 3x15 mL BAB kesan normal. BAK kesan biasa
Status Vitalis :
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan fisik :
A : Epigastric Pain Syndrome ec. GERD

31 An. Status Pemasangan infus IVFD Dextrose 5%+1/2 NS 10 S: Pasien baru masuk dengan keluhan kejang
A/4th/laki- epilepticus tpm sejak beberapa menit sebelum masuk ke rumah
laki O2 via nasal canul 4 lpm sakit, kejang pada kedua tangan dan kaki. Ada
Diazepam Rectal riwayat 1 tahun yang lalu pernah mengalami
10mg/suppositoria (1x di keluhan yang sama.
UGD)
Injeksi Diazepam 0.15mg/iv O : Status Generalis
(Bila kejang) Sakit Sedang/ sadar/ GCS E4M5V6
Status Vitalis :
N : 100x/menit
P: 36x/menit
S : 36,8oC
Pemeriksaan fisik :
A : Status Epilepticus
32 Ny. J; 53 Abdominal Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Masuk rumah sakit dengan keluhan utama
th / pain susp. Inj. Ranitidin 1 ampul/ 12 nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu yang lalu,
Perempuan Abses Hepar jam/ iv nyeri menjalar ke punggug. Perut membesar (+),
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ demam (+) terus-menerus, lemas (+), selera
makan menurun. Riwayat abses dileher 3 bulan
iv
yang lalu. BAK dan BAB Biasa
Inj. Paracetamol 1 gr/ 8 jam/
iv
Inj. Moxifloxacin / 24 jam/
Sakit Sedang/sadar lemah/ GCS E4M5V6
iv
Foto polos abdomen 3 posisi Status Vitalis :
USG abdomen TD : 130/80 mmHg
N : 100x/menit
P: 20x/menit
S : 38,2oC
Pemeriksaan fisik :
Abdomen ; Peristaltik kesan normal. Nyeri
tekan epigastrium dan hipokondrium kanan.
Tidak teraba hepar.
Laboratorium
Leukosit 14.600
A : Abdominal pain susp. Abses Hepar

33 Tn. S / 56 A : Acute Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Laki- abdomen pain Inj. Ranitidine 1 ampul/ 12 utama nyeri perut kanan bawah dialami 2 hari
yang lalu, memberat satu hari terakhir. Demam
laki susp. jam/iv (+), mual (+), munta (+), dua kali isi sisa
Appendisitis Inj. Ketorolac 30mg/8jam/iv makanan. Batuk (-), sesak (-). Nasfu makan
akut Inj. Cefoperazone 1 gr/ 12 turun (+). BAB bercampur darah, BAK lancar.
jam/ iv Terakhir makan dan minum jam 8 pagi.
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 37,6oC
Pemeriksaan fisik :
Abdomen ; Peristaltik kesan normal. Mc
Burney sign (+), blumber tes (+), defans
muskuler kuadran kanan bawah (-)
RT ; Sfincter mencekik ampulla berisi fese,

teraba massa lunak arah jam 12. Peleasan
feses dan darah.
Alvarado score ; 7
Laboratorium
Leukosit 14.300
A : Acute abdomen pain susp. Appendisitis

akut
34 Ny. M / 64 Susp. closed Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Masuk rumah sakit dengan keluhan utama
th / Laki- Fracture 1/3 Inj. Ketorolac 30mg/8jam/iv nyeri dilengan kanan dialami 4 hari SMRS
laki distal os Inj. Ranitidine 10 mg/ 12 akibat terjatuh dari tangga dan terkana kayu,
jam/ iv bengkak (+), perdarahan (-). Nyeri ulu hati (+),
humerus mual (-) muntah (-). Demam (-)
Cefadroxil 500 mg 2x1
Dextra
Bebat bidai
O:
Primary survey ;
A ; Patent, Obstruksi (-)
B ; pernapsan ; 20 x/ menit, penggunaan otot
bantu nafas (-)
C ; TD ; 130/80, HR ; 92 X/menit
D ; GCS 15, E4M6V5
E ; Suhu ; 36,8 c
Secondary Survey ;
Status lokalis ;
-regio brachii dextra ; tampak hematoma, edema
(+), nyeri (+), teraba tulang lengan atas
menonjol kesisi medial. NVD dalam batas
normal. ROM terbatas
-Regio cubital dextra ; tampak hematoma, edema
(+), nyeri (+).NVD dalam batas normal. ROM
terbatas

Abdomen ; Peristaltik kesan normal
A : Susp. Fracture 1/3 distal os humerus

Dextra
35 Tn.B/57 Ortopneu e.c Pemasangan infus Pasang O 2 6 lpm via S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th/ Laki- CHF + suspek Pemasangan kateter sungkup utama sesak dialami sejak seminggu SMRS.
Asites IVFD RL 28 tpm Sesak saat beraktivitas dan istirahat. Kaki dan
laki
Inj. Ranitidin 50 mg / 12 perut bengkak sejak satu bulan yll. Mual (-),
jam/ iv muntah (-). Pasien mengeluh sering kencing.
Inj . Lasix 1 ampul/ 24 Demam (-), batuk (-). BAB biasa.
jam/iv
Aspilet 80 mg 1 x1 O : Status Generalis
CPG 75 mg 1x1
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 22x/menit
S : 36,6oC
Pemeriksaan fisik
Mata ; anemis -/-
Thorax ; Rh -/- Wh -/-
Abdomen ; cembung, distensi. Peristaltik
kesan normal. Nyeri tekan perut tidak ada.
Asites (+)
Ekstremitas ; edema pitting
A : Ortopneu e.c CHF + susp. Asites
36 An. Vomitus pro Pemasangan infus IVFD D10% 22 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
N/9bulan/ evaluasi dan Inj. Metoklopramide 1amp/8 utama muntah sejak kemarin, frekuensi > 5 kali
dehidrasi jam/iv hai ini. Berak encer kemarin 1 kali ampas (+).
BB
ringan sedang. L-bio Sach 2 x ½ Demam (-), batuk (-), sesak (-)
6,5kg/Laki Zink 1x 1
-laki
Status Vitalis :
N : 110x/menit
P: 22x/menit
S : 36,8oC
Mata ; Cekung (-)

Turgor kulit kembali normal
A : Vomitus pro evaluasi dan dehidrasi ringan

sedang.
37 Tn. A/39 Colic Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan
th/ Laki- abdomen e.c Inj. Ranitidine 1 keluhan utama nyeri pinggang sebelah kanan
laki susp. BSK ampul/12jam/iv dialami sejak tadi pagi terus-menerus,
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8
awalnya nyeri bersifat hilang timbul, nyeri
jam/iv
Inj. Ceftriaxone 1g/12jam/IV menjalar sampai ke paha kanan. Nyeri ulu
hati (+), mual (-), muntah (-), demam (-),
batuk (-), sesak (-). Riwayat masuk rumah
sakit dengan keluhan yang sama. Bak ;
biasa, riwayat kencing darah disangkal,
riwayat kencing berpasir (+) Bab ; biasa.
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 76x/menit
P: 22x/menit
S : 36,7oC
Pemeriksaan Fisik :
Flank dextra ; Pemeriksaan bimanual ginjal
tidak teraba, Nyeri ketok Costovertebra
Angle (+)
A:
Colic abdomen e.c susp. BSK
38 An. A; 16 S. Pemasangan Infus IVFD RL 28 Tpm S : Nyeri perut kanan bawah dialami sejak 2
th/ 55 kg / Appendisitis Inj. Ranitidin 1 ampul/12 hari sebelum masuk rumah sakit, memberat
Laki-laki jam/iv sejak 3 jam smrs. Bab encer sejak 2 hari SMRS,
akut + ampas (+),hari ini frekuensi 4 kali, mual ada (+),
l-bio caps 2x1
enteritis akut muntah (-), nyeri ulu hati (-), batuk (-), demam
new diatabs 2-1-1
(-), riwayat demam (-). BAK biasa
Inj. Cefoperazone 1 gr/12
jam/iv
Status Vitalis :
TD : 110/60 mmHg
N : 76x/menit
P: 20x/menit
S : 36,7oC
Pemeriksaan Fisik
Abdomen ; Peristaltik kesan meningkat, Mc
Burney sign (+), blumber tes (+), defans
muskuler kuadran kanan bawah (-)
Laboratorium
Leukosit 15.100
A : S. Appendisitis akut + enteritis akut
39 Nn. W/19 Dyspneu + Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Masuk rumah sakit dengan keluhan utama
th/Peremp PJB asianotik Inj. Ranitidine 1 ampul/12 sesak yang dialami sejak 1 minggu smrs dan
jam /iv memberat 1 hari. Nyeri ulu hati (+), mual (-),
uan muntah (-), batuk (+) berlendir warna putih
Inj. Metilprednisolon 125
terkadang hijau, demam (-). Riwayat didiagnosis
mg/ 12 jm/iv
penyakit jantung bawaan. BAK dan BAB biasa
Nebulisasi Nacl 0.9 % Bila
sesak
Inj. Lasix 1 ampul/extra
N-Ace 200 mg 3x1
Aspilet 80 mg 1x1 Status Vitalis :
Lanjut obat oral cefadroxil TD : 100/60 mmHg
500 mg 2x1 N : 100x/menit
Thorax PA P: 30x/menit
S : 37oC
Pemeriksaan Fisik :
Jantung ;
Ictus cordis teraba, Thrill (+), murmur
sistolik (+)
A : Dyspneu + PJB asianotik

40 Tn.AY/29 cholelitiasis + Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Masuk rumah sakit dengan keluhan utama
th/Laki- epigastric Pain Inj. Omeprazol 40 mg/ 24 jam/ nyeri diperut kanan atas dialami sebulan,
iv memberat satu hari. Nyeri tembus belakang,
laki syndrome + nyeri dirasakan terus-menerus. Riwayat nyeri
Sucralfat syrup 3 x1
peningkatan Inj. Ondansetron 1 ampul/ bertambah berat jika makan-makanan berlemak.
liver enzim 12jam/ iv Mual (+), muntah (+) frekuensi lebih sepuluh
kali, isi sisa makanan, nyeri ulu hati (+). Demam
Inj. Ketorolac 1 ampul/ 8 (-)
jam/ iv Bak ; biasa, riwayat BAK kuning sekali.
Inj. Ceftriaxone 1 vial/ 24 BAB biasa
jam/ iv
Curcuma 3 x1 O : Status Generalis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 38,2oC
Pemeriksaan Fisik :
Mata ; anemis -/-, ikterus +/+
Abdomen ; peristaltic normal, nyeri tekan
epigastrium dan hipokondrium dextra
Laboratorium:
Wbc ; 12.700
SGOT/SGPT ; 164/116
A: cholelitiasis + epigastric Pain syndrome +

peningkatan liver enzim
41 An.R/2th/ A : DHF gr. II Pemasangan Infus Ivfd D5% ½ NS 4 jam I 45 S : Masuk rumah sakit dengan keluhan utama
10Kg/ + Dehidrasi tpm 20 jam selanjutnya 28 tm demam yang dialami sejak 5 hari SMRS sejak 5
Inj. Metoclopramide 1/3 hari SMRS. Mual (+), muntah (+) frekuensi 5
Laki-laki ringan sedang ampul/ 8 jam/iv kali sehari sejak kemarin, nyeri ulu hati (-). Sakit
Inj. Paracetamol 100 mg/ 6 kepala (+), lemah (+). Riwayat mimisan
jam/iv kemarin. Riwayat mimisan sebelumnya
Imunos syr 1x1 disangkal. BAK ; Biasa. BAB biasa.
Status Vitalis :
TD : 90/50 mmHg
N : 92x/menit
P: 20x/menit
S : 38,9oC
Pemeriksaan Fisik :
Mata ; cekung (-)
Abdomen ; Peristaltik kesan normal, turgor
kembali normal
A : DHF gr. II + Dehidrasi ringan sedang

42 Nn. N/19 GEA Pemasangan infus IVFD Nacl 0,9% 40 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th/Peremp Inj. Ranitidin 1 ampul/ 12 muntah > 5 kali sejak 3 jam sebelum masuk
uan jam/ intravena rumah sakit, isi sisa makanan. Mual (+). BAB
Inj. Ondansetron 1 ampul/ encer 3 kali, ampas (+), warna kuning (-), darah
12 jam /intravena (-) lendir (-). Sakit perut (+). Sakit kepala
L-Bio Caps 3x1 (+).Batuk (-). Sesak (-). Demam (-). Lemah (-).
BAK biasa
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 98x/menit
P: 22x/menit
S : 36,7oC
Pemeriksaan Fisik :
Mata ; Cekung (-)
Abdomen ; Peristaltik kesan meningkat
A : GEA
43 Tn. CKD + DM Pemasangan infus O2 via nasal kanul 2-3 lpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
J/55th/Laki- tipe 2 IVFD NaCl 0,9% 7 tpm sesak dialami sejak dua bulan yang lalu
laki Inj. Ondansetron 1 ampul/ 12 memberat sejak 1 hari. Sesak dirasakan terus-
jam/ iv menerus. Mual (+), muntah (+) frekuensi 5 kali.
Aminefron 3 x 1 Batuk (-). Demam (-). Lemah (+). Perut
Injeksi Lasix 1 ampul/ 12 membesar sejak dua hari. Kaki bengkak (+).
jam
Rencana transfusi O : Status Generalis
Status Vitalis :
TD : 150/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 30x/menit
S : 36,6oC
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen ; Cembung (+), peristaltic kesan
normal, pekak (+), nyeri tekan abdomen tidak
ada.
Extremitas ; Edema pitting (+)
Laboratorium
Hb 6.2
BUN 66
SK 3.1
A : CKD + DM tipe 2
44 An. O / 7 DHF grade 1 Pemasangan infus IVFD RL 25 TPM S : Masuk rumah sakit dengan keluhan demam
th/25 Inj. Ranitidin 1 ampul/ 12 dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
jam/ intravena Demam naik turun. Sakit kepala (+).Batuk (-).
kg/Peremp Sesak (-).Sakit menelan (-). Mual (+). Muntah
Inj. Paracetamol 250 mg /8
uan (-). Nyeri perut (+). Sakit badan (+). Lemah (+).
jam/ Intravena
Riwayat mimisan (-). BAK dan BAB biasa
Imunos sirup 1x1
Status Vitalis :
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 37,9oC
Pemeriksaan Fisik :
Laboratorium
WBC ; 6,400
Ht ; 35
Hb ; 31
PLT ; 98.000
IgM IgG Anti Dengue (+)
A : DHF grade 1
45 Ny.BY / Prolonged Pemasangan infus IVFD RL 28 Tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
56 th / Febris ec. Inj. Paracetamol 1gr/ 8 demam yang dialami sejak kurang lebih 7 hari
jam/intravena yang lalu. Demam naik turun . Mual (+), muntah
Perempuan Susp. Typhoid
Inj. Omeprazole 40mg/12 jam/ (-), batuk (+) sesekali, sesak (-).
+ Melena ec. intravena BAK kesan biasa
Susp. Ulkus Sukralfat syr 3x15mL BAB keasan biasa
Peptik Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 24jam/ iv Riw. Maag (+)
(skin test)
Status Vitalis :
TD : 110/80 mmHg
N : 78x/menit
P: 20x/menit
S : 37,8oC
Pemeriksaan Fisik :
Lidah ; Kotor (+)
Laboratorium
WBC 16,7
RDTC19 AB IgM/IgG Nonreaktif
A : Prolonged Febris ec. Susp. Typhoid +

Melena ec. Susp. Ulkus Peptik
46 Ny. B/56 Hemiparese Pemasangan infus IVFD RL 28 Tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th/Peremp Dextra ec. Inj. Ranitidine 1 ampul/ 12 lemah separuh badan sebelah kanan yang
Susp. NHS jam/ intravena dialami sejak kurang lebih 4 hari yang lalu pada
uan
Inj. Lapibal 1 ampul/ 24 saat bangun dari tidur. Pasien susah bicara
dengan jelas dialami 4 hari. Mual (-), muntah (-),
jam/ intravena
Inj. Piracetam 12 gr/ 24 jam/ demam (-), batuk (-), sesak (-). Sakit kepala (-).
intravena BAB kesan normal. BAK kesan biasa
Aspilet 80 mg 1x1
Status Vitalis :
TD : 140/90 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan kaku kuduk ; -
Pemeriksaan Nn. Cranialis ;
N.II ; Pupil isokor diameter 2,5 mm I 2,5
mm
N. VII ; mulut mencong ke kiri, sulcul
nasolabialis kanan dangkal
N.XII; Lidah terdorong ke kanan
Pemeriksaan Motorik ; Pergerakan kanan
menurun dibandingkan kiri, Kekuatan 2I5
2I5, tonus menurun
Pemeriksaan Sensorik ; dalam batas
normal
Refleks Fisiologi ; Tonus menurun
Refleks Patologis ; (-)
Lateralisasi ; (-)

A: Hemiparese Dextra ec. Susp. NHS

47 Tn.A/31 Vulnus - Cuci dan bersihkan luka S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th/Laki- Amputation Jahit luka luka pada jari tangan kiri yang dialami sejak
laki Digiti III Inj. TT 0,5 ml/ kurang lebih 20 menit yang lalu setelah terkena
intramuskular mesin COR. Nyeri (+), perdarahan aktif (-).
Sinistra Mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), sesak
Cefadroxil 500 mg 2x1
(-).
Meloxicam 7,5 mg 2x1 BAB kesan normal. BAK kesan biasa
Primary survey ;
B ; pernapsan ; 20 x/ menit, penggunaan otot
bantu nafas (-)
C ; TD ; 130/80, HR ; 92 X/menit
D ; GCS 15, E4M6V5
E ; Suhu ; 36,8 c
Secondary survey ;
regio digiti minimi II sinistra ; Tampak luka
amputasi ukuran 1 cm x 1 cm , nyeri (+),
perdarahan aktif (-), dasar luka otot dan
tulang.
A : Vulnus Amputation Digiti III Sinistra

48 Tn. S/60 Dyspepsia + Pemasangan infus IVFD RL 28 Tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th/ Laki- STEMI ISDN 5mg Sublingual muntah yang dialami sejak kurang lebih 3 hari
laki anterior Inj. Ranitidine 1 ampul/ 12 yang lalu, dengan frekuensi 5 kali per hari. Nyeri
jam/ intravena uluhati (+), nyeri dada (+) tumpul, menjalar ke
Inj. Ondansentron 1 ampul/ lengan kiri, durasi >20 menit, keringat dingin
(+), rasa tidak enak perasaan (+), demam (-),
8 jam/ intravena batuk (-), sesak (-), nyeri kepala (-)
Sucralfat syrup 3x1 C BAB kesan normal; BAK kesan biasa
Amlodipin 5 mg 0-0-1 Riw. HT (+)
Aspilet 320mg loading
CPG 300mg loading
EKG O : Status Generalis
Status Vitalis :
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Jantung ; BJ I/II Murni Reguler,
Bising Jantung (-)
tekan epigastrium
EKG : STEMI Anterior
A : Dyspepsia + STEMI Anterior

49 Ny. M / 89 Abses pedis Pemasangan Infus IVFD RL 28 Tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / dextra Inj. Farbion 1 ampul/ 24 jam/ nyeri pada kaki kanan yang dialami sejak kurang
intravena lebih 1 minggu yang lalu. Tampak luka bernanah
Lansia /
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ (+), bengkak (+). Riw. Demam (+) hilang
Perempuan intravena timbul. Batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah (-).
Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 BAB kesan normal. BAK kesan biasa
jam/ intravena
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 37,2oC
Pemeriksaan Fisik :
Jantung ; BJ I/II Murni
Reguler, Bising Jantung (-)
tekan (-)
Status Lokalis :
Plantar pedis dextra ; tampak nodus berisi
pus ukuran 3 cm x 1 cm berjumlah satu
dasar hiperemis, nyeri (+), edema (+).
Laboratorium :
WBC 16.2
A : Abses pedis dextra

50 Tn. E / BPPV - betahistin 6 mg + S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
38th / Laki- dimenhydrinate 25 mg pusing berputar yang dialami sejak kurang lebih
laki Domperidon tab 3x1 30 menit yang lalu. Mual (+), muntah (+) dengan
frekuensi 6 kali, demam (-), batuk (-), sesak (-).
BAB kesan normal. BAK kesan biasa
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,2oC
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Nn. Cranialis ; dalam batas
normal
Jantung ; BJ I/II Murni Reguler,
Bising Jantung (-)
tekan (-)
A : BPPV
51 An. A/2 th Kejang Pemasangan Infus IVFD D5% + ¼ NS 20 Tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
BB 13 kg / Demam Inj. Metoclopramide 1/3 demam yang dialami sejak kurang lebih 2 hari
ampul/ 12 jam/ intravena yang lalu. Kejang (+) dirumah, frekuensi 1 kali,
Laki-laki Sederhana +
Inj. Paracetamol 130 mg/ 6 dengan durasi 5 menit. Mual (+), muntah (+)
Susp. jam/ intravena sebanyak 2 kali. Demam (+), batuk (+), sesak
Bronkitis Luminal 2x26 mg (-). Riw. Berobat di Dokter Spesialis Anak
Puyer batuk 3x1 (ambroxol selama kurang lebih 2 tahun yang lalu.
6,5 mg + histapan 13 mg + BAB kesan normal. BAK kesan biasa
metilprednison 2 mg )
Sakit Sedang/sadar/ GCS E4M5V6
Status Vitalis :
N : 98x/menit
P: 20x/menit
S : 38,5oC
Pemeriksaan Fisik :
A : Kejang Demas Sederhana + S. Bronkitis

52 Tn. R / 54 Epigastric Pemasangan infus IVFD NaCl 0.9% 20 Tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Laki- Pain Inj. Ranitidine 1 ampul/ 12 nyeri uluhati yang dialami sejak kurang lebih 1
jam/ intravena hari yang lalu. Nyeri tidak menjalar. Mual (+),
laki Syndrome muntah (-), demam (-), batuk (-), sesak (-).
Antasida tab 3x1
(Dyspepsia) BAB kesan normal
BAK kesan biasa
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen ; Peristaltik kesan normal,
nyeri tekan epigastrium
A : Epigastric Pain Syndrome (Dyspepsia)

53 Ny. S / 58 Hemoptoe ec. Pemasangan infus IVFD RL 28 Tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Susp. TB Paru N-Asetylsistein 3x200mg po batuk darah yang dialami sejak kurang lebih 3
Asam Tranexamat 1 ampul/ hari yang lalu. Darah keluar setiap setelah batuk,
Perempuan + HT gr. 2 + sebanyak kurang lebih 3 kali hari ini. Nyeri
General 8 jam/ iv
kepala (+), lemas (+), sesak (-). Demam (-).
Weakness Amlodipin 5 mg 0-0-1
EKG Mual (+), muntah (-). Riw. Penurunan BB
Foto Thorax PA disangkal.
BAK kesan normal
BAB kesan biasa
Status Vitalis :
TD : 160/100 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,8oC
Pemeriksaan Fisik :
nyeri tekan epigastrium (-)
A : Hemoptoe ec. Susp. TB Paru + HT gr. 2 +

General Weakness
54 Ny. F / 23 Susp. Pemasangan infus IVFD RL 28 Tpm jalur I + S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th/ Peritonitis Pasang kateter NaCl 0.9% jalur II 28 tpm muntah hitam yang dialami sejak kurang lebih 3
Perempuan Pasang NGT Inj. Omeprazole 1 ampul/ 12 hari yang lalu dan memberat hari ini dengan
jam/ intravena frekuensi kurang lebih 10 kali. Mual (+), nyeri
Inj. Asam Tranexamat 1 perut (+), demam (+), batuk (-), sesak (-).
ampul/ 8 jam/ intravena BAK kesan normal BAB kesan biasa
Inj. Ondansentron 1 ampul/
8 jam/ intravena O : Status Generalis
Inj. Paracetamol 1 gr/ 8 jam/ Sakit Sedang/sadar/ GCS E4M5V6
intravena Status Vitalis :
Inj. Cefoperazon 1 gr/ 12
jam/ intravena TD : 130/90 mmHg
Pasang kateter tetap N : 88x/menit
Pasang NGT P: 22x/menit
S : 38,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen ; Peristaltik (-),nyeri tekan
diseluruh kuadran abdomen, perkusi pekak,
defans muskuler (+)
Laboratorium
WBC 15,9
A : Susp. Peritonitis
55 Tn. AS / Dispneu e.c Pemasangan Infus IVFD NaCl 0,9% 28 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan
36 th / suspek PPOK O2 3-4 lpm keluhan sesak dialami 3 hari SMRS, terus-
Laki-laki + Demam Combivent 1 tube/ 8 jam/ menerus, sebelumnya tidak pernah sesak.
tifoid nebu Batuk (+) dialami 3 hari, berlendir warna
N-Acetylsistein 3x 1 tablet putih. Riwayat batuk lama disangkal,
Inj. Paracetamol 1 gr/ 8 demam dialami tujuh hari, demam tinggi.
jam/ iv Mual (-). Muntah (-). Nyeri perut (-). Nyeri
Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 24 kepala (-).
jam/ iv BAK ; biasa
BAB ; biasa
Status Vitalis :
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/menit
P: 22x/menit
S : 38,7oC
Pemeriksaan Fisik :
Mata ; anemis -/-
Lidah ; kotor
Rh +/+ di basal paru, Wh +/+ diseluruh
lapangan paru
Abdomen ; cembung, distensi. Peristaltik
kesan ada. Nyeri tekan perut tidak ada.
A : Dispneu e.c suspek PPOK + Demam

tifoid
56 Ny. M / 69 Penurunan Pemasangan Infus Head up 30o S : Pasien dirujuk dari rumah sakit dengan
th / kesadaran e.c Pemasangan Kateter IVFD NaCl 0,9% 28 Tpm penurunan kesadaran dialami enam jam
Perempuan suspek Pasang NGT Suction Lendir, Pasang SMRS. Pasien ditemukan tidak sadar saat
hemoragik gudle bergiat diladang. Pasien sempat sadar, saat
stroke O2 via simple mask 6 lpm sadar pasien muntah satu kali lalu pingsan
Pasang monitor kembali. Sakit kepala (+) dikeluhkan pada
Inj. Ranitidin 1 ampul/12 ssat pasien sadar. Batuk (-). Sesak (-). Nyeri
jam/iv perut (+).
Mannitol 250 cc Bolus Iv BAK : perkateter.
habis dalam 20 menit,
dilanjutkan 125 cc setiap Riwayat penyakit dahulu : riwayat
enam jam hipertensi, asam urat, kolesterol. Riwayat di
Citicolin 500 mg/12 jam/iv tensi di puskemas 210/-mmhg.
Mecobalamin 1 ampul/ 24
jam/iv O : Status Generalis
Rawat ICU
Status Vitalis :
TD : 140/90 mmHg
N : 82x/menit
P: 28x/menit
S : 36,5oC
SpO2% : 95%
Pemeriksaan Fisik :
Nn. Cranialis
NII : Pupil isokor diameter 2,5 mm-2.5 mm
N.VII : Sudut nasolabialis kiri dangkal.
Mulut mencong ke kanan
Lateralisasi tidak ada.
RF : Menurun
RP: Babisnki -/-
Thorax : ronkhi -/-Wheezing -/-
Abdomen : peristaltic kesan normal
A : Penurunan kesadaran e.c suspek hemoragik

stroke
57 Ny. L / 51 Diare akut Pemasangan infus IVFD Nacl 0,9% 28 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan bab encer
th / tanpa New diaform 2-1-1 dialami sejak tadi malam dengan freukuensi > 7
Perempuan dehidrasi L-Bio Caps 3x1 kali ampas (+), warna kuning (-), darah (-)
lendir (-). Mual (-). Muntah (-). Sakit kepala
(+).Batuk (-). Sesak (-).
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 98x/menit
P: 22x/menit
S : 36,7oC
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen ; Peristaltik kesan meningkat
A : Diare akut tanpa dehidrasi

58 Ny. N / 67 Keasadaran Pemasangan infus IVFD Nacl guyur lanjut 20 S : Pasien masuk rumah sakit rujukan dari
th / menurun e.c tpm puskesmas dengan keluhan kesadaran menurun
dialami sejak 7 jam SMRS. Awalnya satu hari
Perempuan syok Pasang O2 6 lpm via simple
yang lalu pasien mengeluh nyeri lengan kanan
kardiogenik mask
tiba-tiba. Demam (+) mual (-) muntah (-). Bak
Pasang monitor
biasa. Bab darah sejak 2 jam yang lalu. Riwayat
Paracetamo 1 gr/8 jam/iv hipertensi, DM disangkal.
Ceftriaxone 1 gr/24 jam/iv BAK : Perkateter
Rawat ICU BAB ; belum hari ini
Dopamine
0.5mg/kgbb/jam/SP
Arixtra 2,5 mg/24 jam/SL
Efinefrin 1 ampul
diencerkan 10 cc Nacl 0.9 % Status Vitalis :
TD : 60/50 mmHg
N : 89x/menit
P: 22x/menit
S : 38,1oC
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan kaku kuduk ; -
Pemeriksaan Nn. Cranialis ; N.II, N. III ;
Pupil isokor diameter 2,5 mm I 2,5 mm,
Refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya
tidak langsung +/+
Thorax ; Ronkhi kasar +/+, Wheezing -/-
A : Keasadaran menurun e.c syok kardiogenik
59 Tn. R / 30 Back pain Pemasangan Infus IVFD RL 28 TPM S : Back pain suspek nephrolithiasis
th / Laki- suspek Inj. Ranitidine 50 mg /12 Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
laki nephrolithiasis jam/iv nyeri pinggang kanan dialami sejak 2 bulan
Inj. Ondansetron 1 ampul/ 8 terakhir hilamg timbul memberat tadi subuh
jam iv tembus ke depan, demam (+), mual (+)
Inj. Norages 1 ampul/8 muntah(+). Batuk (-), sesak (-)
jam/iv Bak ; Biasa, riwayat kencing darah disangkal,
Inj. Cefoprazone 1 gr/ 12 riwayat kencing berpasir (+)
jam/iv Bab ; Biasa.
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 78x/menit
P: 22x/menit
S : 36,7oC
Pemeriksaan Fisik :
Flank dextra ; Pemeriksaan bimanual ginjal
tidak teraba, Nyeri ketok Costovertebra
Angle (+)
A : Back pain suspek nephrolithiasis

60 Ny. Kolik Pemasangan infus IVFD NaCl 28 tpm S : Masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri
H/49th/Pere abdomen ec Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 perut kanan atas yang dirasa sejak 1 hari yang
mpuan lalu secara tiba-tiba. Nyeri tidak menjalar, mual
suspek jam/ iv (+), muntah (+) kemarin frekuansi 2 kali hari ini
kolesistis akut Inj. Ketorolac 10 mg/ 8 jam/ 10 kali. Riwayat demam 2 hari yang lalu batuk
+ hipertensi iv (+) sesak (+).
grade III Inj. Cefoperazone 1 gr/ 12 Bak ; Biasa Bab ; Biasa
jam/ iv
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Mata ; Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik
-/-
tekan di kuadran kanan atas abdomen (+),
murphy sign (+).
A : Kolik abdomen ec suspek kolesistis akut

+ hipertensi grade III
61 An. F / 3 Vulnus ictum Bedah minor, jahit Coss insisi dan rawat luka S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / BB 15 region plantar luka TT 0,5 ml /IM luka pada telapak kaki kiri dialami sejak 30
menit sebelum masuk rumah sakit akibat
kg / laki- pedis sinista Ibuprofen syrup 3 x1 tertusuk paku berkarat. Nyeri (+), perdarahan
laki Cefadroxil syrp 125 mg/5 aktif (-).
ml 2 x 1
O:
primary survey ;
B ; pernapsan ; 22 x/ menit, penggunaan
otot bantu nafas (-)
C ; TD ;- HR ; 92 X/menit
D ; GCS 15, E4M6V5
E ; Suhu ; 36,8 c
secondary survey ;
Regio plantar pedis sinistra ; tampak
luka tusuk , edema minimal, nyeri (+),
perdarahan aktif (-).
A : Vulnus ictum region plantar pedis sinista

62 Ny. S / 62 Trauma Pemasangan infus 02 8 lpm via simple mask S : Masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Capitis Berat Pemasangan kateter IVFD RL 28 tpm kesadaran menurun dialami sejak 30 menit smrs
Inj. Ranitidin 50 mg/12 akibat kecelakaan lalu lintas. Riwayat mual (-),
Perempuan + Susp. muntah (-), sakit kepala (-). Perdarahan aktif di
jam/iv
Fractur Basis atas kening sebelah kiri(+), benjolan pada kepala
Inj. Ketorolac 30 mg/8
Cranii (+), luka lecet pada tangan dan kaki kanan (+).
jam/iv
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12
O:
jam/iv
Inj. Metilprednisolon 125 primary survey ;
mg/ 12 jam/ iv A ; Patent, Obstruksi (-)
Cuci luka B ; pernapsan ; 22 x/ menit, penggunaan
Inj. TT 0,5 cc/ im
C ; TD ; 100/ 70, HR ; 92 X/menit
D ; GCS 4, E1M2V1
E ; Suhu ; 36,8 c
secondary survey ;
Regio fasialis : raccoon eyes (+)
Regio capitis : Tampak benjolan
berbentuk bulat, ukuran 2 cm x 1 cm,
terfiksir.
Regio antebrachii dextra: Tampak
banyak luka lecet
Regio cruris dextra : Tampak banyak
luka lecet

A : Trauma Capitis Berat + Susp. Fractur

Basis Cranii
63 Ny. S / 25 Krisis Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Masuk rumah sakit dengan keluhan utama
th / Hipogikemi Inj. Ranitidin 1 ampu/ 12 lemah perasaan dialami sejak 2 jam sebelum
jam / iv masuk rumah sakit terjadi tiba-tiba, pusing (+),
perempuan penglihatan kabur (+) , mual (-), muntah (+),
Inj. D 40 % 2 flacon /iv
Cek GDS perasaan gemetar (+), keringat dingin (+).
BAK; Biasa BAB; Biasa
Status Vitalis :
TD : 110/70 mmHg
N : 988x/menit
P: 22x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Jantung ; BJ I/II murni regular,
bising jantung (-)
tekan epigastrium (-)
GDS: 36 g/dL
A: Krisis Hipogikemi
64 Tn.AM; 56 Kolik Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut
tahun/laki- Abdomen ec Ranitidin 50 mg/12 jam/IV bagian bawah sejak 4 jam sebelum MRS.
laki Suspek BSK Ketorolac 30 mg/ 12 jam/IV Nyeri hilang timbul, diperberat saat buang
Inj. Ciprofloxacin 200 air kecil. Sering BAK. BAK berpasir (+).
dd ISK
mg/12 jam/IV BAK berdarah (-). Demam (-).
Complicated Riwayat ISK (dirawat Tanggal 7-10
Edukasi : Agustus 2020)
Mencegah ISK dan BSK Riwayat BSK ± 1 tahun yang lalu.
minum banyak air, Jangan O : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5). TD
tahan-tahan kencing, = 120/80 mmHg, N = 90x/I, RR = 22x/I, S =
kencing sesudah dan 36.2 C.
sebelum berhubungan. Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : T1-T1
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT epigastrium (-), peristaltik
normal. NT perut bawah (+). Nyeri ketok
Kostovertebra (-).
Ekstremitas : Edema (-)
Laboratorium : Leukosit = 8.700/uL, Hb =
11,3mg/Dl, Trombosit = 307.000/uL
Urin Rutin : Leukosit (+1). Darah (Small).

Protein (+)
A : Kolik Abdomen ec Suspek BSK dd ISK

Complicated
65 Tn. M; 45 Bronkhitis Pemasangangan IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang dengan keluhan demam
tahun / laki- akut infus O2 3 lpm yang dialami sejak 1 minggu yang lalu.
laki N-acetyl sistein 200mg/ 8 Batuk (+), lendir kental (+), warna
jam/ oral kehijauan, sesak (+), mual (-), muntah (-).
Paracetamol 500mg/ 8 jam/ BAB biasa, BAK lancar.
iv O : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5). TD
= 120/70 mmHg, N = 82x/I, RR = 26x/I, S =
37,5 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : T1-T1
Thorax : Rh(+/-), Wh (-/-)
Abdomen : peristaltik kesan normal, NT (-)
Ro Thorax : Bronchitis
A: Bronkhitis akut
66 Tn. S / 27 Trauma Pemasangan infus IVFD RL 20 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Laki- Capitis Inj. Ranitidine 50 mg / 12 nyeri kepala dialami sejak 3 hari yang lalu akibat
jam/ intravena kecelakaan lalu lintas. Mual (+), muntah (+),
laki Ringan GCS batuk (-), demam (-), sesak (-), riw. Penurunan
Inj. Ondansetron 1 ampul/ 8
15 kesadaran (-).
jam/ iv
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ BAB kesan normal
intravena BAK kesan biasa
Piracetam 1 gr/ 8 jam/iv
O
primary survey ;
B ; pernapsan ; 20 x/ menit, penggunaan
C ; TD ; 130/80, HR ; 92 X/menit
D ; GCS 15, E4M6V5
E ; Suhu ; 36,8 c
secondary survey ;
Tampak daerah hiperemis di regio
parietal, edema minimal, bentuk tidak
jelas, ukuran sekitar 3 cm x 2cm, luka
(-), nyeri (+), perdarahan aktif (-).
A :Trauma Capitis Ringan GCS 15
67 An. K / 3 Bronkopneum Pemasangan infus IVFD D5% + ½ NS 16 tpm S : Masuk dengan keluhan batuk sejak 3 hari
tahun 2 onia Inj. Ceftriaxone 350 mg/ 12 yang lalu, lendir (+), darah (-), mual (-), muntah
jam/ iv (-). Riwayat demam sejak 5 hari yang lalu, tidak
bulan / BB terus-menerus.
Inj. Dexamethasone 1,5 mg/
15 kg BAK : Biasa
12 jam/iv
Inj. Paracetamol 150 mg/ 8 BAB : Biasa
jam/ iv
Status Vitalis :
N : 98x/menit
P: 22x/menit
S : 38,5oC
Pemeriksaan Fisik :
A : Bronkopneumonia
68 Tn. J / 52 Disuria ec. Pemasangan infus IVFD RL 24 Tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Laki- Susp. Orchitis Inj. Ketorolac 30 mg/ 12 nyeri suprapubik yang dialami sejak kurang
jam/ intravena lebih 1 minggu yang lalu, tidak terus-menerus,
laki + DM Type 2
Inj. Ranitidine1 ampul/ 12 muncul jika akan BAK. Riw. Hematuria (+)
jam/ intravena sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Demam
(-), batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah (-).
Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12
jam/ intravena (Skin Test) BAB kesan normal
Glimepiride 1-0-0 BAK kesan biasa, nyeri (+)
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
nyeri tekan suprapubik
Flank ; Nyeri tekan costovertebra angle
(-)
Laboratorium
WBC 14,6
GDS 231
A : Disuria ec. Susp. Orchitis + DM Type 2

69 Tn. L / 54 Epigastrik Pemasangan infus IVFD RL 28 Tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Laki- Pain Inj. Ranitidine 1 ampul/ 12 nyeri uluhati yang dialami sejak kurang lebih 6
Syndrome + jam/ intravena jam yang lalu. Mual (+), muntah (+) berisi sisa
laki makanan dan air. Sakit kepala (+), Batuk (+),
TB On Antasida tablet 3x1
lendir (+), demam (-), sesak (-).
Treatment + Inj. Ondansentron 1 ampul/
DM Type 2 12 jam/ intravena BAB kesan normal
Dyspepsia, EKG BAK kesan biasa
efek samping Riw. Maag (+)
OAT Riw. DM (+)
Riw. Stemi (+)
Riw. OAT 3 minggu yang lalu
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Mata ; Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
A: Epigastrik Pain Syndrome + TB On

Treatment + DM Type 2
Dyspepsia, efek samping OAT
70 Ny. M / 78 Epigastric Pemasangan infus IVFD RL 28 Tpm S: Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
th / Pain Inj. Ranitidine 1 ampul/ 12 nyeri uluhati yang dialami sejak kurang lebih 1
minggu yang lalu. Demam (-), riw. Demam (+)
Perempuan Syndrome + jam/ intravena
dialami sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu,
Faringitis Ibuprofen 200 mg 3x1
nyeri menelan (+), sulit makan (+), nafsu makan
Akut Antasida tablet 3 x1
menurun (+), lemas (+) dialami sejak kurang
Inj. Farbion 1 ampul/ 24 jam/
lebih 1 minggu yang lalu. Mual (-), muntah (-),
iv
batuk (-), sesak (-).
EKG
BAB kesan normal
BAK kesan biasa
Status Vitalis :
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Mata ; Konjungtiva anemis +/+
Tenggorokan ; Tonsil T1-T1, HIiperemis
(-)
Faring ; Hiperemis (+),
granul (-)
A : Epigastric Pain Syndrome +

Faringitis Akut
71 Tn. M; 45 Bronkitis akut Pemasangan infus IVFD NaCl 0,9% 28 tpm S : Pasien datang dengan keluhan demam
tahun / O2 3 lpm yang dialami sejak 1 minggu yang lalu.
Laki-laki N-acetyl sistein 200mg/ 8 Batuk (+), lendir kental (+), warna
jam/ oral kehijauan, sesak (+), mual (-), muntah (-).
Paracetamol 500mg/ 8 jam/ BAB biasa, BAK lancar.
iv O : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5). TD
= 120/70 mmHg, N = 82x/I, RR = 26x/I, S =
37,5 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : T1-T1
Thorax : Rh(+/-), Wh (-/-)
A : Bronkitis akut
72 Ny. R / 34 TB Paru Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang dengan keluhan sesak
th / Relaps DD O2 3 lpm sejak 2 bulan yang lalu dan semakin
Perempuan Pneumoni Ranitidin 40 mg/12 jam/IV memberat. Disertai batuk berdahak berwarna
Suspek Covid Sanmol 1 gr/12 jam/IV hijau. Demam ada sejak seminggu yang lalu.
19 Farmavon (Bromhexin) 2 Berat badan menurun sejak 2 bulan yang
mg/ml /8 jam + Valamin lalu. Riwayat batuk berdarah (-).
(Amino Acid Sorbital Lemas (+) , Nyeri tenggorokan (-), Flu (-),
Infus ) 1 btl/hari Riwayat bepergian keluar daerah (-),
Cinam (Ampisilin + Riwayat Kontak dengan pasien Covid 19 (-).
Sulbactam ) 1.5 gr/8 jam/IV Riwayat berobat 6 bulan (-). Riwayat
Levofloxacin 0.5 gr/24 Keluarga batuk berdarah (-).
jam/IV drips + Vit C 50 BAB dan BAK lancar.
mg/ml/8 jam drips O : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5). TD
Usul SWAB PCR + Rawat = 100/50 mmHg, N = 80x/I, RR = 26x/I, S =
Isolasi 39 C.
Periksa Sputum BTA Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : T0-T0
Thorax : Rh(+/+), Wh (-/-)
9.5mg/Dl, Trombosit = 321.000/uL
Rapid (-)
Ro Thorax : TB Paru Lama Aktif
A : TB Paru Relaps DD Pneumoni

Suspek Covid 19
73 Ny. B / 46 Demam Pemasangan infus IVFD NaCl 0,9 28 tpm S : Pasien masuk rumah sakit dengan
th / Typhoid Paracetamol 500mg/ 8 jam/ keluhan demam sejak 7 hari SMRS, demam
Perempuan iv terutama sore-malam hari, ada nyeri kepala,
Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ iv tidak batuk, tidak mual dan muntah, tidak
Loperamide 2mg/ tiap BAB nyeri ulu hati, nafsu makan menurun. BAB
encer max. 6 biji encer ada frekuensi 1-2 kali sehari, ada
ampas, tidak ada lendir dan darah, BAK
lancar. Riwayat hidung mimisan dan gusi
berdarah tidak ada.
O : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5). TD
= 110/70 mmHg, N = 76x/I, RR = 20x/I, S =
38 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : T1-T1
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen : peristaltik kesan meningkat, NT
(-)
13mg/Dl, Trombosit = 256.000/uL
Widal :
Salmonella Typhi H 1/160 positif
Salmonella Typhi O 1/320 positif
A : Demam Typhoid
74 Ny. W /25 DHF gr. II Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien masuk dengan keluhan keluar
th / Paracetamol 500mg/ 8 jam/ darah dari hidung 1 jam sebelum masuk RS.
Perempuan iv Perdarahan terjadi 1 kali, darah berwarna
Omprazole 40mg/ 12 jam/ merah kehitaman dan kental, jumlahnya ± ½
iv sendok teh. Keluhan ini baru pertama kali
Asam tranexamat 500mg/ 8 dialami, dan tidak ada riwayat kepala
jam/ iv terkena benturan serta mengorek – ngorek
Sohobion/ 24 jam/ drips hidung. 3 hari sebelumnya pasien mulai
mengalami demam, batuk (-), sesak (-),
Edukasi : Meminta pasien BAB biasa, BAK lancar. Pasien
meminum banyak cairan mengeluhkan pegal – pegal serta nyeri otot
dan sendi.
= 100/70 mmHg, N = 80x/I, RR = 22x/I, S =
37,8 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : T1-T1
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
Uji Tourniket : 26 peteki (+)
15,3mg/Dl, Hct = 47,9 %, Trombosit =
34.000/uL, LED = 50mm/ jam
A : DHF gr. II
75 Tn. D / 23 ISK ec suspek Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
th / Laki- Cystitis DD Injeksi Levofloxacin bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah
750mg/24jam/iv sakit. Nyeri seperti tertusuk-tusuk. Nyeri
laki Batu Saluran
Ketorolac 30 mg/12 jam/IV diperberat saat buang air kecil. Buang air
Kencing Ranitidin 50 mg/12 jam/IV kecil frekuensi sering. Demam (-), Mual dan
Domperidon 10 mg 3X1 muntah ada > 3 kali sejak tadi pagi. Riwayat
nyeri perut bawah (-). Riwayat kencing
Edukasi : berpasir (-).
Minum banyak air O : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5). TD
Menjaga kebersihan Vagina = 120/80 mmHg, N = 80x/I, RR = 20x/I, S =
Rajin mengganti celana 36,5 C.
dalam (menjaga kelembapan Mata : CA (-/-), SI (-/-)
) THT : T1-T1
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen : peristaltik kesan normal, NT
region hypogastric (+)
Nyeri ketok Costovertebral (-)
Pemeriksaan Lab
Leukosit = 12.300/uL, Hb = 13,6mg/Dl
Urin Rutin
Leukosit +1
Darah negatif
Protein negative
A : ISK ec suspek Cystitis DD Batu Saluran
Kencing
76 Tn. E / 74 Bronkitis Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang dengan keluhan demam
th / Laki- kronik O2 3 lpm yang dialami sejak 3 bulan yang lalu. Dan
laki N-acetyl sistein 200mg/ 8 memberat sejak 1 minggu yang lalu. Batuk
jam/ oral (+), lendir (+), warna kehijauan, sesak (+),
Paracetamol 500mg/ 8 jam/ mual (-), muntah (-). BAB biasa, BAK
iv lancar.
Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ iv O : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5). TD
= 110/70 mmHg, N = 82x/I, RR = 28x/I, S =
37,6 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : T1-T1
Thorax : Rh(+/+), Wh (-/-)
A : Bronkitis kronik
77 Tn. I / 33 Asma Pemasangan infus IVFD RL 20 tpm S : Pasien datang dengan keluhan sesak yang
th / Laki- Bronkial O2 3 lpm dialami sejak 5 jam sebelum masuk RS.
laki N-acetyl sistein 200mg/ 8 Batuk (+), lendir (+), mual (-), muntah (-).
jam/ oral BAB biasa, BAK lancar. Riw. asma (+)
Combivent 1 respule/6 sejak kecil.
jam/nebulizer O : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5). TD
Pulmicort 1 respule/6 = 120/70 mmHg, N = 80x/I, RR = 28x/I, S =
jam/nebulizer 36,6 C.
Methyl prednisolone Mata : CA (-/-), SI (-/-)
125mg/ 8 jam/ iv THT : T1-T1
Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ iv Thorax : Rh(+/+), Wh (+/+)
A : Asma bronkial
78 Tn. R / 61 Open wound Bedah minor Debridement Luka S : Pasien baru masuk dengan keluhan post
th / Laki- wrist and hand Jahit luka Cross insisi trauma akibat tertusuk kayu sejak 1 hari yang
Ekstraksi Corpus alienum lalu sebelum masuk rumah sakit, terasa nyeri,
laki bengkak dan terdapat nanah. Terdapat serpihan
TT 0.5cc/IM
kayu pada jempol tangan kanan.
2x1
Cefadroxil 2x1
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Tampak terdapat sisa serpihan kayu pada
digiti I manus dextra, edem dan hiperemis.

A : Open wound wrist and hand
79 Tn. T / 62 Open wound Bedah minor Debridement Luka S : Pasien baru masuk dengan keluhan post
th / laki- of ankle and Jahit luka Cross insisi trauma akibat tertusuk pecah beling pada telapak
Ekstraksi Corpus alienum kaki kiri sejak 4 jam yang lalu sebelum masuk
laki foot rumah sakit dan terasa nyeri. Terdapat serpihan
TT 0.5cc/IM
kaca pada telapak kaki kiri.
2x1
Cefadroxil 2x1 O : Status Generalis
Status Vitalis :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P: 20x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Tampak terdapat sisa serpihan kaca pada
plantar pedis dextra
A : Open wound of ankle and foot

80 An. U / 2 Foreign body - Irigasi aquades S : Pasien baru masuk dengan keluhan terasa
th / BB 12 on external Cendofresh 3 dd gtt I OD mengganjal pada mata kanan sejak 5 jam yang
lalu, air mata keluar terus dan sedikit merah.
kg eye Edukasi untuk tidak Pasien merasakan hal tersebut setelah bermain
mengucek mata pasir dengan teman sekolahnya.
Status Vitalis :
N : 100x/menit
P: 22x/menit
S : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik :
Tampak benda asing pada konjunctiva OD
A : Foreign body on external eye
81 Tn. L:60 Dispepsia + Pemasangan infus IVFD RL 20 tpm S : Pasien datang dengan keluhan lemas
tahun / HT Urgency Omeprazole 40 mg/24 disertai nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang
Laki-laki jam/IV lalu. Muntah (+) >5 kali sejak tadi pagi
Ondansetron 4 mg/ 8 jam/IV disertai mual. Muntah berisi cairan bening.
Epysan Syr/8 jam/oral Nyeri kepala (+) sejak tadi pagi. Nyeri
Amlodipin 10 mg/24 kepala seperti berdenyut pada bagian
jam/oral (a.n.) tengkuk. Nyeri kepala terus menerus.
Candesartan 8 mg/24 Meredah saat pasien berbaring.
jam/oral Riwayat HT (+) sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien tidak meminum obat secara teratur.
Obat yang biasa dikonsumsi yaitu
amlodipine 5 mg.
Riwayat DM disangkal
BAB dan BAK lancar.
= 190/100 mmHg, N = 92x/menit, RR =
20x/menit, S = 36.5 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : KGB (-)
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT epigastrium (+), peristaltik
kesan normal.
Ekstremitas : Akral hangat
Laboratorium : Rapid = Non Reaktif,
Leukosit = 4.800/uL, Hb = 12.9 mg/Dl,
Trombosit = 214.000/uL
GDS :118 mg/DI
A : Dispepsia + HT Urgency
82 An. AS/ 17 Bronkitis akut Pemasangan infus IVFD RL 16 tpm S : Pasien masuk dengan keluhan batuk
th/ Laki- Ambroxol 30 mg/8 jam/oral berdahak ± 2 bulan yang lalu. Dahak warna
laki Paracetamoll 1 gr/8 jam/IV hijau. Disertai demam sejak 1 minggu yang
Ceftriaxon 1g/8 jam/IV lalu hilang timbul. Nyeri tenggorokan (-),
sesak (-), flu (-). Riwayat sering keluar kota
(-),riwayat kontak dengan pasien covid (-).
BAB dan BAK lancar
= 110/70 mmHg, N = 82 x/I, RR = 20x/I, S
= 37.8 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : KGB (-)
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT epigastrium (-), peristaltic
kesan normal.
Laboratorium : Rapid : Non reaktif
Leukosit = 12.700/uL, Hb = 12,8 mg/Dl,
Trombosit = 103.000/Ul. Limfosit : 49.2 %,
neutrophil : 42.7%
NLR : 0.8
Ro Thorax :Ditemukan tubular Shadow

(Bronkhitis)
A : Bronkitis akut
83 Ny. IK / GEA Pemasangan infus R/Diaet lunak S : Pasien datang dengan keluhan BAB
42 th / IVFD RL 28 tpm encer sejak 1 hari sebelum masuk rumah
Perempuan Zink 20 mg/24 jam/Oral sakit. BAB berwarna kuning, cair dan
Ondansetron 4 mg/8 jam/IV berampas, tidak berdarah dan tidak berlendir
Paracetamol 1 gr/8 jam/IV disertai nyeri perut. Muntah ada > 5 kali
berisi cairan bening sejak pagi. Mual (+).
Demam (-).
Riwayat batuk (-), sesak (-), nyeri
tenggorokan (-), bepergian keluar daerah (-),
Kontak dengan pasien covid (-).
BAK lancar
= 100/70 mmHg, N = 70x/I, RR = 20x/I, S =
37 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-), cekung (-)
THT : KGB (-)
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
meningkat.
Laboratorium : Rapid : Non Reaktif.
Leukosit = 7.400/uL, Hb = 16.0 mg/Dl,
Trombosit = 331.000/uL.
Elektrolit: Dalam batas normal
GDS : 120
A : GEA
84 Tn. Y / 39 ISPA + Pemasangan infus IVFD RL 20 tpm S : Pasien datang dengan keluhan demam
tahun / Suspek Covid Paracetamol 1 gr/8 jam/IV sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Farmavon 2mg/8 jam/IV Demam hilang timbul. Demam disertai flu
Perempuan 19
Dexamethason 5 mg/12 dan batuk, dahak berwarna putih. Gatal pada
jam/IV(ekstra) tenggorokan (+). Riwayat hilang perasa (-).
Cinam 1.5 gr/8 jam/IV Riwayat sering keluar daerah (+), pasien dari
Levofloxacin 0.5 gr/24 kota Makassar. Riwayat Kontak erat dengan
jam/IV pasien Covid (-). Riwayat merokok ada 1
Vitamin C 500 mg/8 jam/drips bungkus/hari sejak 15 tahun yang lalu.
Riwayat HT dan DM disangkal.
BAB dan BAK lancar
= 120/80 mmHg, N = 96x/I, RR = 20x/I, S =
37 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : T0-T0
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen : peristaltik meningkat kesan
normal
Laboratorium : Rapid : Reaktif, Leukosit =
13.000/uL, Hb = 9.2mg/Dl, Trombosit =
498.000/uL
Ro Thorax : Pneumonia Bilateral
Planning : Periksa SWAB PCR
A : ISPA + Susp. COVID 19

85 Ny. N / 28 Abdominal Pemasangan infus IVFD RL 20 tpm S : Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut
tahun / Pain ec Susp Ciprofloxacin 200 mg/ 12 bagian bawah sejak 1 minggu yang lalu dan
Perempuan ISK jam/IV memberat 1 hari terakhir. Nyeri hilang
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV timbul dan memberat saat buang air kecil.
Farbion/24 jam/IV Nyeri seperti tertusuk-tusuk. Demam (+),
sejak 1 minggu yang lalu. Demam hilang
Edukasi : Higienitas timbul. Riwayat mual dan muntah (-),
Jangan suka menahan riwayat kencing berpasir (-). Riwayat
kencing keputihan (+) sejak pasien menggunakan KB
Saat pengobatan sebaiknya Spiral. Namun pasien tidak pernah
tidak berhubungan seks meminum obat sebelumnya.Riwayat sering
terlebih dahulu menahan kencing (+).
Patuh dalam meminum BAB lancar
antibiotik O : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5). TD
= 110/80 mmHg, N = 80x/I, RR = 20x/I, S =
37.8 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : T1-T1
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen : peristaltik kesan normal, NT
suprapubik (+), CVA ketok (-)
9.5mg/Dl, Trombosit = 321.000/uL
Urinalisis : Leukosit +2
Planning : kultur urin
A : Abdominal Pain ec Susp ISK

86 Tn. I / 30 Suspek Covid Pemasangan infus IVFD RL 20 tpm S Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
th / Laki- 19 dd Suspek Cinam 1.5 gr/8 jam/IV sejak 2 jam terakhir sebelum masuk rumah
laki Pneumonia Levofloxacin 0.5 gr/24 sakit. Sesak diperberat dengan posisi tidur
jam/IV kekanan. Demam (+) sejak 2 terakhir.
Dexamethason 5 mg/12 Demam hilang timbul. Batuk berdahak (+),
jam/IV (ekstra) batuk sejak 1 minggu yang lalu. Dahak
Vit C 50 mg/8 jam/drips berwarna hijau. Nyeri tenggorak (-).
Sanmol 1 gr/8 jam/IV Riwayat keluar daerah (-), riwayat Kontak
Farmavon 2 mg/8 jam/IV dengan pasien covid (-). Pasien bekerja di
salah satu warkop yang sering ramai
dikunjungi di Sidrap.
Riwayat merokok (-)
Riwayat penurunan berat badan signifikan
(-)
Riwayat HT dan DM disangkal
BAB dan BAK lancar

= 12070 mmHg, N = 92x/menit, RR =
26x/menit, S = 37.5 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
THT : KGB (-)
Thorax : Rh(+/+), Wh (-/-)
kesan normal.
Laboratorium : Rapid = Reaktif, Leukosit =
17.800/uL, Hb = 12.9 mg/Dl, Trombosit =
398.000/uL
Ro thorax: Pneumoni Bilateral

Efusi Pleura sinistra
Planning : Pemeriksaan SWAB PCR
A : Suspek Covid 19 dd Suspek Pneumonia

87 Ny. RS / Hiperglikemia Pemasangan infus R/ IVFD NaCL0.9% 750 cc S : Pasien masuk dengan keluhan lemas
52 th / ec DM Type Pemasangan kateter loading selama 1 jam, lanjut sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Perempuan II 28 tpm Pasien memiliki riwayat DM dan
Neuropati Apidra 50 IU dalam dispo mendapatkan terapi insulin berupa Apidra 6-
Diabetic 50 cc NaCL 0.9%. Start 6 6-6 dan Lantus 0-0-10. Namun telah habis
UI/jam sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga
Lantus 0-0-10 mengeluh kaki kesemutan sejak 2 minggu
terakhir. Demam (-), mual dan muntah (-).
= 100/70 mmHg, N = 98 x/I, RR = 20x/I, S
= 37 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-) Cekung (+)
Bibir kering (+)
THT : KGB (-)
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
Abdomen : NT epigastrium (-), peristaltic
kesan normal.
Ekstremitas : Akral dingin
Laboratorium : Rapid : Non reaktif
Leukosit = 5.700/uL, Hb = 10,8 mg/Dl,
Trombosit = 103.000/Ul
GDS : 420
Planning : GDS/3 jam, Urinalisis cek keton,

HBA1C, Elektrolit
A:Hyperglikemia e.c DM Tipe 2, Neuropati

perifer
88 Ny.T: 72 HT Grade II Pemasangan infus R/IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang dengan keluhan nyeri
tahun; / Vertigo Amlodipin 10 mg /24 kepala serta pusing berputar sejak 1 hari
Perempuan jam/oral sebelum masuk rumah sakit. Pusing akan
Betahistin 6 mg /8 jam/oral memberat setiap pasien membuka mata.
Paracetamol 1 gr/8 jam/IV Mual (+), muntah (-). Riwayat pusing
Farbion/24 jam/IV berputar ada setiap tekanan darah pasien
Ondansetron 4 mg/8 jam/IV meningkat. Riwayat HT ada sejak 20 tahun
yang lalu dan pasien aktif meminum obat
amlodipine 10 mg namun 5 hari terakhir
obat pasien habis.
Riwayat DM (-)
BAK dan BAB lancar
= 170/90 mmHg, N = 70x/I, RR = 20x/I, S =
37 C.
Mata : CA (-/-), SI (-/-), cekung (-)
THT : KGB (-)
Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-)
kesan normal
Laboratorium : Rapid : Non Reaktif.
Leukosit = 7.400/uL, / Hb = 11.0 mg Dl,
Trombosit = 331.000/uL.
Elektrolit: Dalam batas normal
GDS : 120
Planning : EKG dan UR/CR
A : HT Grade II
Vertigo
89 Ny. G / 29 Sindroma Pemasangan infus IVFD NaCl 0,9% 20 tpm S : Bengkak pada kedua kaki sejak 1 bulan.
th/Peremp Nefrotik+ Inj. Furosemid 2 amp IV Pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu
uan Efusi Pleura Spironolakton 25mg/24
O:
Bilateral mg/oral KU sakit sedang; GCS 15
Tanda Vital:
TD : 120/70; Nadi : 87 x/menit
Pernapasan:22x/menit Suhu 36,5oC Sp02 : 96%
Thorax
Perkusi : pekak setinggi ICS VIII dextra et
sinistra
Auskultasi : suara napas menurun
hemithorax inferior dextra et sinistra
Abdomen:
Shifting dullness (+)
Extremitas:
Pitting edem pretibial bilateral (+)
Foto thorax
Efusi pleura dextra et sinistra
A : Sindroma Nefrotik+ Efusi Pleura

Bilateral
90 Nn.ES / 20 Susp.Cluster Pemasangan infus - IVFD RL 20 tpm S:
th / Headache - O2 3 lpm via nasal kanul Pasien dengan keluhan sakit kepala sejak 4
Perempuan - Ibuprofen 400 mg 3x1 hari yang lalu, sakit kepala di rasakan seperti
- Ambroxol tab 3x1 tertusuk-tusuk ,mata berair ,tidak bisa
- injeksi Ondasentron melihat cahaya ,ada batuk ,ada mual muntah
1mg/12 jam/iv frekuensi 4x.
O:
KU sakit sedang; GCS E4 M6 V5
Tanda Vital
TD : 100/70mmHg; Nadi : 86x menit,
Pernapasan: 24/menit S:37.3oC, Sp02 : 98%
Vas : 5/10
Congjutiva anemis -/-
Edem preorbital -/-
GDS : 78
A : Susp.Cluster Headache
91 Nn. RA/24 BPPV Pemasangan infus -IVFD NaCl 0,9% 20 tpm S:
th/Peremp -metoklopramid Pasien dengan keluhan utama pusing
uan 1amp/8jam/iv berputar sejak 2 jam sebelum masuk RS.
-Betahistin 6mg/8jam/oral Pasien merasa pusing terutama saat berubah
posisi kepala. Pasien merasa lebih nyaman
saat duduk. Keluhan ini pertama kali
dirasakan. Rasa penuh ditelinga dan keluhan
pendengaran tidak ada. Mual ada, muntah
ada lebih dari 10x isi makanan. Pasien
riwayat DM diketahui sejak 3 minggu lalu
dan berobat dengan metformin. Riwayat
trauma tidak ada.
O:
Keadaan umum: sakit sedang
Tanda vital:
TD: 100/60 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,4 C
GCS : E4M6V5
FKL normal
Nn. Cranialis : pupil bulat isokor
2,5mm/2,5mm, RCT +/+, RCTL +/+
Nn. Cranialis lain: dalam batas normal
Motorik:
Pergerakan :
extremitas superior: N/N
extremitas inferior: N/N
Kekuatan :
extremitas superior: 5/5
extremitas inferior: 5/5
Tonus : superior: N/N
inferior: N/N
Refleks fisiologis:
BPR: N/N
TPR: N/N
KPR: N/N
APR: N/N
Refleks patologis: Hoffman/tromner: -/-
Babinski/chaddok:-/-
A : BPPV
92 An. TA / 1 Diare Akut Pemasangan infus -ivfd Asering 13 tpm S : Pasien diantar oleh ibunya dengan keluhan
th/BB 9 kg Dehidrasi - ondansetron diare dan muntah sejak kemarin, muntah >10
0,9mg/12jam/iv kali isi makanan, BAB >5x warna kuning
ringan sedang konsistensi encer ada lendir, darah tidak ada.
- Zinc syrup
20mg/24jam/oral Tidak ada demam. Pasien kuat minum
- Prebiotik 3x1
O: KU: sakit sedang
-oralit 675 ml/3 jam pertama
Nadi: 158x/menit
Pernapasan: 40 x /menit
Suhu: 36,1 C
Konjungtiva tidak anemis
Mata cekung (+)
Rhonki-/-wheezing-/-
Abdomen peristaltik
A : Diare Akut Dehidrasi ringan sedang

93 Tn. DG / Susp. CHF Pemasangan infus -IVFD Rl 28 tpm S : pasien datang dengan keluhan nyeri perut
48 th / - Clopgidogrel 75mg/oral/24 bagian atas dirasakan seperti mau hancur sejak
jam kemarin sore, selain itu pasien juga mengeluh
laki-laki pingsan pada saat itu. Mual ada muntah tidak
-Aspilet 80mg/24jam/oral
ada
-Omeprazole
40mg/24jam/iv O : KU Sedang/Sadar/Composmentis GCS
456
Td 110/50mmhg
Nadi 36x/menit
Pernapasan 20x/menit
Suhu 36.5oC
Saturasi 98%
Anemis (-)
Rh +/+ wh -/-
Abdomen : nyeri tekan regio epiastrium
EKG: ST elevasi anteroseptal

Wbc 7.300 u/L
Hb 14.4gr/dl
Rbc 4.740.000u/L
Plt 187.000 u/L
Got 22.18 u/L
Gpt 14.53U/L
Gds 97
A : Susp. CHF
94 Ny. KM/ Fraktur Pemasangan infus -IVFD RL 20tetes permenit S: Pasien dengan nyeri pinggang kanan setelah
27 th kompresi Cv -farbion drips/24jam KLL sejak 1 hari lalu. Riwayat penurunan
-Norages amp/8jam/iv kesadaran tidak ada. Mual muntah tidak ada.
/Perempua Th12
n O: KU: sakit sedang
TD: 100/60mmhg
N: 78x/menit
P: 20x/menit
S: 36,5 C
Konjungtiva tidak anemis
Rh-/- wh-/-
Abdomen peristaltik kesan normal
Truncus posterior dextra: Tidak tampak
jejas, Nyeri tekan ada.
Foto thoracolumbal : fraktur kompresi CV

Th12
A : Fraktur kompresi Cv Th12

95 Tn. S / 62 DM+Kaki Pemasangan infus -Bersihkan Luka S: rujukan dari Klinik dengan keluhan luka di
th /Laki- Diabetik -IVFD RL 28 tpm punggung kaki kanan, setelah tertimpa kayu
- Omeprazole amp/12jam/iv sejak 1 bulan yang lalu. Lemas (+)
laki Wagner I+
- Ceftriaxone 1g/12jam/iv Nyeri ulu hati(+), mual (-), muntah (-).
Dispepsia+ Riwayat DM sejak 4 bulan lalu, minum obat
- Rencana Transfusi PRC 2
Anemia teratur
bag
O:
KU: Lemas
GCS :15
TD : 120/60mmhg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,4 oC
Konjungtiva: anemis
Abdomen: nyeri tekan regio epigastrium
Regio pedis D: tampak 1 buah luka

dipunggung kaki kanan, 2x3 cm, dasar otot,
pus(+)
Lab:
Wbc: 15.400u/L
Hgb: 4,9gr/dl
Plt: 310.000u/L
A : DM+Kaki Diabetik Wagner I+ Dispepsia+

Anemia
96 Nn. U / 23 Abdominal pain Pemasangan infus - IVFD Ringer Laktat 28 S:
th susp. tpm Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
/Perempua Appendisitis - Norages amp/8jam/iv kanan atas yang dialami sejak 1 hari yang
Akut - Omeprazole lalu. Pasien sulit makan sejak kemarin.
n
40mg/12jam/iv Mual(-), muntah(-),Demam (-)
Bab belum 1 hari, bak normal
O:
Ku: sakit sedang
GCS :15
TD : 100/60mmhg
N : 112x/i
P : 22x/i
S : 36.8
Nrs: 5
Abd: nyeri tekan regio hypocondrium dextra
dan epigastrium
Obturator sign (+)
Lab:
Wbc: 16.100 u/L
Plt: 387.000 u/L
Hgb: 14.2gr/dl
A : Abdominal pain susp. Appendisitis Akut

97 Tn. S/48 /
th
Vulnus Pemasangan infus - Bersihkan Luka S:
Laki-laki laceratum Jahit luka - IVFD RL 28 tpm pasien laki-laki Tn. Supriadi usia 48 tahun
regio - Paracetamol 1 g/8jam/iv datang dengan diantar keluarga, setelah
supraorbita - Omeprazole mengalami kecelakaan lalu lintas tunggal.
dexta 40mg/12jam/iv
Vulnus O:
laceratum GCS :15
dorsum pedis
TD : 120/80mmHg
bilateral N : 68x/i
P : 22x/i
S : 36,6
Facial: tampak vulnus laceratun regio alis

(D) buccal+edema
Pedis: tampak vulnus laceratum regio
punggung pedis bilateral+edema
A : Vulnus laceratum regio supraorbita dexta

Vulnus laceratum dorsum pedis bilateral
98 Ny. S / 42 Acute Pemasangan infus - O2 4 lpm via nasal kanul S:
th / Coronary - Ivfd RL 28 tpm Pasien diantar oleh keluarganya dengan
Perempuan Syndrome - Amlodipin 10mg PO keluhan nyeri dada kiri tembus belakang
- Aspilet 80mg PO menjalar ke leher, dan bahu dialami <30
susp. Angina
- ISDN 5mg Sublingual menit yang lalu.
Pectoris Riwayat diagnosis PJK dan berobat poli di
-Awasi keadaan umum dan
Stable palopo sejak 2 bulan.
TTV
Riwayat DM sejak 2 bulan, dan minum obat
teratur. Riwayat HT
O:
KU Sakit sedang
TD: 160/100mmHg
N: 87x /menit
P: 24x menit
S: 36,2 C
Konjunctiva tidak anemis, tidak ikterik
Paru: bunyi napas vesikuler
rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen: peristaltik kesan normal
Ekg: Dalam batas normal
A : Acute Coronary Syndrome susp. Angina

Pectoris Stable
99 Ny. R / 57 General Pemasangan infus - O2 via simple mask 8 lpm S:
th / weakness + - IVFD NaCl 0,9% 28 tpm Pasien diantar oleh keluarganya dengan
- Paracetamol 1g/8jam/iv keluhan lemas yang dialami sejak 1 minggu
Perempuan Anemia
- Omeprazole yang lalu. Pasien sulit makan dan selalu
40mg/12jam/iv memuntahkan makanannya sejak 1 minggu.
- Ondansetron amp/8jam/iv Pasien juga mengeluhkan nyeri punggung
- transfusi PRC 2 bag setelah jatuh sejak 1 minggu lalu.
BAB hitam encer 1 hari lalu. Bak lancar
O : KU Sakit sedang
TD: 100/70 mmHg
N: 85x /menit
P: 27x /menit
S: 37,3 C
Konjunctiva anemis tidak ikterik

Paru: bunyi napas vesikuler
rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen: peristaltik kesan normal
Laboratorium: Hb 3,2 gr/dl

A : General weakness + Anemia
10 Tn. P / 65 Susp. Tumor Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : keluhan nyeri pada abdomen.Ada mual
0 th / laki- Abdomen Paracetamol 1g/8jam/ muntah ,lemas ada
iv Bab (+)
laki
Ondasentron 8 gr/8jam/iv Bak (-)
Farbion drips/24jam/iv Keluarga pasien baru meilhan benjolamnya
2 hari
Tidak mengetahui kapan benjolan muncul.
O : Ku :lemah/GCS E4M6V5
TD :240/100
N : 92x/menit
P : 22x/menit
S :36,'C
Status lokalis :
Terdapat benjolan besar pada abdomen
sebesar genggaman tangan
Kenyal ,tidak merah ,
Udem pada kaki kiri (+)
A : Susp. Tumor Abdomen

101 Ny. W / P / HHD + HF Pemasangan infus IVFD NaCl 0.9% 16 tpm S : Pasien masuk datang dengan keluhan sesak
76 th / 47 Pemasangan kateter O2 via nasal kanul 3 LPM nafas sejak 2 hari terakhir. Sesak nafas terus
kg Furosemide 40mg/12jam/iv menerus baik saat aktivitas maupun istirahat.
Captopril 12.5 mg/24jam/oral Nyeri dada kiri dan kanan tidak tembus
Farsorbid (ISDN) 10 belakang. Demam (-), mual (-), muntah (-). Riw.
mg/12jam/oral penyakit jantung dan konsumsi ISDN 5 mg Riw.
HT (+) sejak 6 tahun lalu, DM (-). BAB dan
BAK dbn.
O : GCS 15/sakit sedang

TD : 140/60 mmHg
N : 115x/menit
P : 30x/menit
S : 36 derajat Celcius
Kepala : An -/- Ic -/-
Thorax : simetris, vesikuler, Rh +/+ Wh -/-
Cor : BJ I-II murni regular
Abd : NTE (-)
Ekst : edema pretibia +/+ akral hangat
Foto thorax : Cardiomegaly
konsultasi ke Sp. JP
A : HHD + HF
102 Tn. A / L / ACS + HHD + Pemasangan infus IVFD RL 16 tpm S : Pasien masuk dengan keluhan nyeri dada
69 thn / Dyspepsia Lansoprazole 30 mg/24jam/iv sebelah kiri, tembus belakang. Nyeri dada
70 kg Sucralfat 10 cc/8jam/oral berlangsung kurang lebih 5 menit, terjadi secara
Candesartan 8 mg/12jam/oral tiba-tiba beberapa jam yang lalu. Keringat dingin
Bisoprolol 2,5 mg/24jam/oral (-), menjalar ke lengan kiri (-), sesak (+) kadang-
Farsorbid (ISDN) 10 kadang. Mual (+), muntah (-), demam (-), batuk
mg/12jam/oral sesekali, berlendir, warna putih. Riw. HT (+)
Simvastatin 20 mg/24jam/oral tidak terkontrol, DM (-), PJK (-). BAB dan BAK
Cetirizine 10 mg/24jam/oral dbn.
O : GCS 15/ sakit sedang

TD : 160/90 mmHg
N : 58x/menit
P : 24x/menit
S : 36.5 derajat Celcius
Thorax : simetris, vesikuler, Rh -/- Wh -/-
Cor : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop
(-), batas-batas jantung dbn
Abd : NTE (+), peristaltic normal
Ekst : edema -/- akral hangat
A : ACS + HHD + Dyspepsia
P : DR, GDS, Cr, elektrolit, EKG, foto thorax
103 Tn. AR/ L/ PPOK, HT Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1
66 th / 57 Urgency Combivent 1 vial (2.5 minggu yang lalu. Sesak hilang timbul, tidak
kg ml)/8jam/nebulisasi dipengaruhi aktivitas. Keluhan disertai batuk
Codein tab 10 mg 3x1 yang dialami sejak berbulan-bulan yang lalu.
Ranitidin 50mg/12 jam/iv Mual (+), muntah (-), demam (-), nyeri dada (-),
Captopril 12.5 mg 1x1 nyeri kepala (+), pandangan kabur (-). Riw.
sublingual batuk berdarah (-), riw. OAT 6 bulan (-), riw.
asma (-), riw. HT (+) tidak terkontrol, riw. DM
tidak diketahui. Pasien merupakan perokok berat
sejak berpuluh-puluh tahun yang lalu. BAB &
BAK dalam batas normal.

TD : 190/100 mmHg
N : 90x/menit
P : 30x/menit
S : 37.5 derajat Celcius
Thorax : simetris, vesikuler, Rh +/+ di seluruh
lapang paru Wh -/-
Abd : NTE (+), peristaltic normal
Ekst : Akral hangat, edema -/-
Laboratorium :
WBC 4400 ;
A : PPOK, HT Urgency
104 Ny. RR / P/ General Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang dengan keluhan semam sejak 4
71 th / 80 weakness + Neurosanbe 1 amp/24jam/drips hari yang lalu disertai lemas seluruh tubuh.
kg Dyspepsia Omeprazole 40 mg/12jam/iv Pasien sebelumnya terjatuh dan mengalami
Acute Ondasentron / 8 jam/IV benturan di dada kanan. Ada keluhan nyeri ulu
N-acetylsistein 3 dd 1 hati, mual (+), muntah (+), batuk (+), nyeri
kepala (+), pusing (-). BAB terakhir 3 hari yang
lalu, BAK dalam batas normal.Riw. HT (-) ,
Riw. DM (-), PJK (-).

TD 130/80 mmHg
N 88x/menit
P 23x/menit
S 36 derajat Celcius
Thorax : simetris, vesikuler, Rh -/- Wh -/-
Abd : Nyeri tekan epigastrium (+), peristaltic N
Eks : akral hangat
A : General weakness + Dyspepsia Acute
105 Tn. MS / 26 Asma Pemasangan infus IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
th / L / 62 Bronkhial + O2 3-4 lpm via nasal kanul sesak napas sejak 2 hari lalu. Demam (-) mual
kg susp TB relaps Inj Dexamethasone 1 amp/ 8 (+) muntah (+) 2x nyeri ulu hati (+) batuk (+)
jam/IV penurunan nafsu makan (-), nyeri kepala (-).
Ambroxol 30mg 3x1 Riwayat Hipertensi (-). Riwayat Dibetes Melitus
Combivent/8 jam nebulizer (-). Riwayat penyakit yang sama sebelumnya
Omeprazole 40mg/24 jam/IV (+). Riwayat OAT tuntas 6 bulan yang lalu(+).
Ondansetron 4mg/8 jam/IV Buang air besar dan buang air kecil dalam batas
normal. Riwayat alergi terhadap debu dan cuaca
dingin.
O : PF:
KU: sedang, Kesadaran: Compos Mentis
TD: 120/80mmHg, N:115x/menit, R: 34x/menit,
S: 37 C
Kepala: Anemis (-), Ikterik (-),
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thoraks: Paru: Sp Vesikuler, Rh +/+ Wh +/+
Jantung: BJ I-II regular
Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, NTE
(+), hepato/splenomegali (-)
Esktremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Laboratorium:
Hb: 14,1 Hct: 40,8% Leu: 11.100 Tromb:
296.000
Usul:
CXR , BTA
A: Asma Bronkhial + susp TB relaps
106 Tn. T / L / Disentri Pemasangan infus - IVFD RL 28 tpm S:BAB encer disertai darah dialami sejak + 2
54 th / 47 - Asam tranexamat hari SMRS. Frekuensi > 5 kali perhari, darah
kg 100mg/8 jam/IV berwarn merah segar, ampas(-), lendir (-). Pasien
- L-Bio 2x1 caps mengeluh lemas dan badan sakit. Mual (-)
- New diaform 3x1 muntah (-) ,Demam (-). Riwayat demam (-).
- Ranitidin 50 mg/12 BAK kesan lancar
jam/IV
- Cotrimoxazole 960 mg O:
2x1 Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/
Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 120/70 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 24 x/i
T : 37,5 C
Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-
Bibir : Kering
Paru : BP : vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan : (-)
Peristaltik (+) kesan meningkat
Genital : dbn
Extremitas : edema (-) akral hangat
A : Disentri
107 Ny. E / P / Acute Hepatitis Pemasangan infus - IVFD RL 28 tpm S : Kuning seluruh tubuh dialami sejak + 2 hari
50 th / 50 B - Curcuma 3x1 SMRS. Keluhan disertai nyeri perut (+) mual (+)
kg - Ranitidin 50 mg/12 muntah (-). Nafsu makan menurun (+). Demam
jam/IV (-). Riw. Demam (+)
O:
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi
Cukup/Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 110/70 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,9 C
Kepala : Anemis -/- Ikterus +/+
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan (+) reg.

Hypochondriac dextra Peristaltik (+) kesan
normal
Hepar: teraba 2 cm bawah arcus costae
Genital : dbn
Pemeriksaan Penunjang :
SGOT : 102 U/L
SGPT : 130 U/L
HbsAg : reaktif
IgM anti-Hbc :+
A : Acute Hepatitis B
108 Tn. E / L / TB paru - - FDC OAT kategori 1 1x3 S : KU : Batuk lama dialami sejak + 2 bulan
40 th / 47 tab yang lalu. Batuk disertai lendir (+) darah (+).
kg - Codein 10 mg 3x1 Sesak (-). Demam (-). Riwayat demam (+).
- Asam traneksamat 500 mg Pasien mengaku sering berkeringat pada malam
3x1 hari. Riwayat penurunan berat badan (+).
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama
diasangkal. Riwayat berobat TB sebelumnya
disangkal.
O : Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Kurang/
Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 120/80 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,6 C
Paru : BP : vesikuler, BT : Rh +/+
Wh -/-
Abdomen : Nyeri tekan : (-), Peristaltik (+)
kesan normal
Genital : dbn
Pemeriksaan Penunjang:
Radiologi : CXR : KP duplex aktif
TCM : Positif
A : TB paru
109 Ny. D / P / Diare akut Pemasangan infus - IVFD RL 40 tpm S : KU: BAB encer, dialami sejak + 2 hari
42 th / 50 - L-Bio 2x1 caps SMRS. Frekuensi > 5 kali perhari, ampas (-)
kg - New diaform 3x1 lendir (-) darah (-). Mual (+) muntah (+)
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV frekuensi > 5 kali perhari. Demam (-) Riwayat
- Ondansetron 8 mg/8 demam (+). BAK kesan lancar.
jam/IV
- Paracetamol 1 gr/8 jam/IV O : Pemeriksaan Fisik :
(bila demam) Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/
Compos Mentis
Tanda Vital :
BP : 100/60 mmHg
HR : 82 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,9 C
Kepala : Anemis -/- Ikterus -/- Bibir :
Kering
Paru : BP : vesikuler, BT : Rh -/- Wh
-/-
Abdomen : Nyeri tekan : (-), Peristaltik (+)
kesan meningkat
Genital : dbn
A : Diare akut
110 Ny. AN / ACS (NSTEMI Pemasangan infus - IVFD RL 28 tpm S : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
P / 63 th Antero - Ranitidin 50 mg/12 nyeri pada dada kiri menjalar ke leher kiri,
extensive) jam/IV lengan kiri dan tembus ke belakang dialami
- Aspilet 80 mg 1x2 tab sejak 2 hari yang lalu. sesak (-) nyeri ulu hati (+)
(loading) Keluhan demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-)
- Clopidogrel 75 mg penurunan nafsu makan (-), nyeri kepala (-).
1x4 tab (loading) Riwayat Hipertensi (+) terkontrol. Riwayat
- Simvastatin 20 mg 0- Dibetes Melitus disangkal. Riwayat pengobatan
0-1 sebelumnya (-) Buang air besar dan buang air
- Nitrogliserin tab 5 mg kecil dalam batas normal
sublingual
O : PF:
S: 37,1 C
Thoraks: Paru: Sp Vesikuler, Rh -/- Wh -/-
Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, NTE
(+), hepato/splenomegali (-)
Esktremitas : Akral hangat, CRT <2 detik
Laboratorium:
Hb: 13,2 Hct: 49,6% Leu: 7.000 Tromb: 307.000
Creatinin : 0.8 GDS : 147
EKG : NSTEMI lead V1-V6
A : ACS (NSTEMI anterio extemsif)

111 Tn. A / L / Efusi Pleura Pemasangan infus - 02 2-3 Lpm S : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
49 th Dextra Pemasangan kateter - IVFD RL 0,9% 28 tpm sesak (+) sejak 2 minggu yang lalu memberat
- Azitromicin 500 mg 2x1 sejak kemarin. demam (-) mual (-) muntah (-)
- N Ace 2x1 Amlodipin 10 batuk (+) berlendir, darah (-) penurunan nafsu
mg 0-0-1 makan (-), nyeri kepala (-)Nyeri ulu hati (-).
Riwayat Hipertensi (+) terkontrol. Riwayat
Diabetes Melitus (-).Buang air besar dan buang
air kecil dalam batas normal
O:
PF:
S: 36,8 C
Thoraks: Paru: Sp Vesikuler, Rh +/+ Wh -/-,
suara napas melemah di hemithorax kanan.
Abdomen: Cembung, bising usus (+) normal,
NTE (-), hepato/splenomegali (-)
Esktremitas: Edema, Akral hangat, CRT <2
detik
Laboratorium:
Hb: 16,2 Hct: 36,7% Leu: 6.000 Tromb: 351.000
Creatinin : 0.86 GDS : 105
Elektrolit Natrium : 141 Kalium : 3,8 Klorida :
97
Foto Thorax PA : Efusi pleura dextra
A : Efusi pleura dextra

112 Ny. F / 25 Anemia Pemasangan infus - IVFD RL 24 tpm S : Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1
th / 46 kg hipokromik - Farbion 1 amp/24 jam/IV minggu yang lalu disertai nyeri kepala. Demam
mikrositer - Sulfas Ferrous 1 tablet/24 (-), batuk (-), sesak (-), nyeri menelan (-) BAB
jam/oral biasa, BAK lancar. Pasien sedang haid dan
- Transfusi PRC 1 bag sudah berlangsung selama 2 minggu.
O:
Pemeriksaan Fisik
TD : 100/70
N : 100x/ menit
P : 20x/ menit
S : 36,5
Mata : Konjungtiva : Anemis +/+
Thoraks : BP vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
Abdomen : peristaltik (+)
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Hb : 7.6 gr/dl
MCV : 54.8 Fl
MCH : 17.1 Pg
MCHC : 31.3 g/dl
Ur/ Cr : 30/ 0.8 mg/dl
Gambaran Darah Tepi

Eritrosit : mikrositik hipokrom,
anisopoikilositosis, ditemukan ovalosit,
ditemukan burr cell, tidak ditemukan benda
inklusi, tidak ditemukan normoblast
Kesan : anemia normositik hipokrom suspek
kuasa penyakit kronik DD defisiensi Fe
A : Anemia hipokromik mikrositer

113 Ny. R / 50 Gastroenteritis Pemasangan infus - IVFD Asering 28 tpm S : Ny. R perempuan 50 tahun dengan keluhan
th / 60 kg akut - Pantoprazole 40 mg BAB encer frekuensi sering ada ampas. Mual (+)
Primary dalam 100cc NaCl 0,9%/ muntah(+) 5 kali, demam (-), sakit kepala(-)
Hypertension 24 jam/ drips batuk (-), nafsu makan menurun, BAK lancar.
- Loperamid 2 tablet Riwayat berobat HT (+). Riwayat konsumsi
pertama, 1 tablet tiap palekko yang sangat pedis dan bergaram (+)
BAB (maksimal 6 O:
tab/hari) Pemeriksaan Fisik
- Amlodipin 5 mg 1 dd 1 TD : 150/90 mmHg
- Ondansentron 1 ampul/ S : 36,5
8jam/ intravena N : 88 kali/ menit
P : 21 kali/ menit
Abdomen
I : datar ikut gerak nafas, distensi abdomen
(-)
A :Peristaltik meningkat
P : Nyeri tekan epigastrium (+)
P : tympani
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin : Leukosit : 9.000
A : Gastroenteritis akut
Primary Hypertension
114 Ny. AK; 20 Tonsilitis akut Pemasangan infus - IVFD RL 28 tpm S : Demam dialami sejak 3 hari sebelum masuk
thn; 150 - Drips Paracetamol 1gr/8 rumah sakit dirasakan naik-turun,disertai sakit
cm; 50 kg jam/iv kepala, batuk (+), lendir (+), pilek(+), suara
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv serak (-), sesak (-) , mual (+), muntah (+)
- Inj ondansentron 1 amp/8 frekuensi 1 kali , nafsu makan menurun ,nyeri
jam/iv perut (-) , BAB dan BAK biasa
- N Ace 3x1
O:
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/
Compos Mentis
Tanda Vital :
HR : 98 x/i
RR : 24 x/i
T : 38,1 C
Bibir : Kering (-)
Mulut : Tonsil T2-T2
hiperemis,
Jantung : BJ I/II murni, bising (-)
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Genital : dbn
Darah Rutin : WBC : 11.750
Hb. 12.3 gr/dL
A : tonsilitis akut
115 Ny. L; 46 GEA + Pemasangan infus - IVFD RL 28 tpm S : pasien datang dengan keluhan BAB encer
thn; 153 Hypertensi - Inj. Ondansentron frekuensi 5 kali dalam sehari, lendir (-), darah
cm; 57 kg essensial (+), ampas ada. Mual (+), muntah disangkal,
4mg/12jam/IV
- Loperamide 2 tab, sakit kepala (+), nyeri ulu hati (+). Riwayat
selanjutnya 1 tab tiap DM disangkal riwayat hipertensi (+).
BAB (maks 6 tab/ O:
hari) Pemeriksaan Fisik :
- Zink tab/ 24 jam/ oral Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/
- Paracetamol 1 gr/12 Compos Mentis
jam/IV Tanda Vital :
- Asam tranexamat 1 TD: 140/80 mmHg
amp/ 8 jam/IV N: 104 x/m
P: 19 x/m
- Kotrimoksazole 960
S: 38.2 C
mg 2x1
- Amlodipin 5 mg 0-0-1
Bibir : Kering (-)
BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Peristaltik (+) kesan meningkat
Genital : dbn
Darah rutin : WBC : 15.000
Hb : 11,4 gr/dl
A : GEA + Hypertensi essensial
116 Tn.HR; Dyspnea ec Pemasangan infus  Oksigen 2 lpm via Nasal S:

30th; 56 kg susp. Kanul Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak
pneumonia  IVFD Asering 28 tpm yang dialami sejak 1 hari yang lalu. Demam
 Paracetamol 1gr/8 jam/iv terus menerus dirasakan sejak 2 hari disertai
 Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv batuk berlendir sejak 2 hari. Mual (-), muntah
N Ace 3x1 (-), BAB biasa normal, BAK normal.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
O:
Keadaan Umum : Sakit sedang/Composmentis
Vital sign : TD = 110/70 mmHg N 102 x/m R 28
x/m S 39 C SpO2: 95%
Kepala/leher; konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-) limfadenopati/pembesaran KGB (-)
Thorax; Paru: gerakan dada simetris, Rh +/+,
Wh -/-
Jantung: BJ I-II reguler, bising (-),
murmur (-)
Abdomen: Peristaltik (+) normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT 2 detik
Pemeriksaan penunjang :
WBC 17.000
Hb 12,8
Usul : foto Xray thorax
A : Dyspnea ec susp. pneumonia

117 Tn. M/65 Hepatoma Pemasangan infus - IVFD Aminoleban 14 S : Pasien masuk dengan nyeri perut kurang
thn / 167 tpm lebih seminggu terakhir, keluhan nyeri yang
cm/ 65 kg - Injeksi Ranitidin 50 dirasakan bagian kanan atas, pasien juga
mg/12 jam/IV mengeluhkan perut membesar kurang lebih 3
- Injeksi ondansentron 4 bulan terakhir, mual (+), muntah (+) 2 kali,
mg/8 jam / IV demam (-), nyeri kepala (-), BAB jarang,BAK
- Injeksi Ketorolac 30 biasa. Riwayat meminum alkohol (+)
mg/8 jam/IV
- Spironolakton 1 x 50 O:
mg KU: sedang
- Propanolol 1 x 10 mg GCS : 15
Kesadaran : CM
Td. 130/70 mmHg

N. 86 x/m
P. 20 x/m
S. 37
Kepala :
Kunjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+
Thorax : BP vesikuler, rh -/- , wh -/-
Abdomen :
I: nampak cembung
A: peristaltic (+) kesan normal
P: timphani (+)
P: nyeri tekan kuadran kanan atas (+),
hepatomegaly (+) 4 jari dibawah arcus costa
Ekstremitas : hangat +/+, edema-/-
WBC 5,17
RBC 7,26
Hb 15,5
Hct 51,5
Plt 220
HbsAg non reaktif
SGOT 213
SGPT 25
USG
Hepatomegaly (+)
Nampak nodul nodul pada hepar yang
hyperechoic
Kesan : hepatoma
A : Hepatoma
118 Tn. Y; 62 Efusi peura + Pemasangan infus - IVFD RL 20 tpm S : Pasien masuk dengan keluhan sesak
thn; 166 TB paru Pemasangan kateter - Injeksi ceftriaxon 1 seminggu terakhir, dan memberat sejak kemarin,
cm; 42 kg gr/12 jam/IV batuk (+) kurang lebih 2 bulan, dahak (+).
- Injeksi ranitidin 50 Keringat malam hari (+). Demam (+) 2 hari yang
mg/12 jam/IV lalu, mual (+), muntah (-). Pasien juga mengakui
- Methylprednisolon penurunan berat badan belakangan ini. Riwayat
125 mg/8 jam/IV merokok (+), pernah mengkonsumsi obat TB
- Codein 3x10 mg tetapi tidak tuntas selama 2 bulan. Hipertensi (-)
- Pengobatan OAT diabetes (-).
O:
Ku : sedang / gisi kurang
Gcs : E4M6V5
Kesadaran : composmentis
Ttv
Td. 110/70 mmHg
N. 78 x/m
P. 24 x/menit
S. 38.1
Kepala : anemis (-), ikterik (-)

Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,
tidak terdapat luka
Palpasi : vocal fremitus tidak simetris, ictus
cordis teraba
Perkusi : suara pekak setinggi ICS 5 dekstra.
Auskultasi : suara paru vesikuler, rh +/+, wh -/-.
BJ I/II murni reguler murmur (-)
Abdomen : Cembung , peristaltik (+) normal ,

nyeri tekan (-) , hepatomegali (-)
Ekstremitas : edem (-), akral hangat , CRT <2
detik
Wbc. 17,2
Rbc. 3,45
Hct. 38,2
Hb. 11,4
Plt. 218
Foto thorax.
Kesan —>
Efusi Pleura Dekstra
TB paru lama aktif
A : Efusi peura + TB paru

119 Tn. L/72 CHF Pemasangan infus - IVFD Nacl 0,9% 16 S : Pasien rujukan dengan keluhan sesak nafas
thn/167cm/ Pemasangan kateter tpm yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak
55kg - O2 3 lpm dirasakan hilang timbul. Sesak muncul walaupun
- ISDN mg 3x1 tab hanya melakukan pekerjaan ringan. Sesak
- Amlodipin 10 mg 0-0- disertai batuk berdahak berwarna putih kental.
1 Nyeri dada (+). Keluhan juga disertai nyeri
- Injeksi furosemid 1 perut. Nyeri perut tembus belakang. Mual (-),
amp/12 jam/IV muntah (-), BAB & BAK (+) lancar.
O:
KU: Sedang
GCS: E4V5M6
Kesadaran: CM
TD: 110/80 mmhg

P: 28 x/menit
N: 84 x/menit
S: 37,2
Konj. Anemis (-/-)

Slera ikterik (-/-)
Thorax
I : pergerakan simetris
P : VF simetris
P: sonor (+),
Auskultasi = vesikuler (+/+) RH (+/+) Wh (-/-),
BJ I/II regular, mur-mur (-)
Abdomen : Nyeri tekan perut atas ,

hepatomegaly (+), peristaltik normal
Ekstremitas: akral hangat (+/+) , CRT < 2 detik ,
edema pretibial (+)
Wbc. 9,4
Rbc. 2,5
Hct. 37,3
Hb. 9,4
Plt. 320
EKG : Ekg sinus takikardi, st-t changes –
A : CHF
120 Ny. MM / P DM tipe 2 + Pemasangan infus 1. IVFD Nacl 0,9% 28 tpm S: pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas
/ 71 th abses pedis 2. Novorapid 14-14-14 sejak 2 hari, nyeri kepala (+), badan pegal-pegal
sinistra 3. Levemir 0-0-14 serta terdapat luka pada kaki kiri yang tak
4. Inj sohobion 1 amp/24 kunjung sembuh. Pasien memiliki riwayat DM
jam/IV tak terkontrol, HT (-), mual dan muntah
5. Inj ranitidine 50 mg/12 disangkal
jam/IV O:
6. Paracetamol 1gr/8 jam/IV Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/
7. Inj ceftriaxone 1 gr/12 Compos Mentis
jam/IV Tanda Vital :
8. Inj metronidazole 500 TD: 130/80 N: 84x/m RR: 20x/m S: 37,8C
Mmg/8 jam/IV Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-
Bibir : Kering (-)

BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal

Genital : dbn
Extremitas :
Pedis sinistra : edema (+) , eritem (+), pus (+) ,
teraba hangat, nyeri tekan (+)
GDS: High (>600mg/dl)
A: DM tipe 2 + abses pedis sinistra

121 Tn. J / 51 th Superficial injury Bedah minor Debridement luka S: Pasien masuk dengan luka robek pada
/ Laki-laki of ankle and foot Menjahit luka Hecting luka punggung kaki akibat terkena gergaji
Injeksi TT 0,5 ml Gluteus O: KU Sakit ringan, Compos Mentis
Dextra TD: 120/60 mmHg, N: 100x/menit, RR:
Amoxicilin 3 x 1 tab 22x/menit, S:36,4C
Asam mefenamat 3 x 1 tab Status lokalis :
Regio dorsum pedis sinistra : tampak luka robek
ukuran 3 cm x 0,5 cm dan 2 cm x 0,5 cm dengan
pendarahan aktif
A: Vulnus Laceratum Regio dorsum pedis.
P: Hentikan pendarahan, jahit luka
122 Ny. JN / P / Nail bed injury Bedah minor Debridement luka S: luka pada kuku jempol kaki kanan setelah
31 th Amoxicilin 3 x 1 tab terkena ban mobil
Asam mefenamat 3 x 1 tab O: KU Sakit ringan, Compos Mentis
TD: 120/700 mmHg, N: 100x/menit, RR:
20x/menit, S:36,4C
Status lokalis: Tampak onikolisis parsial pada
digiti 1 regio pedis dextra
A: Nail bed injury
P: Debridement luka
123 Ny. SH / P / Fracture Pemasangan infus Oksigen 8 lpm via NRM S: Gangguan kesadaran diserai nyeri pada
41 th / 55 Pemasangan kateter Head up 30 derajat lengan kanan dan kiri dialami sejak 15 menit
kg IVFD Ringer Laktat 1 kolf sebelum masuk RS akibat kecelakaan. Keluhan
guyur muntah dan pingsan tidak ada.
Inj Neurobion 1 amp/ 24 jam/
drips O: KU Sakit Berat, GCS E4M4V3
Inj Piracetam 3 gram/ TD: 131/80 mmHg, N: 95x/menit,
intravena RR:20x/menit, S:36,5 C, SpO2 : 89%
Inj Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ Primary Survey
intravena Airway: clear
Inj Ranitidine 1 amp/ 8 jam/ Breathing: SpO2 100% dengan NRM 8 lpm
intravena Circulation : 92 kali per menit
Pasang spalak arm dextra Disability: GCS 11 E4M4V3 Pupil isokor
Exposure: Suhu 36,5
Secondary survey:
Regio kepala: tampak luka robek ukuran 10 cm,
edema dan pendarahan aktif (+)
Regio brachium dextra: tampak deformitas,
nyeri tekan ada, ROM dan NVD sulit dinilai
Hasil Lab; WBC 37.400, Hb 12, PLT 323.000
Foto Thorax AP: Fraktur os clavicula dextra
Foto Pelvis AP: Fraktur komplit ramus superior
et inferior os pubis
Foto Arm dextra: Fraktur kominutif 1/3 middle
os humerus dextra.
A: Fraktur os clavicula dextra, Fraktur komplit

ramus superior et inferior os pubis, Fraktur
kominutif 1/3 middle os humerus dextra.
P: Perbaiki KU, Pantau TTV, Pertahankan SpO2

> 98%, Hentikan pendarahan pada luka kepala.
124 NY. Fracture at Menjahit luka - Rawat luka S : Pasien post kecelakaan motor, jari tangan kiri
SRH/23 th/ wrist and hand Bedah minor - Pro hecting ada luka terbuka dengan dasar tulang.
53 kg level
Px rawat jalan, obat pulang : O:
- Cefadrocyl 3x500 mg TANDA-TANDA VITAL
- Asam Mefenamat 3x500 mg GCS : 456 TD : 130 / 86 mmHg RR : 18x/mnt
- Becom C 1x1 Nadi : 106 x/mnt Regular Suhu : 36,7 °C Akral :
- KIE untuk kontrol 3 hari lagi Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
Cor : kuat angkat, reguler S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves/ves , rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : soepel, BU (+) normal, nyeri tekan
(-) ascites (-) Flank pain (-)
Ekstremitas : Akral HKM, CRT <2 detik, pitting
edema (-)
STATUS LOKALIS
Open fracture digiti 3 sinistra
125 By. Epilepsi Pemasangan infus - IVFD kaen3B 12 tpm S : Kejang dialami sejak 1 minggu durasi < 5
D/2bl/5,2 - 02 1-2 lpm via nasal kanul menit , saat kejang badan kaku dan mata
kg/ laki-laki melihat ke atas serta mulut berbusa, setelah
- Paracetamol 60 mg/8 kejang pasien sadar, demam (-) , riwayat demam
jam/iv (bila demam) (+) 1 minggu yang lalu, riwayat kejang (+) 1 hari
- Asam valproat 26-0-26 yang lalu sebelum 1 hari sebelum masuk RS
durasi kurang lebih satu menit frekuensi 3x
tanpa demam, mual (-), muntah (-), batuk (-),
buang air besar dan buang air kecil biasa
O:
TANDA-TANDA VITAL
RR : 24x/mnt Nadi : 118 x/mnt Regular Suhu :
37,7 °C Akral : Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
A : Epilepsi
126 An. P / 17 Dispepsia Pemasangan infus - IVFD Ringer Laktat 28 tpm S : Nyeri ulu hati dialami 2 hari sebelum masuk
th / 52 kg / - Ranitidin 1 amp/12 jam rumah sakit, mual (+), muntah (+) frekuensi 2
Perempuan kali, sakit kepala (+), sesak kadang-
- Sucralfat syr 3X1 cth kadang ,nyeri dada(-) batuk (-), pilek (-), nafsu
- Imunos syr 1X1 cth makan menurun,riwayat sering makan makanan
pedas, nyeri perut (+), BAB belum 2 hari , BAK
biasa
O:
TANDA-TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(+) epigastrium, ascites (-) Flank pain (-)
edema (-)
A : Dispepsia
127 An. I / 6 th / Kejang Demam Pemasangan infus -IVFD RL: Dextrose 5% 18 S : Kejang dirasakan sejak tadi jam 19.00 WITA
12 kg / Komplikata tpm sebelum masuk RS, kejang diawali demam sejak
Perempuan jam 9 pagi, kemudian disusul kejang durasi 25
-Stesolid 10mg suppositoria menit, kejang berlangsung 2 kali sebelum masuk
(jika kejang atau suhu >40 RS. Kejang bersifat lokal. Batuk (+), lendir (+),
derajat) pilek(+), sesak (-) , mual (+), muntah (-) ,nyeri
-Cefotaxim 250 mg/12 jam/ perut (-) , BAB dan BAK biasa. Riwayat
iv keluhan yang sama sebelumnya (+)
-PCT 120 mg/6 jam /drips O:
TANDA-TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
Darah Rutin : WBC : 7.400
Hb. 14,3 gr/dL
A : Kejang Demam Komplikata

128 An. D / 7th / Thalasemia Pemasangan infus - IVFD NaCl 0,9% 18 tpm S : Pasien datang dengan keluhan lemas dan
23 kg / - Transfusi PRC 2 bag badan tampak kuning dialami sejak 3 hari
Laki-laki sebelum masuk rumah sakit,keluhan disertai
- Elkana syr 1x1 cth cepat lelah, dan nafsu makan menurun. Sakit
kepala (+), demam (-), mual (-), batuk (-), lendir
(-), pilek(-), sesak (-) , mual (-), muntah (-) ,
mimisan, perdarahan gusi, ruam merah pada
kulit serta bengkak pada badan disangkal. BAB
normal, BAK lancar warna kuning.
Riwayat penyakit dahulu :
4 tahun lalu ,pasien penah dirawat dan
ditrasfusi karena anemia
Riwayat imunisasi :
Imunisasi dasar lengkap
Riwayat keluarga :
Keluarga pasien dengan keluhan yang sama
tidak ada
O:
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi buruk/

Compos Mentis
Tanda Vital :
HR : 98 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,5 C
Kepala : Normocephal
Mata : Anemis +/+ Ikterus +/+
injeksi konjungtiva -/-
Hidung : Epistaksis (-) Sekret (-)
Mulut : Bibir kering , tonsil T1-T1
tenang
Leher : Tidak ada pembesaran
KGB/tumor
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,
retraksi intercostal (-), supraclavicular (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa tumor
(-), fremitus raba kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kanan sama dengan
kiri
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler
+/+
Bunyi tambahan: ronkhi -/-
Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas
normal
Auskultasi : S1/S2 reguler,murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,
nyeri perut bagian bawah (-)
Perkusi : Timpani
Genital : dbn
Pemeriksaan penunjang
- Darah rutin :
Wbc : 7.400 g/dl
Hb : 6,8 g/dl
- Pemeriksaan darah tepi : mikrosistik
hipokrom
A: Thalasemia
129 An. By / 17 Diare akut - - New diatab 2-1-1 S : BAB cair dialami 1 hari sebelum masuk
th / 41 kg / tanpa dehidrasi - L-Bio tab 2X1 rumah sakit , frekuensi > 6 kali , ampas (+),
laki-laki sachet lendir (+), darah (-), nyeri perut (+), mual
- Immunos 1x1cth (-), muntah (-), demam (-), sakit, batuk (-),
pilek (-) , sesak (-), nafsu makan menurun ,
BAK biasa
Pasien tidak pernah mengalami keluhan
yang sama sebelumnya
Riwayat pengobatan :
Pasien belum berobat untuk keluhannya
saat ini
Riwayat imunisasi :
Riwayat keluarga :
tidak ada
Riwayat psikososial :
Pasien sering makan diluar, makan tidak
teratur
O:
TANDA-TANDA VITAL
36.5 °C Akral : Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-),ascites (-) Flank pain (-)
edema (-)
Darah rutin
Wbc : 10.600 g/dl
Hb : 12,6 gr/dl
A : Diare akit tanpa dehidrasi

130 An. E / 16 Asma Bronkial Pemasangan infus - IVFD RL 28 tpm S : Sesak napas dialami 16 jam sebelum
th / 48 kg / - Inj. Cefotaxime 1 gr/12 masuk rumah sakit, sesak disertai dengan
Perempuan jam/iv bunyi mengik, sesak tidak dipengaruhi
- Nebu combivent 1 amp/8 perubahan posisi dan membaik dengan obat.
jam/IV Sesak dirasakan lebih satu kali dalam
- Inj. Metylprednisolon 1 sebulan, sesak mengganggu aktifitas, pasien
amp/12 jam/iv dapat berbicara dengan penggalan
- Puyer batuk 3x1 kalimat,sesak tidak disertai biru pada tangan
dan kaki juga mulut. Keluhan disertai batuk
(+) dialami sejak 2 minggu terakhir dirasakn
terus menerus, lendir (+), Demam (-), mual
(+), muntah (-), nafsu makan menurun, BAB
dan BAK biasa
Riwayat sering mengalami keluhan yang
sama terutama setelah memakan cokelat atau
udara dingin, riw. Asma (+)
Riwayat imunisasi :
Riwayat keluarga :
tidak ada
O:
TANDA-TANDA VITAL
TD : 113/70 mmHg RR : 30x/mnt Nadi : 101
x/mnt Regular Suhu : 36.5 °C Akral : Hangat
SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
Pulmo : ves/ves , rhonki -/-, wheezing +/+
edema (-), Tes rumple leed (-)
Darah rutin
Wbc : 12.200 g/dl
Hb : 14,0 gr/dl
A : Asma Bronkial
131 An. A / 4 th Nausea and - -Paracetamol syr 3x 1 cth S:
/ 15kg/ vomiting -Domperidone syr. 3 x 1 cth Pasien masuk dengan keluhan muntah. frek
Perempuan muntah 3x isi makanan, darah (-),
menyemprot (-). nyeri perut (-). demam
sejak 1 hari yang lalu. bab dan bak dbn. anak
tidak sulit makan dan minum.
Pasien belum berobat untuk keluhannya saat
ini
Riwayat imunisasi :
Riwayat keluarga :
tidak ada
O:
TANDA-TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-), ascites (-) Flank pain (-)
edema (-)
- wbc: 8,7
- plt: 352
- hb: 12,9
A : Nausea and vomiting
132 An. TD / 11 GEA Pemasangan infus -IVFD Kaen 3B 14 tpm S : Ibu pasien mengatakan bayinya muntah > 5x
bulan / 10 - Domperidone syr. 3 x ½ cth sejak kemarin, dan juga BAB encer >3 hari ini
kg / Laki- - Zink syr. 1 x 20 mg tanpa ampas, darah(-). Demam sejak tadi pagi,
- Paracetamol syr. 3 x 1 cth batuk(-), mual (-), muntah (-), pilek (-) , sesak
laki
(-), BAK biasa
Pasien belum berobat untuk keluhannya
saat ini
Riwayat imunisasi :
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
Riwayat keluarga :
tidak ada
O:
TANDA-TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-), ascites (-) Flank pain (-)
edema (-)
Darah rutin
Wbc : 13.500 g/dl
Hb : 14,7 gr/dl
A : Gastroenteritis akut
133 Tn.TSMN/62 Dispepsia + TB Pemasangan infus - Inf Levofloxacin 1x750 mg S : Pasien keluhan nyeri perut ulu hati (+) mual
th milier
- Inj Pumpicel 2x40 mg (+) muntah (-) tidak mau makan 1 minggu badan
- Inj Trovensis 2x4 mg lemas. Demam (-) batuk (-) pilek (-) disangkal.
- Inj Dexamethasone 3x5 mg RPD : DM (-) HT (-)
- Drip Aminophilin 1 1/2 amp
bila sesak O:
- Vestein 3x1 C bila batuk TANDA-TANDA VITAL
GCS : 456 TD : 146 / 85 mmHg RR : - x/mnt
Nadi : 122 x/mnt Regular Suhu : 36 °C Akral :
Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
☑ Laboratorium : GDA = 144

☑ Radiologi : TB milier
A : Dispepsia + TB milier
134 Tn. YMN / Stroke Pemasangan infus - Inj. Ketorolac 3 x 30mg IV S : Pasien sakit kepala sebelah sejak 3 hari
68 th - Inj Ranitidine 2x1 terakhir, badan lemas (+) tidak mau makan.
- Inj Dexamethasone 3x0.5 mg Batuk pilek (-)demam (-) mual (-) muntah (+) 1x
- Inj Ondancentrone 3x1 p.r.n pasien berjalan cenderung menyeret sebelah kiri.
- Tab Analsik 3x1 RPD : stroke px dr muchtar tidak pernah kontrol.
RPO : -
O :TANDA-TANDA VITAL
Nadi : 69 x/mnt Regular Suhu : 36,1 °C Akral :
Hangat SPO2 : 94%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
A : Stroke
135 Ny. BBT / Atherosclerosis Pemasangan infus - MRS S : Pasien keluhan menggah2 sejak 4 hari
80 th / + HF + HHD Pemasangan kateter - Inf Asering 7 tpm terakhir. Pasien juga demam (+) 4 hari terakhir,
Lansia - Inj Ranitidin 2x1 batuk (-) pilek (-). Nyeri perut di ulu hati (+)
- Inj Ceftriaxon 2x1 BAB baik.
- Inj Furosemid 2x1 RPD : DM (-) HT (-) Peny jantung kontrol poli
- Nitrokaf 2,5 mg 1-0-1 jantung
RPO : adalat oros, candesartan, omeprazole,
antasida.
O : TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 97%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
☑ ECG : Sinus tachycardia

☑ Laboratorium : Rapid antigen negatif Hb 5,2
WBC 134.000 Plt 271.000 HCT 16%
☑ Radiologi : Cardiomegali Susp lung edema
ddx pneumonia
A : Atherosclerosis + HF + HHD
136 Ny. HR / 51 Asma, Status Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang rujukan puskesmas pedongga
th / Asmatikus - Inj Ceftriaxone 2x1 dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS.
Perempuan - Drip Aminophilin 1 1/2 amp Batuk+, sudah 3x nebul di PKM (01.00) sesak
- Inj Dexamethasone 3x1 tidak membaik
- Inj Ranitidine 2x1 RPD : asma
Nadi : 142 x/mnt Regular Suhu : - °C Akral :
Hangat SPO2 : 77%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
Pulmo : ves/ves , rhonki -/-, wheezing +/+
edema (-)
☑ Laboratorium : Rapid antigen negatif

☑ Radiologi : Thorax dalam batas normal.
A : Asma Bronkial
137 Tn. Ileus Paralitik Pemasangan infus - Pro Laparatomi S : Pasien datang dengan keluhan perut terasa
PRMN / 51 Pemasangan kateter - IVFD Rl Guyur 1 Liter sangat nyeri memberat 1 hari SMRS. Perut
th / Laki- Selanjutnya 20 tpm makin lama makin membesar, pasien tidak BAB
- Inj Ceftriaxon 2 X 1 gram sejak 10 hari terakhir. Pasien juga tidak bisa
laki
- Inj Drip Metronidazole 3 X kentut. Mual (-) muntah (-) disangkal. Makan
500 mg minum baik.
- Inj Ranitidin 2 X 50 mg RPD : DM (-) HT (-)
- Inj Ketorolac 3 X 1 gram RPO : (-)
O:
TANDA-TANDA VITAL
GCS : 456 TD : 80 / 60 mmHg RR : 18 x/mnt
Hangat SPO2 : 98 %
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
LAB
☑ Laboratorium : Hb 14,3 WBC 4,7 Plt 230
HCT 44% Eri 4,7 Neut 52% Limf 37% Na 134
K 3,4 Cl 96 ilRapid test Non-Reaktif
☑ Radiologi : Ileus
A : Ileus Parallitik
138 Nn. RSM / Spontaneous Menjahit luka - Pro tendon repair S : Pasien datang dengan keluhan luka mengucur
26 th / rupture of Bedah minor - Inj Ceftriaxone 2x1 g darah pada lengan bawah kanan post terkena
Perempuan synovium and Pemasangan infus - Inj Ketorolac 3x1 g kaca 30 menit SMRS. Pasien tidak sengaja
- Inj Ranitidine 2x50 mg mendorong kaca dengan tangan kanannya. Jari
tendon
- Inj Asam tranexamat 3x500 telunjuk sulit digerakkan.
mg RPD : DM (-) HT (-)
RPO : -
O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU: sedang
kepala: CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
Cor: S12 reguler, murmur –
Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abd: BU + NTE +
Ext: edema -/-, akral hangat
STATUS LOKALIS
Vulnus appertum antebrachii dextra 7x1 cm
Ruptur tendon
A : Ruptur tendon
139 Tn. SMN / Stroke Pasang NGT - Head up trunk 30 S : Pasien datang penurunan kesadaran sejak 2
74 th / Pasang kateter - Inj Citicoline 2x250 mg jam SMRS mendadak saat pasien beraktivitas di
Laki-laki Pemasangan infus - Inj Omeprazole 1x40 mg sawah. Pasien ditemukan mengorok dan muntah
- Inj Santagesik 3x1 1x. Badan kaku. Tidak ada keluhan nyeri
- Inj Ondancentrone 3x1 kepalastrokesebelumnya.
- Pasang NGT, Kateter RPD : DM (-) HT (-) Tidak terkontrol
- Amlodipin 1x10 mg RPO : -
- Valsartan 1x8 mg
- Diet cair 6x100 cc O:
- Motivasi ICU, CT Scan, TANDA-TANDA VITAL
thorax, EKG, lab lengkap GCS : 113 TD : 225 / 135 mmHg RR : - x/mnt
Hangat SPO2 : 97%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-) spastik3
☑ Laboratorium : GDA = 116 Rapid test Non-

Reaktif
A : Susp. Stroke Hemorragic

140 Ny. SNH / Heart Failure Pemasangan infus - Inj Furosemid extra 2 ampul S : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
55 th / dilanjutkan inj Furosemid memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluh
Perempuan 3x40 mgheart nyeri di ulu hati tembus ke punggung. Mual (-)
- Inj Pantoprazole 1x40 mg muntah (-) keringat dingin (-)
- Ramipril 0-0-5 mg RPD : HT (+) DM (+)
- Spironolacton 25 mg 2x1 RPO : -
- ISDN 3x5 mg
- CPG 1x75 mg O:
- Digoxin 1x0,25 mg TANDA-TANDA VITAL
- Concor 1,25 mg-0-0 GCS : 456 TD : 143 / 92 mmHg RR : - x/mnt
- Sucralfat syr 3dd C1 Nadi : 98 x/mnt Regular Suhu : 36,5 °C Akral :
Hangat SPO2 : 95%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-) abses digiti 3 pedis sinistra
A : Heart Failure
141 Ny. Heart Failure Pemasangan infus - MRS ICU S : Pasien datang dg keluhan sesek, dada ampeg,
NRLKH / Pemasangan kateter - Inj Furosemid extra 2 ampul memberat sejak 3 hari yg lalu. Pasien juga
32 th / - Furosemid pump 10 mg /jam mengeluh badan bengkak seluruh tubuh. Pasien
- Inj Ranitidin 2x1 hamil 28 minggu.
Perempuan
- Inj Fargoxin 1 ampul dlm PZ RPD : DM (+) HT (+) Peny jantung bawaan (+)
10 cc bolus iV pelan dalam 10 tidak rutin kontrol
menit RPO : lupa
- Miniaspi 1x1
- Notisil 0-0-2 mg O:
- Spironolacton 25 mg 2x1 TANDA-TANDA VITAL
- Dorner 3x1congest GCS : 234 TD : 133 / 60 mmHg RR : - x/mnt
Hangat SPO2 : 60%
STATUS GENERALIS
KU: sedang
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
Pulmo: SDV (+/+), ronki (+/+), wheezing (-/-)
Abd: BU + N, supel, NTExt: edema -/-, akral
hangat
A : Heart Failure
142 Tn. DM / Viral Pemasangan infus - MRS Isolasi S : Pasien datang dengan keluhan badan lemas
83 th / Pneumonia -IVFD NaCl 0,9% 20 tpm +- 10 hari terakhir. Pasien juga mengeluhkan
Laki-laki - Inj. Levofloxacin 1x750 mg mual (+) muntah (+) sejak 5 hari terakhir pasien
- Inj. Ranitidine 2x50 mg tidak mau makan. Badan sumer2 10 hari
- Drip Sankorbin dalam pz terakhir. Batuk (+) jarang. Diare (-) pilek (-)
100cc 1x1 nyeri telan (-) Pasien berkerja sebagai pedagang
- Tab Azitromycin 1x500mg kelapa di
pasar.
RPD : DM (-) HT (-)
O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 89%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
☑ Laboratorium : IgG dan IgM reaktif

☑ Radiologi : Ro thorax : Pneumonia bilateral
A : Pneumonia susp. COVID 19

143 An. NE / 1 Diare akut Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang keluhan muntah-muntah sejak
th / 6 - IVFD KAEN 4Bgastroent 15 3 jam SMRS. Pasien muntah-muntah >5x,
bulan / 10 tetes demam (+) batuk (+) nyeri perut (+) sejak 2 hari
- Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg terakhir. Diare disangkal, kontak dengan pasien
kg / Laki-
- Inj. Ranitidin 3 x 1/3 covid disangkal.
laki - Inj. Ketorolac 3 x 1/3 RPD : (-)
- Inj. Ondancetron 3 x 1/3 R. Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
O:
TANDA-TANDA VITAL
GCS : 456 TD : - / - mmHg RR : - x/mnt Nadi : -
x/mnt Regular Suhu : 37,3 Akral : Hangat SPO2
: -% BB : 10 Kg
STATUS GENERALIS
KU: sedang
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
hangat
A : Diare akut
144 Tn. JK / 34 Keratitis - - Pasien rawat jalan S : mata kanan terkena getah tanaman, nyeri +
th / Laki- - MEFINAL 500 MG
laki CAPLET X 3 dd tab 1 O : TANDA-TANDA VITAL
- INMATROL EYE DROP I 3 GCS : 456 TD : 127 / 74 mmHg RR : 20 x/mnt
dd gtt 1 OD Nadi : 70 x/mnt Regular
- KIE ke dokter spesialis mata
STATUS GENERALIS
KU: sedang
Mata : CA (-/-) SI (-/-) ,mata kanan kemerahan
Thorax:
hangat
A : Keratitis
145 Ny. RHY / Abdominal and Pemasangan infus - IVFD NaCl 0.9% 20 tpm S : Pasien datang dengan keluhan perut terasa
51 th / pelvic pain + - Inj Ketorolac 30 mg/8jam/iv panas sejak 3 jam SMRS, mual (+) muntah (-)
Perempuan Dyspepsia - Inj Ranitidine 50 mg/12 demam (-)
jam/iv
O:
Px KRS, obat pulang : TANDA-TANDA VITAL
- Ketorolac 3x10 mg GCS : 456 TD : 137 / 75 mmHg RR : - x/mnt
- Acran 2x150 mg Nadi : 115 x/mnt Regular abdominalSuhu : 37,5
- Lanzoprazole 2x30 mg °C Akral : Hangat SPO2 : 96%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
A : Dyspepsia
146 Ny. LSM / Atrial Fibrilasi Pemasangan infus -IVFD RL 20 tpm S : Pasien mengeluh sesak dan dada tearasa
86 th / + CHF Pemasangan kateter - Pump furosemide 5 mg per ampeg sejak 2 mg terakhir memberat 2 jam
Perempuan jam SMRS. Pasien
- Inj Lansoprazol 1x1 mengeluh dada sering berdebar akhir2 ini. Tidak
- ISDN 3x5mg ada keluhan nyeri dada. Pasien juga mengeluh
- Atorvastatin 1x20 nyeri perut bawah sejak 10 hari terakhir. Mual
- Digoxin 1x1 tab (+) muntah (-) keringat dingin (-)
- Clopidogrel 1x75 RPD : PJK (+) rutin kontrol ke RSUD (bulan ini
- Lab UL RFT LDL ,elekttlit blm kontrol) HT (+) DM (-)
RPO : ISDN, Furosemide, Simvastatin, ASA
O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 96%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (+)
☑ Laboratorium : Rapid antigen : Negatif
☑ ECG : Atrial fibrillation, OMIold my
A : Atrial Fibrilasi + CHF

147 An. AJR / Appendicitis Pemasangan infus -Mrs Pro Appendiktomi Dan Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah
13 th / 30 Akut + Ileus Laparatomi Eksplorasi kanan sejak 4 hari yll dan memberat 2 jam
kg / Laki- Paralitik -Ivfd Rl 20 tpm SMRS. Nyeri perut awalnya dirasakan di ulu
-Inj Ceftriaxon 2 X 500mg hati kemudian berpindah ke perut kanan bawah.
laki
-Inf Mtronidazol 3 X 250mg Pasien juga mengeluhkan demam (+) mual (+)
-Inf Paracetamol 3 X 250mg muntah (+) BAB dan kentut sulit, BAK
-Inj Ranitidin 2 X 1/2 Amp baik.appe
P.Dx: TANDA-TANDA VITAL

Darah Lengkap, Waktu GCS : 456 TD : - / - mmHg RR : 16 x/mnt
Perdarahan, Waktu Nadi : 88 x/mnt Regular Suhu : 38,9°C Akral :
Pembekuan, Hbs Ag Hangat SPO2 : 98% BB : 30 Kg
STATUS GENERALIS
Kepala: CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
Cor: S12 reguler, murmur -
Abd: BU + N, supel , NT -, Mc burney (+)
☑ Laboratorium : Hb 13,4 WBC 22.500 Plt

200.000 HCT 40% Neut 81% Limf 7%
☑ Radiologi : Appendicitis dengan perforasi,
ileus obstruktif
A : Appendicitis Akut + Ileus Paralitik

148 Tn. SM / 51 Efusi Pleura + Pemasangan infus - MRS Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
th / Laki- TB paru -IVFD NaCl 0.9% 20 tpm memberat sejak 3 hari SMRS. Pasien mulai
laki - Inf Levofloxacine 1x750 mg batuk2 sejak 3 bulan yll, demam sumer sumer
- Inj Dexamethasone 3x5 mg sejak 3 bulan yll, keringat dingin 3 bulan yll. 1
- Inj Ranitidine 2x50 mg bulan terakhir pasien mengalami penurunan bb.
- OBH Syr 3xC1 Riw kontak px covid disangkal, riw berpergian
- Konsul dr. Welly SpB Pro disangkal.
WSD RPD : DM (-) HT (-)
TANDA-TANDA VITAL
SPO2 : 99%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
Pulmo : ves menurun/ves , rhonki -/-, wheezing
-/-
edema (-)
☑ Laboratorium : Hb 12,4 WBC 17.14 PLT 551

Neut 84% Limf 9,6%
☑ Radiologi : TB aktif, Efusi pleura dextra
tuberculosis
149 Tn. DAM / CKD + Edema Pemasangan infus - Syringe pump Furosemid 12 S : Pasien terasa nafas memberat sesak diikuti
68 th / pulmonal amp batuk (+) , mual (-), muntah (-) demam (-) BAK
Laki-laki - Inj furosemid 2-2-0 sedikit
- Candesartan 16-0-0 Pasien rutin HD 2x seminggu, HD terakhir
- Amlodipin 0-0-10 kemarin.
- NTG pump 1 mg /jam RPD=CKD on HD rutin 2x seminggu, HHD.
- Methyl Dopa 3x500 mg
O : STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
Pulmo : ves/ves , rhonki +/+, wheezing -/-
edema (-)
TANDA-TANDA VITAL
Nadi : 111 x/mnt Regular / Iregular
Suhu : - °C Akral : Hangat SPO2 : 51%
A : CKD + edema paru

150 Ny. TKY / Diare akut + Pemasangan infus - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm S:
67 th / Nausea - Inj Ranitidin 2x50 mg Pasien datang dengan keluhan badan lemas 1
Perempuan +vomitting - Inj Ondancetron 2x4 mg hari SMRS. Pasien mengeluh mual (+) muntah
- Antasid syr. 3xC1 (+) diare (+) > 5 kali muntah setiap makan.
- Inj Ceftriaxone 2x1 g Pasien juga mengeluh perut terasa penuh.
- Loperamid 1x2 mg RPD : ITP
- Oralit RPO : Loperamide
O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU: sedang
kepala: CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
Abd: BU + NTE +
☑ Laboratorium : Hb 8,2 Leu 4900 Eri 3,09

PLT 55000 HCT 25% Neut 72% Limf 12%
Rapid IgM NR IgG NR
A : Diare akut + Nausea + Vomitting

151 Tn. SG / 56 IMA Pemasangan infus - MRS ICU S:
th / Laki- Pemasangan Kateter - ISDN 5 mg SL dilanjutkan Pasien mengeluh dada terasa ampek dan sesak
laki pump NTG 1 mg /jam nafas sejak 6 jam SMRS. Dada terasa ampeg
- Inj Ranitidin 2x1 berat dan sesak tidak berkurang setelah diberi
- Inj Furosemid extra 2 ampul oksigen. Mual (-) muntah (-) keringat dingin (-)
- Aspilet 4 tab kunyah RPD : PJK berobat ke dr setyo, DM (+) insulin
selanjutnya 1x1 RPO : Aspilet, Candesartan
- CPG 300 mg selanjutnya
1x75 mg O:
- Atorvastatin 40 mg TANDA-TANDA VITAL
selanjutnya 0-0-40 mg GCS : 456 TD : 139 / 79 mmHg RR : - x/mnt
Hangat SPO2 : 92%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
☑ ECG : STEMI anteroseptal
A : Acute Myocardial Infarction

152 Ny. BON / Viral Pemasangan infus - IVFD Ringer laktat 20 tpm S : Pasien mengeluh demam 3 hari, batuk
55 th / Pneumonia e.c - Inf. Levofloxacine 1x750 mg berdahak 3 hari, nyeri saat menelan, lidah pahit,
Perempuan Susp. COVID - Inj. Ranitidine 2x50 mg nafsu makan berkurang, BAB dan BAK dbn.
- Drip Farbion 1x1 dalam PZ Riw kontak dengan pasien konfirm covid
19
100 cc (+)pneumon .
- Tab. Azithromycin 1x500 mg RPD : Jantung (+)
O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 90%
STATUS GENERALIS
KU: cukup, Compos Mentis
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
Abd: BU + N, supel, NT-, Flank pain (-)
☑ Laboratorium : Rapid test IgM Reaktif IgG

Non-Reaktif Hb 14,1 Leu 15,7 Eri 4,39 Plt
215.000 HCT 42% Neut 91% Limf 4%
☑ Radiologi : Pneumonia bilateral Cardiomegali
A : Viral pneumonia e.c Susp. COVID 19

153 Tmn. SUJ/ PPOK + Efusi Pemasangan Infus -IVFD Ringer Laktat 20 tpm S : Pasien datang batuk2 (+) tidak mau makan
51 th / Pleura - Inj Levofloxacine 3x750 mg sejak 3 hari terakhir, mual (+) muntah (+), badan
Laki-laki - Inj Dexamethasone 3x5 mg lemas sejak 3 hari ini, Batuk (+) demam (-) Post
- OBH syr. 3xC1 KRS post opname hari ini dx : PPOK + efusi.
- Inj. Ranitidine 2x50 mg RPD : DM (-) HT (-)
- Inj. Ondancentrone 2x4 mg
- Nebulisasi combivent 3x1 O:
- Konsul bedah pro WSD TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 97%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
☑ Laboratorium : Rapid Test IgM : Non-Reaktif

IgG : Non-Reaktif
☑ Radiologi : Efusi pleura dextra, hyperaerated
lungpleural
A : PPOK + Efusi Pleura

154 Tn. MC / 46 Hemorroid - Px rawat jalan, obat pulang : S : Pasien datang dengan keluhan BAB ada
th / Laki- - Venosmil x200 mg darah segar yang menetes sejak 2 minggu
laki - Tofedex 2x25 mg terakhir. Pasien juga mengeluhkan nyeri hebat
- Plasminex 3x500 mg saat pasien BAB. Benjolan kadang keluar saat
BAB kadang tidak dan benjolan bisa masuk
sendiri. Pasien tidak suka makan buah sayur dan
sering sembelit.haemo
O:
TANDA-TANDA VITAL
GCS : TD : 120 / 80 mmHg RR : - x/mnt Nadi :
88 x/mnt Regular Akral : Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
A : Haemorrhoid
155 Tn. HAR / Viral Pemasangan infus - IVFD Ringer laktat 20 tpm S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
50 th / pneumonia - MRS Isolasi Covid sejak seminggu terakhir memberat 1 jam SMRS.
Laki-laki - Inf. Levofloxacine 1x750mg Pasien juga mengeluhkan mual muntah (+).
Demam 7 hari naik turun, batuk (+) 4 hari.
- Drip Farbion dalam PZ 100
RPD : DM (+) HT (+) tidak terkontrol
cc 1x1
- Inj. Ranitidine 2x50 mg O:
- Tab. Azythromycin 1x500 TANDA-TANDA VITAL
mg GCS : 456 TD : 116 / 80 mmHg RR : - x/mnt
Hangat SPO2 : 94%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
☑ Laboratorium : Hb 15,1 Leu 9.500 Eritrosit

5,16 Trombosit 161.000 HCT 44% Neut 71%
Limf 16% Rapid test IgM Reaktif IgG Reaktif
A : Viral Pneumonia
156 Ny. LS / 70 GEA Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan mual muntah
th /Laki- -IVFD Ringer Laktat NaCl dan diare >10 x dalam 2 hari terakhir. Pasien
laki 0.9% 20 tpm juga mengeluhkan badan lemas dan tidak nafsu
- Inf. Levofloxacine 1x750 mg makan. Tidak ada demam batuk pilek. Riw.
- Inj. Ranitidine 2x50 mg kontak dg px covid (-) riw keluarga dari luar
- Inj. Ondancentrone 2x4 mg kota (-). mata cowong (-)
- Diatab 3x2 tab
Nadi : 108 x/mnt Regular / Iregular Suhu : 37,5
°C Akral : Hangat SPO2 : 97%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
Abdomen : soepel, BU (+) meningkta, nyeri
tekan (-) ascites (-) Flank pain (-)
edema (-)
A : GEA
157 An. EQ / 1 Convulsions Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan post kejang di
th / 12,5 kg/ Fever of - IVFD kaen 4b 15 tpm rumah. Pasien kejang menghentak-hentak
Laki-laki Unknown -Inj. Paracetamol 125 mg IV seluruh tubuh, kejang kurang dari 5 menit, mata
- Inj cinam 3x350mg melirik ke atas, anak tidak mengompol, setelah
Origin
- Inj santagesik 3x330 mg kejang pasien menangis keras. Pasien
- Inj cortidex 3x1,75 mg sebelumnya demam sejak 3 hari yll sudah diberi
obat penurun panas. batuk - pilek - diare -
muntah -
RPD : Kejang demam (+) usia 15 bulan
GCS : 456 TNadi : 134 x/mnt Regular Suhu :
38,4 °C Akral : hangat SPO2 : 99% BB : 12,5
Kg
STATUS GENERALIS
KU: sedang
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
hangat
A : Convulsions + Fever of Unknown Origin

158 An. DAB/ Fracture of Bedah minor - Rawat luka S : Pasien post terjatuh dari pohon setinggi +- 3
10 th / 22 forearm Pemasangan infus - MRS meter. Pasien tidak ingat moi jatuhnya, setelah
kg / Laki- - Inf RL 20 tpm terjatuh pasien tidak pingsan, kepala pusing (+)
- Inj Piracetam 2x200 mg mual (+) muntah (+) 2x : muntah pertama
laki
- Inj Santagesik 3x500 mg muntah bercampur
- Inj Ondansentron 3x500 mg sedikit darah berwarna hitam, sesak nafas(-)
- Inj Asam Tranexamat 3x250
mg O :TANDA-TANDA VITAL
- Pro rujuk Sp.OT GCS : 456 TD : - / - mmHg RR : - x/mnt Nadi :
111 x/mnt Regular / Iregular Suhu : 36,5 °C
Akral : Hangat SPO2 : 97% BB : 22 Kg
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax : jejas di thorax
Abdomen : jejas di abdomen, soepel, BU (+)
normal, nyeri tekan (-) ascites (-) Flank pain (-)
edema (-)
RADIOLOGI
Fraktur 1/3 distal os radius
A : Fracture 1/3 distal os Radius

159 Tn. SO / 69 Hernia Inguinal Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan benjolan
th / Laki- - IFVD NaCl 0,9% 20 tpm keluar masuk di selangkangan +- 6 bulan.
laki - inj. Santagesik 3x1 g Benjolan keluar saat pasien beraktivitas dan
- Pro herniorraphy dapat masuk kembali saat pasien istirahat.
Benjolan terasa nyeri. Pasien masih bisa kentut
dan BAB. Mual (-) muntah (-) nyeri pada
benjolan (-) demam (-)
RPD : DM (-) HT (-)
RPO : -
O: TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 99%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-) ascites (-) Flank pain (-) benjolan di inguinal
edema (-)
A: Hernia Inguinalis Lateralis Dextra

160 An. MA / 3 Rash + - Px rawat jalan : S : Pasien datang dengan kleuhan demam naik
th / 15 kg / Exantema - Ibuprofen syr. (200mg/5mL) turun 1 minggu, batuk (-) pilek (-), muntah (-),
Perempuan subitum 3 dd Cth 1 bintik bintik kemerahan seluruh tubuh (+)
- Elkana syrup 1 dd Cth 1 muncul ketika demam turun hari ke 5.
O:
TANDA-TANDA VITAL
GCS : 456 Suhu : 37,4 °Akral : SPO2 : 98%
BB : 15 Kg
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
A : Exanthema Subitum
161 Ny, SRR / Gastric Ulcer, Pemasangan infus - IFVD NaCl 0,9% loading 1L S : Pasien datang dengan keluhan BAB darah
30 th / Anemia - Inf. Drip omeprazole 2x40 segar 3 jam SMRS. Pasien mengeluhkan mual
Perempuan mg muntah, muntah sedikiti bercampur darah
- Inj. Vit K 3x1 kehitaman. Demam (-) pasien merasa lemas.
- Inj. Asam Tranexamat 3x500 RPD : HT (+) Asam lambung (+) Kista ovarium
mg (+).
- Sucralfat syr.3xC1
O:
TANDA-TANDA VITAL
Nadi : 103 x/mnt Regular anSuhu : 36,5 °C
Akral : SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(+) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
A : Anemia + Gastric Ulcer

162 Ny. MR/71 Stroke Pemasangan Infus - MRS ICU S : Pasien datang dibawa keluarganya dengan
th / Pemasangan kateter - gInj. Citicholine 2x500 mg keluhan badan lemas keempat ekstremitas.
Perempuan - Inj. Mecobalamine 2x1 Pasien tidak sadar. Pasien mengeluh kesemutan
- Inj. Vit. C 1x1 di kaki sebelum tidak sadar. Tidak ada diare
- Inj. Santagesik 3x1 batuk pilek sebelumnya.
- Manitol bolus 200 cc 4 jam RPD : Px riwayat GBS th.2017 , HT (+) DM (-)
kemudian lanjut 6x100 cc RPO : -
O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 99%
STATUS GENERALIS
KU : lemah
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-), Óaccid paralysis tetrapelgia
A : Susp. Stroke Hemorragic

163 Ny, AN / 29 Anemia Pemasangan infus - MRS S : Pasien dengan keluhan mudah capai, pusing,
th / Aplastik - Tranfusi PRC 2kolf/hari tidak bisa tidur. Pasien tampak pucat. Tidak KB.
Perempuan - Inj Ceftriaxon 2x1 g Menstruasi banyak, lamanya 7 hari, banyak2nya
- Inj Ranitidin 2x 50 mg di hari satu sampai tiga. Sudah pernah USG
kandungan dan abdomen, hasilnya normal.
RPD : Pernah transfusi darah
O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU: sedang
Mata : CA (+/+) SI (-/-)
Thorax:
Abd: BU + N, supel, NT -
LAB
Hb/WBC/PLT/HCT. 3,8/9,1/118.000/12%
A : Anemia Aplastik
164 Ny. QT / 28 Vertigo Pemasangan infus - IVFD NaCl 0.9% 20 tpm S:
th / (Vestibular - Inj Diphenhydramine 10 mg Pasien datang dengan keluhan pusing berputar,
Perempuan disorder) - Inj Ondancentrone 4 mg mual +, muntah +, gg keseimbangan +, saat ini
pusing berputar sudah menurun, telinga
Px KRS, obat pulang : berdenging (-) .
- Betahistine 3x6 mg RPD : Vertigo (+) HT (-) DM (-)
- Omedrinate 3x50 mg RPO : Antimo
O:
TANDA-TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
KU: sedang
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
Abd: BU + N, supel, NT -
A : Vertigo
165 Tn. KH / 38 Viral Pemasangan Infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan demam 10 hari
th / Laki- Pneumonia - IVFD NaCl 0.9% 20 tpm naik turun, batuk +, pilek -, jika batuk nafas
laki Susp. COVID - Inf Levofloxacin 1x750mg terasa sesak, muntah +, badan lemas. Pasien
- Inj Ranitidin 2x50mg bekerja sebagai guru di Kismantoro, riw
19
- Drip Farbion 1 amp/24jam bepergian dari luar kota
IV -, riw kegiatan yang melibatkan orang banyak -
- Azitromisin 1x500mg po RPD: DM (+)
-Pro PCR
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 94%
STATUS GENERALIS
KU: sedang
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
hangat
☑ Laboratorium : GDS 170, HB 16,3, AL 8,2rb,

AT 289rb IgM Reaktif IgG Reaktif
RADIOLOGIS
Pneumonia sinistra
A : Pneumonia + Susp. COVID 19

166 Tn. SGT / Chronic Pemasanagan Infus - IVFD NaCl 0.9% 16 tpm S:
60 th / Ischaemic Pemasangan Kateter - Inj Ranitidin 2x50 mg Pasien datang dengan keluhan nyeri dada, dada
Laki-laki Heart disease - Niktokaf 2,5mg 1-0-1 dirasakan nyeri hingga tembus ke punggung
- Clopidogrel 1x75mg tidak menjalar ke lengan kiri. Nyeri dada tidak
+DM tipe 2
- Atorvastatin 20 mg 0-0-1 dapat ditunjuk dimana, mual (-) muntah (-) sesak
- Concor 2,5mg 1-0-0 nafas (-) keringat dingin (-)
- Sucralfat Syr 3xC1 RPD : DM (-) HT (-) Peny jantung (-)
O:
TANDA-TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
☑ ECG : Irama sinus, HR 91, normoaxis, OMI

inferior
A : Chronic Ischaemic Heart disease +DM tipe 2

167 Ny. KTD / HHD + Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada
58 th / Myocardial - inf NaCl 0,9% 14 tpm sejak 2 hari SMRS. Kelhan nyeri dada memberat
Perempuan Infarction - O2 3 lpm nasal canule 5 jam SMRS. Dada terasa ampeg seperti ditekan.
- ISDN 3x5 mg Nyeri dada menjalar ke bahu sebelah kiri dan
- Aspilet 1x100 mg tembus ke punggung. Pasien juga mnegeluh
- Angintriz 2x1 sesak agak berat, keringat dingin, mual (+)
- Atorvastatin 1x20mg muntah (-).
RPD : DM (-) HT (+) Peny.Jantung
RPO : Poli jantung RS Undata (atorvastatin,
isdn, aptor, furosemide)
O:
TANDA-TANDA VITAL
Nadi : 95 x/mnt Regular Suhu : 36,5 Akral :
Hangat SPO2 : 97%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
A : HHD + Myocardial Infaction

168 Ny. AS / 40 Disorder of Pemasangan infus - Rawat luka S : Pasien datang post kecelakaan lalu lintas,
th / Patella Menjahit luka - Hecting situasional pasien pengemudi motor ditabrak mobil. Kaki
Perempuan Open wound of Bedah minor - Pro pembedahan dan repai terasa nyeri hebat apabila digerakkan. Luka-luka
soft tissue di OK terbuka di paha kiri, telapak dan punggung kaki
hip and thigh
- MRS kanan dan kiri. Pasiem tidak pingsan tidak mual
Open wound of - Inj. Cefxon 2x1 g tidak muntah setelah kecelakaan.
lower leg - Inj. Tofedex 3x50 mg
- Inj. Ranitidine 2x50 mg O:
- Inj. ATS 1500 IU IM TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 97%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
STATUS LOKALIS
L : Vulnus appertum regio femoris dextra dasar
muscle
Vulnus appertum regio cruris dextra dasar
fascia
Close fracture patella
L : krepitasi (-)
F : tidak ada nyeri terbatas ROM
A : CF Patella D
169 Tn. AL / 60 Edema paru + Pemasangan infus - IVFD NaCl 0,9% 7tpm S : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
th / Laki- Renal Failure Pemasangan Kateter - Inj. bolus Furosemide extra 2 sejak 1 minggu terakhir dan memberat 1 jam
laki amp lanjut Syringe pump SMRS.
Furosemid 5mg/jam Pasien masih bisa berjalan namun tampak ngos-
- NTG 50 nano ngosan dan keringat dingin (+) . Batuk (-) pilek
- Diovan 1x160 (-)
demam (-). Pasien juga mengeluhkan dada
berdebar dan ngongsro saat berjalan. Nyeri dada
(-),
mual (-) muntah (-).
RPD : DM (-) HT (+) Peny jantung (-)
RPO : tidak ingat rutin kontrol ke dr Danang
Hangat SPO2 : 92%O : STATUS GENERALIS
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(+) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
Pulmo : ves/ves , rhonki +/-, wheezing -/-
edema (-)
☑ Laboratorium : GDA = 131 Lab Hb 4,8 WBC

7200 PLT 438.000 HCT 16% NEUT 75% LIMF
9% RAPID TEST Non-Reaktif
A : Edema Paru + Renal Failure + HHD

170 An. HAY / Open wound of Menjahit luka - Rawat luka S : Pasien terjatuh saat bermain dengan teman-
11 th / 40 head Bedah. minor - Pro hecting temannya. Pasien terpeleset kemudian kepala
kg / membentur lantai dan terluka.
Px KRS, obat pulang :
Perempuan
- Asam mefenamat 3x250 mg O : TANDA-TANDA VITAL
- Cefadroxil 3x250 mg GCS : 456 TD : - / - mmHg RR : 20 x/mnt
- KIE untuk kontrol jahitan 3 Nadi : 125 x/mnt Regular Suhu : - °C Akral :
hari lagi SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU: sedang
Kepala : luka robek bentuk huruf V di parietal
kanan
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
hangat
STATUS LOKALIS
Vulnus appertum bentuk V 7 cmx1 cm di regio
head
A : Vulnur Appertum Regio Capitis

171 Tn. SW / 69 Nausea and Pemasangan Infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut,
th / Laki- Vomitiing - IVFD NaCl 0.9% 20 tpm mual, muntah, tidak mau makan sejak 3 hari
laki Dyspepsia - Inj. Ranitidine 2x1 SMRS. 1 jam SMRS pasien mengekuhkan sesak
- Inj Ondancentrone 2x1 nafas tiba-tiba. Demam (-) diare (-). Pasien serial
- Sucralfate syrup 3x1 C kemoterapi namun kondisi terus drop.
RPD : Ca mandibula sudah kemo (1x) DM (-)
HT (-)
RPO : Retaphyl, Metylprednisolone, Curcuma,
Lanzoprazole, Sucralfate
O:
TANDA-TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-) Ca mandibula (+)
Thorax :
(+) ascites (-) Flank pain (-)
edema (-)
A : Dyspepsia
172 Ny. SJ /60 Dyspepsia Pemasangan infus - Inj. Bolus pelan D40% 2 fl S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati
th / FUO - Inf. D10 20 tpm (+) sejak 1 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan
Perempuan Non diabetic - Inj. Santagesik 3x1 mual (+) muntah (+) badan terasa lemas (+)
- Inj. Ranitidine 2x1 keringat dingin (+ )tangan dan kaki terasa linu
hypoglicemic
- Inj. Ondancentrone 2x1 (+). 3 hari SMRS pasien mulai demam (+).
coma Batuk (-) pilek (-) sesak nafas (-) diare (-)
RPD : DM (-) HT (-)
Hangat SPO2 : 97%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
A : Koma hipoglikemia + DM tipe 2

173 Tn. WGM / DM tipe 2 Pemasangan infus - Inj. Bolus pelan D40% 3 fl S : Pasien datang dengan keluhan penurunan
66 th / Non diabetic - Inf. D10 20 tpm kesadaran 4 jam SMRS. Pasien tiba-tiba tidak
Laki-laki hypoglicemic - Inj. Santagesik 3x1 bisa berbicara sama sekali dan badan lemah
- Inj. Ranitidine 2x1 keringat dingin. Sebelumnya pasien hanya
coma
- Inj. Ondancentrone 2x1 mengeluh badannya pegal-pegal, tidak ada sakit
kepala, mual (-), muntah (-) kejang (-).
RPD : DM (+) tidak rutin kontrol HT (+) Peny.
Jantung (+) rutin kontrol ke dr. wisnu
RPO : Poli jantung
GCS : 4x6 TD : 200 / 117 mmHg RR : - x/mnt
Hangat SPO2 : 94%
STATUS GENERALIS
KU : lemah
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-).
A : DM tipe 2 + Koma hipoglikemia

174 Ny. SLST / HF Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 3
65 th / DM tipe 2 - ISDN 5 mg SL dilanjutkan hari, mual +, muntah -, keringat dingin, sesak-,
Perempuan Non RHD pump NTG 1 mg /jam nyeri dada -
- Inj Furosemid extra 2 ampul RPD: DM
dilanjutkan pump Furosemid 5
mg /jam O : TANDA-TANDA VITAL
- Inj Ranitidin 2x50 mg GCS : 456 TD : 188 / 102 mmHg RR : - x/mnt
- RCI 3x4 iu Nadi : - x/mnt Regular Suhu : 36,5°C Akral :
- Candesartan 16 mg 0-0-1 Hangat SPO2 : 92%
- CPG 1x75 mg
- Atorvastatin 0-0-20 mg STATUS GENERALIS
- Spironolacton 25 mg 2x1 KU: sedang
- RCI 3x4 iu Mata : CA (-/-) SI (-/-)
- Konsul TS IPD Thorax:
Cor: S12 reguler, murmur sistolik di apex
Abd: BU + N, supel, NT
☑ ECG : Irama sinus, HR 92, RAD
☑ Laboratorium : GDS 434
A : HF
DM tipe 2
Non RHD
175 Tn. RRF / Asma Pemasangan infus - Nebulisasi combivent 1 S : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
27 th / respule di IGD sejak siang hari SMRS. Pasien mengeluh batuk
Laki-laki - Inf. Drip Aminophilin 1 1/2 (+) sejak 1 hari SMRS setelah minum2an dingin.
amp Demam (-) mual (-) muntah (-). Pasien hari
- Inj. Dexamethasone 5 mg ini sudah datang ke PKM Jenangan dan sudah
dinebul 2x di PKM Jenangan.
- MRS RPD : Asma (+)
- Inj. Ceftriaxone 2x1 g RPO : ventolin inhaler
- Inf. Drip AminoÒlin 1 1/2
amp O : TANDA-TANDA VITAL
- Inj. Dexamethasone 3x5 mg GCS : 456 TD : 130 / 80 mmHg RR : 28 x/mnt
- Inj. Ranitidine 2x50 mg Nadi : 98 x/mnt Regular Suhu : 36,6 °C Akral :
- OBH syrup 3x1 C Hangat SPO2 : 90%
- Jika masih sesak nebulisasi
Combivent + NACE = 1:1 STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
Pulmo : ves/ves , rhonki -/+, wheezing +/+-
edema (-)
A : Asma Bronkial
176 Ny. SK / 49 Cellulitis + DM Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan telapak kaki
th / Tipe 2 - IVFD NaCl 0.9% 18 tpm kanan nyeri dan kemerahan memberat 1 hari
Perempuan - Inj. Ceftriaxone 2x1 g SMRS. Awalnya jempol kaki kanan kesandung 1
- Inj. Ranitidine 2x50 mg minggu yang lalu, sekarang bengkak
- Inj. Ketorolac 3x1 g kemerahan dan nyeri. Demam (+) sejak 4 hari
yll, badan lemah (+) nyeri ulu hati (+) mual
(+) muntah (+) batuk (-) pilek (-) sesak (-)
RPD : DM (+) HT (-)
RPO : metformin, glikuidon, acarbose
SPO2 : 95%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-), selulitis pedis dextra
cellu
LAB
GDA = 445
A : DM tipe 2 + Cellulitis
177 Ny. KY / 62 Nausea and Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan mual (+)
th / Vomitting - IVFD RL 0,9% 20 tpm muntah (+) sejak 2 hari yll meberat 1 jam
Perempuan DM tipe 2 - Inj, Ranitidine 2x1 SMRS. Keluhan didahului nyeri ulu hati (+).
- Inj, Ondancetrone 2x1 Kleuhan muncul setelah pasien makan makanan
- RCI 3x4 IU pedas. Badan terasa lemas karena pasien tidak
mau makan. Tidak ada diare, batuk, pilek,
demam.
RPD : DM (+) HT (+) Sudah tifdak kontrol 6
bulan
RPO : Glikazid, Acarbose, Amlodipin
Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
LAB
GDA = 453
A : DM tipe 2
178 Ny. HT + DM tipe Pemasangan infus - Inj Furosemide 2 amp ekstra S : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
SRTM / 59 2 + Oedema Pemasangan Kateter - Bolus D40% 2 fl sejak 1 bulan terakhir memberat 2 jam SMRS.
th / Demam (-) batuk (-) pilek (-) mual (-) muntah (-)
- MRS Pasien juga mengeluhkan badan bengkak seluruh
Perempuan
- ISDN 5 mg SL dilanjutkan tubuh kaki tangan perut sejak satu bulan.
pump NTG 1 mg /jam Sebelumnya pasien minum obat untuk kencing
- Inj Furosemid extra 2 ampul badan tidak bengkak.
dilanjutkan pump Furosemid RPD : DM (+) HT (+) tidak rutin kontrol tidak
10 mg /jam ruitn minum obat
- Adalat Oros 30 mg 0-0-1 RPO : Pernah minum obat2 kencing berobat di
- Micardis 80 mg 1-0-0 PKM Ngampel
- CPG 1x75 mg
- Inj Ranitidin 2x50 mg O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 97%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
Pulmo : ves/ves , rhonki -/+, wheezing -/-
edema (-)
LAB
GDA = 43
179 Ny. PAIM / IMA Pemasangan Infus - MRS ICU CITO S : Pasien datang dengan keluhan dada terasa
59 th / Pemasangan Kateter - Loading Aspilet 4 tab kunyah ampeg tiba-tiba sejak 5 jam SMRS. Nyeri dada
perempuan selanjutnya 1x80 mg dirasakan tembus hingga ke punggung dan
- Plavix 300 mg selanjutnya menjalar ke lengan kiri. Pasien juga
2x75 mg mengeluhkan sesak nafas, badan lemah (+),
- Atorvastatin 40 mg keringat dingin (+), berdebar (-), demam (-)
selanjutnya 0-0-40 mg mual (-) muntah (-).
- Inj Ranitidin 2x50 mg RPD : HT (-) DM (-)
- ECG ulang di ICU evaluasi RPO : tidak konsumsi obat
tanda reperfusi : nyeri dada
berkurang, aritmia, ST elevasi O : TANDA-TANDA VITAL
turun 50% GCS : 456 TD : 107 / 76 mmHg RR : 24 x/mnt
-Pro rujuk Sp.JP Nadi : 92 x/mnt Regular Suhu : 36,3 °C Akral :
Hangat SPO2 : 95%
STATUS GENERALIS
KU: lemah, CM
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
Cor: S1S2 ireguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SDV (+/+), ronki (-), wheezing (-) Abd:
BU + NT - epigastrium, supel
Ext: pitting edema +/+, akral hangat
ECG
STEMI Anteroseptal
A : ACS IMA
180 Tn. HS / 28 Fracture of foot Pemasangan infus - MRS S : Pasien post kecelakaan kerja telapak kaki
th / Laki- except ankle Menjahit luka - Inj. Anbacim 3x1 kanan terkenan gergaji mesin 20 menit SMRS.
laki Bedah minor - Inj. Plasminex 3x1 Kelingking kanan luka terbuka dan tampak
- Inj. Rativol 3x1 tulang yang mencuat. Tidak ada perdarahan yang
- Pro pembedahan muncrat.
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
STATUS LOKALIS :
Open fracture of digiti 5 sinistra
181 Tn. SRK / Dyspsia Pemasangan infus -MRS S : Pasien datang mengeluh nyeri perut ulu hati,
62 th / - IVFD Ringer Laktat 20 tpm mual muntah, tidak mau makan, lemas, keringat
LAki-laki - Inj Pantoprazole 1x1 dingin, pusing kemeng lebih 10 hari, sesak nafas
- Inj Ondansentron 3x4mg (-), nyeri dada (-), berdebar (-)
- Pct 3x500 mg RPD : Riw px jantung rutin kontrol ke poli
- Sucralfat syr. 3dd C1 jantung
RPO : Spironolactone, furosemide, simarc,
nitrokaf
O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 99%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-) Thorax :
Cor : lemah, reguler S1 S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
(-) ascites (-) Flank pain (-) Ekstremitas : Akral
HKM, CRT <2 detik, pitting edema (-)
ECG
Sinus bradikardia
182 Tn. SN / 71 Open wound of Pemasangan infus P.Dx : S : Pasien datang post KLL diserempet mobil.
th / Laki- lower leg Pemasangan NGT - USG FAST Pasie jatuh tengkurap. Pasien sempat pingsan.
laki Injuries of Luka-luka di kaki tangan. Seak nafas (-), mual
P.TX : (-), muntah (+) muntah darah (+).
abdomen, lower
- MRS ICU
back and Pelvis - NPO Pasang NGT O : TANDA-TANDA VITAL
- Inf. RL 20 tpm GCS : 456 TD : 109 / 63 mmHg RR : - x/mnt
- Inj. Santagesik 3x1 g Nadi : 73 x/mnt Regular Suhu : 36,5 °C Akral :
- Inj. Asam tranexamat 3x500 Hangat SPO2 : 99%
mg
- Inj. Lanzoprazole 1x40 mg STATUS GENERALIS
- Pro pembedahan CITO KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax : jejas hemithorax sinistra
(-) ascites (-) Flank pain (-) Jejas hipokondrium
sinistra
edema (-)
Radiologis :
CXR Cor dan pulmo dalam batas normal
BOF Free air hipokondrium sinistra curiga
ruptur lien
183 An. YNS / Open wound of Bedah minor - Rawat luka S : Pasien datang dengan keluhan luka di bokong
10 th / 42 hip and thigh Pemasangan infus - MRS kanan setelah tertembak senapan angin 2 jam
kg / Laki- - Pro pembedahan SMRS. Luka terbuka darah mengalir, nyeri +.
- Inj. Santagesik 3x500 mg
laki
- Inj. Ceftriaxone 2x1 g O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
STATUS LOKALIS
Vulnus appertum regio femoris posterior dextra
RADIOLOGIS
Foreign body femoris posterior dextra
184 Tn. MNN / Mental and Pemasangan infus - Inj. Diphenhydramine 10 mg S : Pasien datang dengan kleuhan pusing dan
37 th / Behavioural - Inj. Ondancentrone 4 mg gangguan keseimbangan sejak 1 hari SMRS.
Laki-laki disorder due to Kemarin post makan obat nyamuk bakar. Mual
Px KRS, obat pulang : (+) muntah (-) penurunan kesadaran (-)
use of volatile
- Analsik 3x500 mg
solvents - Lagesil 3x1 tab O : TANDA-TANDA VITAL
- Acran 2x150 mg GCS : 456 TD : 140 / 80 mmHg RR : 20 x/mnt
°C Akral : Hangat SPO2 : 98into%
KU: sedang
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
Abd: BU + N, supel, NT-
185 Ny. SW / Abses Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak
71 th / peritonsillar - IVFD RL 20 tpm kemarin, batuk + pilek - mual -, muntah -, Pasien
Perempuan - Inj. Cepraz 2x1 juga mengeluhkan ada benjolan yang nyeri
- Inj. Ranitidine 2x1 kemerahan di leher sebelah kiri. Pasien mengaku
- Inf. Sanmol 3x1 sulit membuka mulut untuk makan karena terasa
nyeri. Ada gigi berluban tidak terawat.
Hangat SPO2 : 97%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
LAB
WBC 14,3
186 Tn. MLJ / Fracture of foot, Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat
except ankle
68 th / - IVFD RL 20 tpm pada kedua tumit post terjatuh dari tangga kayu.
Laki-laki - Inj. Santagesic 3x1 g Pasien mengeluh nyeri pada tumit kaki kanan
- Inj. Ranitidine 2x50 mg dan kiri, bengkak (+) pasien tidak dapat berjalan.
- Pro pembedahan
Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU: sedang
kepala: CA (-/-) SI (-/-) Thorax:
Abd: BU + N, supel
Ext: edema -/-, akral hangat, deformitas ankle
sinistra
STATUS LOKALIS
Deformitas (+) Edema (+) Hematom (+)
calcaneus dextra et sinsitra
RADIOLOGIS
fraktur calcaneus dextra et sinistra
187 Ny. EHT / Dislocation, Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang post terjatuh dirumah dengan
40 th / sprain and strain - Inj. Anbacim 3x1 g tangan kanan menumpu, siku terasa bergeser
of joints and
Perempuan ligaments of elbow
- Inj. Plasminex 3x500 mg saat menjadi tumpuan. Pasien merasa nyeri hebat
- Inj. Rativol 3x1 g (+) tidak dapat menggerakkan tangannya sama
Fracture of fore - Pro reposisi dan pembedahan sekali karena terasa nyeri.
O:
TANDA-TANDA VITAL
Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
(-) ascites (-) Flank pain (-) Ekstremitas : Akral
HKM, CRT <2 detik, pitting edema (-)
STATUS LOKALIS
L : deformitas pada elbowfra dextra
L : tidak ada krpeitasi
F : ROM terbatas nyeri
188 Tn. SOIM / Ruptur urethra Pemasangan infus - MRS S : Pasien post pasang kateter di PKM 4 jam
82 th / Pemasangan Kateter - Inf. RL 20 tpm SMRS karena pasien tidak bisa kencing +- 6 jam
Laki-laki - Inj. Ceftriaxone 2x1 g terakhir. Satu jam SMRS kateter terlepas dan
keluar darah dari saluran kencing, pasien nyeri
- Inj. Santagesik 3x1 g
hebat (+)
- Pro pembedahan
Hangat SPO2 : -%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
VU (+) ascites (-) Flank pain (-)
edema (-)
Dx : Ruptur urethra
189 An.,ZIN / DHF Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan mual muntah
10 th / 40 - IVFD Asering 30 tpm sejak 1 jam SMRS, nyeri perut (+). Pasien juga
kg - Inj. Taxegram 3x500 mg mengeluhkan demam tinggi sejak 4 hari SMRS.
- Inj. Trovensis 3x1/2 Gusi berdarah (-) mimisan (-) bintik kemerahan
- Inj Santagesic 3x1/2 (-).
- Inj Acran 3x1/2
- Sanmol forte syrup 3x10 mL O : TANDA-TANDA VITAL
°C Akral : Hangat SPO2 : -% BB : 40 Kg
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
☑ LAB
Hb 14,8 HCT 44% WBC 5,3 PLT 124
190 An. TGR / Open wound of Menjahit luka - Rawat luka S : Pasien datang post kll luka luka di tubuh.
15 th /Laki- head Bedah minor - Pro hecting Pasien terjatuh sendiri karena menghindari
laki Open wound of kucing dan terpeleset pasir.
Px KRS, obat pulang :
lower leg
- Mefinal 3x500 mg O : TANDA-TANDA VITAL
- Lapicef 3x500 mg GCS : 456 TD : 140 / 70 mmHg RR : 18/mnt
Hangat SPO2 : 99%
STATUS GENERALIS
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
STATUS LOKALIS
Vulnus appertum regio head, cubiti sinistra,
danope genu dextra
191 Ny. PRTN / HF Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan badan terasa
51 th / - IVFD NaCl 0.9% 7 tpm lemas, pasien tidak bisa tidur. Sesak nafas (-)
Perempuan - Drip cernevit 1x1 keringat dingin (-) nyeri dada (-) demam (-)
- Obat poli lanjut RPD : Pasien Poli jantung
- Alprazolam 1x0.5 mg RPO : Angintriz, Furosemide, Spironolactone,
VBloc, Tensinop
Hangat SPO2 : 96%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
edema (-)
EKG
LVH, PVC multifocal
A : Heart Failure
192 Ny. SKT / Subsequent Pemasangan infus IGD : S : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri
49 th / Myocardial - ISDN 5 mg SL tembus punggung sejak sore ini tidak menjalar
Perempuan Infarction - Pump NTG 1 mg/jam ke lengan kiri. Nyeri dirasakan tiba-tiba dada
- Aptor 300 mg kunyah terasa berat dan membaik dengan istirahat.
- Plavix 300 mg Pasien juga mengeluhkan keringat dingin dan
- Inj. Arixtra 2,5 mg SC badan lemas. Mual (-) muntah (-) demam (-)
- Pro Rujuk Sp.JP sesak nafas (-).
RPD : HT + tidak terkontrol
Konsul dr. SpJP :
- MRS ICU O : TANDA-TANDA VITAL
- Inj. Mor�fin 2 mg bolus IV GCS : 456 TD : 250 / 130 mmHg RR : 22 x/mnt
pelan Nadi : 70 x/mnt Regular Suhu : - °C Akral :
- Inj. Pantoprazol 1x40 mg Dingin SPO2 : 98%
- Atorvastatin 40 mg 0-0-1
- Natto-10 3x1 STATUS GENERALIS
- ECG ulang di ICU KU: lemah
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
Ext: edema -/-, akral dingin
ECG
Multifokal PVCs, Old miokard infarct
193 Ny. ESE / Stroke Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan pelo
45 th / - Head up 30 mendadak sejak 1 jam SMRS saat pasien
Perempuan - Inj. Beclov 2x250 mg beraktivitas. Badan sebelah kiri terasa lemah,
- Inj. Omeprazole 1x40 mg lidah terasa tebal pasien kesulitan berbicara.
- Inj. Santagesik 3x1 g prn Pasienmenyangkal nyeri kepala.
- Amlodipin 1x10 mg RPD : HT (+) tidak rutin minum obat DM (-)
- Neurosanbe 5000 tab. 1x1 RPO : -
- Foto Thorax, EKG, Lab
lengkap. O : TANDA-TANDA VITAL
STATUS GENERALIS
KU: cukup, Compos Mentis Mata : CA (-/-) SI
(-/-)
Thorax:
LAB
GDA = 117str
Ext: edema -/-, akral hangat, Motorik 5/4
194 Tn. SNT/51 AF + HF Pemasangan infus IGD : Pasien mengeluh sesak nafas, lemes dan sulit
th / Laki- - Inj. Furosemid ektra 2 amp tidur saat malam hari, batuk - pilek -
laki (80 mg) RPD : Peny.jantung rutin kontrol ke dr. Wisnu
- MRS TANDA-TANDA VITAL

- Dopamin 5ug /kgbb /menit GCS : 456 TD : 118 / 74 mmHg RR : 21 x/mnt
- Syringe pump Furosemid 5 Nadi : 65 x/mnt Regular / Iregular Suhu : - °C
mg /jam Akral : Hangat SPO2 : 98%
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Obat Poli Jantung lainnya KU: cukup, Compos Mentis
lanjutkan Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
Pulmo: SDV (+/+), ronki (-/-) basal paru,conge
wheezing (-/-)
Abd: BU + N, supel, NT- acites +
Ext: edema -/-, akral hangat +/+
195 Tn. MSK / Bacterial Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
72 th ./ Pneumonia - Inj. Levofloxcasin 1x750 mg sejak 4 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan
Laki-laki - Inf. Drip Aminofilin 1 1/2 batuk dahak sulit dikleuarkan. Demam -, mual -.
amp muntah -, pilek-, nyeri telan -, riw bepergian
- Inj Ranitidin 2x50 mg disangkal, riw kontak dengan pasien covid
- OBH 3x15 mL disangkal.
STATUS GENERALIS
KU : cukup, compos mentis K/L: a(-) i(-) c(-)
d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-) ascites (-)
edema (-)
LAB
Hb 13,4 Leukosit 12400 Trombosit 382000 Ht
40% Limfosit 3 Monosit 6 Neutro�l 88 Rapid
Non Reaktif
CXR
Pneumonia pulmo dextra
196 An. RM / DHF Pemasangan infus - Mrs S : Pasien datang dengan keluhan demam, 4 hari,
14 th / 40 - IVFD Asering Guyur 1 Liter demam mendadak tinggi. Tidak ada bapil (-),
kg Selanjutnya 20 Tpm Drip keringat dingin, nyeri ulu hati (+), mual (+)
Adona muntah (-), bintik merah (+), mimisan (-), gusi
/Perempuan
- Inj Ceftriaxon 2 X 1 gram berdarah (-), nyeri belakang mata (-), nyeri sendi
- Inj Ranitidin 2 X 1 Amp (-), BAB baik tidak diare tidak konstipasi.
- Inj Ondancentron 2 X 1 Amp RPD :
- Paracetamol 3 X 1 Tab RPO : Paracetamol
Dingin SPO2 : 98% BB : 70 Kg
STATUS GENERALIS
KU: cukup
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax:
LAB
Hb/HCT/WBC/PLT 13,9/42%/3600/106.000
196 An. AAH / DHF Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3
2th / 12 kg / - IVFD Asering 12 tpm hari SMRS. Demam mendadak tinggi,cenderung
Laki-laki - Inj Santagesik 3x1/4 lebih tinggi saat sore hari. Mual +, muntah -,
- Inj Cortidex 3x1/4 bintik merah -, mimisan -, gusiberdarah -, BAB
- Ottopain 3x5 mg baik, BAK baik, makan minum baik.
R.Imunisasi : imunisasi dasar lengkap
GCS : 456 TD : - / - mmHg RR : - x/mnt Nadi :
98 x/mnt Regular Suhu : 37,8 °C Akral : SPO2 :
98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup, compos mentis
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-) ascites (-)
edema (-)
LAB
HB/WBC/HCT/PLT 9,9/2100/35/118.000
197 Ny. SWT / Selulitis Pemasangan infus - Inj. D40 3fl S : Pasien datang dengan keluhan kesadaran
51 th / DM Tipe 2 - MRS menurun sejak tadi malam. Terdapat luka di
Perempuan Non Diabetic - Inf. D10% 20 tpm telapak kaki kanan melepuh, merah dan nyeri.
- Inj. Ceftriaxone 2x1 g Pasien merupakan pasien kencing manis rutin
Hypoglicemic
- Inj. Levofloxacine 1x750 mg minum obat. Demam -, mual -, muntah -, nyeri
coma - Inj. Ranitidine 2x50 mg kepala -, kelemahan separuh tubuh -. RPD : DM
- Rawat luka terkontrol, HT -
RPO : Metformin, Glimepiride
Nadi : 92 x/mnt Regular / Iregular Suhu : 365 °C
Akral : SPO2 : 97%
STATUS GENERALIS
KU : cukup,
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-) ascites (-)
edema (-)
LAB
GDA = 44
198 Nn. PPY / Epilepsi Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang post kejang di rumah 3x,
18 th / - Inj. Natrium phenytoin 3 kejang kaku seluruh tubuh, lidah tergigit, mulut
Perempuan ampoule dalam PZ 10 cc bolus mengeluarkan busa, ngompol -. Setelah kejang
pelan, 8 jam kemudian lanjut pasien mengantuk. Sebelum kejang pasien tidak
Inj. Phenytoin 3x100 mg melihat kilatan cahaya. Pasien terakhir kejang
- Inj. Santagesik 3x1 g bulan September 2020.
- Inj. Mecoblamin 2x1 RPD : Riw. Epilepsi sejak SD, sudah 4 bulan
tidak rutin minum obat.
RPO : Asam Valproat
R. Tumbuh kembang : sesuai anak seusianya
Nadi : 105 x/mnt Regular / Iregular Suhu : 365
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-) ascites (-) Ekstremitas : Akral HKM, CRT <2
detik, pitting edema (-)
199 Tn. SIR / 70 CKD Pemasangan infus - Inj. Furosemide extra 2 S : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
th / Laki- HT Pemasangan Kateter ampoule --> sesak belum sejak 1 jam SMRS. Pasien mengeluh dada terasa
laki Edema paru membaik, kencing tidak keluar ampek, Lelah saat berjalan sejak beberapa waktu
- Syringe pump Furosemide terakhit. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan
1cc/jam terasa berat di dada, tidak menjalar ke lengan
- MRS kiri atau punggung. BAK sedikit, kaki bengkak
- IVFD. PZ plus 2 fl. Natrium -. Pasien riw. sakit ginjal belum pernah HD.
bicorbate 8 tpm. RPD : HT (+), DM (-)
- Syringe pump furosemid 6
amp/24 jam O : TANDA-TANDA VITAL
- Inj. Ca Gluconas 10% 3x1 GCS : 456 TD : 196 / 117 mmHg RR : 28 x/mnt
amp Nadi : 103 x/mnt RegularSuhu : 365 °C Akral :
- ISDN 3x5 mg Hangat SPO2 : 88% (dengan NRM -->
- Candesartan 1x 8 mg 92%)pulmo
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Inj. Ondancetron 2x4 mg STATUS GENERALIS
- Kalitake 3x1 sachet KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-) ascites (-)
edema (-)
CXR
Edema paru
200 Tn. MHD / ICH Pemasangan infus - IVFD Ringer laktat 20 tpm S : Pasien Jalan ke tabrak motor, pasien jatuh ke
62 th / Intracranial Pemasangan kateter - Head up 30 tanah dengan kepala terbentur, mengeluh nyeri
Laki-laki injury Pemasangan NGT - Inj. Citicoline 2 x250mg kepala dan pusing, pasien tampak gelisah, mual-
- Inj. Piracetam 3 g muntah -, pingsan -, kejang -.
- Inj. Asam tranexamat 500 mg
- Inj. Santagesik 1 g O : TANDA-TANDA VITAL
- pro pembedahan bedah saraf GCS : 456 TD : 158 / 88 mmHg RR : 19 x/mnt
Nadi : 70 x/mnt Regular / Iregular Suhu : - °C
Akral : Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Kepala : Parietal vulnus eksoriatum + Thorax :
Cor : reguler S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : BU (+) normal, nyeri tekan (-)
ascites (-) Ekstremitas : Akral HKM, CRT <2
detik, pitting edema (-)
STATUS LOKALIS
Vulnus ekskoriatum regio temporooccipitall
dextra
CT-SCAN
Subdural hemorrhage temporooccipital dextra;
Subarachnoid hemorrhage.
201 Ny. BTY/32 th Fetus and Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan kenceng sejak
newborn affected
by maternal
- Inf. RL 7 tpm 2 jam SMRS disertai keluar lendir berbau dan
complications of - Inj, Cefotaxime 2x1 g bercak darah terkadang gumpalan. Pasien 13/12
pregnancy - Inj. Gentamycin 2x750 mg riw. MRS dengan ketuban pecah dini. Demam
- Inf. Paracetamol 3x500 mg (+) mual (-) muntah (-). HPL bulan Maret 2021.
Premature rupture - Cytotec 1 tab/6 jam Riw. Kehamilan : G5P1A3
of membranes -
pervaginamchorio Riw. Persalinan : BSC 2x
Hangat SPO2 : 99%
STATUS GENERALIS
KU : cukup
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
edema (-)
Ny. M / 22 Gestational Pemasangan infus - MRS S : Pasien datang dengan keluhan kencang-
[pregnancy-
th / induced] Pemasangan Kateter - O2 nasal 4 lpm kencang sejak semalam. Pasien juga mengeluh
Perempuan hypertension with - Inf. RD5 500 cc/24 jam keluar darah disertai lendir dari jalan lahir sejak
significantproteinur - Pemasangan DK pagi hari SMRS, kencang-kencang jarang.
ia - - Loading Inj. MgSO4 20% 4g Keluar air dari jalan lahir disangkal. Saat ini
dalam 10 menit dilanjutkan 15 pasien hamil dengan usia kehamilan 40/41
menit kemudian Inj. MgSO4 minggu (HPL 19 Desember) dan rutin kontrol di
40% 5 g bokong kanan 5 g PKM Jabung. Keluhan nyeri kepala, pandangan
bokong kiri kabur, sesak, nyeri ulu hati, mual, seluruhnya
- Maintenance : Inj. MgSO4 disangkal. Selama hamil pasien dapat
40% 5 g bokong kanan atau beraktivitas normal bekerja di salon.
kiri bergantian setiap 6 jam Riw. Kehamilan : G1P0A0
hingga 24 jam paska RPD : HT (-) DM (-)
persalinan atau kejang terakhir
- Restriksi cairan I = O + 500 O : TANDA-TANDA VITAL
cc GCS : 456 TD : 146 / 114 mmHg RR : 20 x/mnt
- Awasi tanda-tanda Nadi : 105 x/mnt Regular Suhu : 36,2 °C Akral :
impending eklampsia! Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU: sedang
Mata : CA (-/-) SI (-/-) Thorax:
Abd: soepel, BU (+) N, nyeri tekan (-)
Ext: edema tungkai +/+, akral hangat
STATUS OBSTETRI
TFU: 32 cm
Leopold I: teraba bagian yang terasa
lunak curiga bokong
II: punggung kanan
III: teraba bagian yang terasa
keras curiga kepala
IV: bagian terendah janin sudah
masuk pintu atas panggul
Letak: kepala
DJJ: 12-12-12
His : (-)
VT : Ø1cm/eff 25%/ketuban
(-)/Letkep/UUK kiri depan/preH.III
Ny. SMN / Bartholin gland Pemasangan infus Konsul SpOG : S : Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat
48 th / - Pro insisi dan drainase pada benjolan di bibir kelamin sejak 5 hari yll.
Perempuan - Inj. Ketorolac Demam + naik turun, benjolan kemerahan dan
- Inj. Ranitidine nyeri. Pasien riwayat dengan keluhan yang
sama benjolan seperti ini 2 bulan yll.
Nadi : 88 x/mnt Regular
Suhu : 36,8 °C Akral : Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-) ascites (-)
edema (-)
STATUS GINEKOLOGIS
v/v : Fluxus (-) Flabsceuor (-) massa unilateral di
dinding posterior arah jam 7 nyeri tekan (+)
hiperemis (=)
Ny. RKS / Premature - MRS S : Pasien datang dengan keluhan cairan
32 th Rupture of - Observasi 1x24 jam partus merembes berwarna jernih dari jalan lahir 1 jam
Membrane pro pervaginam -> jika tidak SMRS. Tidak ada kenceng-kenceng, lendir
inpartu dalam 24 jam pro darah, Demam (-) mual (-) muntah (-)
induksi Riw. Kehamilan : G2P1A0
- Inj. Ceftriaxone 2x1 g Riw. Persalinan : Pervaginam
hentikan setelah persalinan.
Hangat SPO2 : 98%
STATUS GENERALIS
KU: sedang
Mata : CA (-/-) SI (-/-) Thorax:
Abd: BU + N, supel, NT- TFU 29cm DJJ
138x/m Ext: edema -/-, akral hangat
VT buka seujung jari, 25% ket (-) keruh
RAPID TEST
IgG REAKTIF IgM REAKTIF
Ny. NR / 59 Ascites Pemasangan infus - MRS S : pasien datang dengan keluhan perut yang
th / Benign - Pro paracentesis makin membesar sejak 1 minggu terakhir. Perut
Perempuan neoplasm of - USG evaluasi ovarian cyst membesar awalnya 6 bulan yll, bulan november
- Pro pembedahan sudah pernah diambil cairan. Pasien sudah
ovary
pernah di usg riw. kista ovarium + ascites.
Nadi : 146 x/mnt Regular
Suhu : 365 °C Akral : Hangat SPO2 : 96%
STATUS GENERALIS
K/L: a(-) i(-) c(-) d(-) pkgb (-)
Thorax :
(-) ascites (+) shifting dullness (+)ascit
edema (-)
Ny. M usia G4P4(gemelly) Pemasangan infus -IVFD RL 28 tpm Subjektif: rujukan dari puskesmas Baras dengan
41 tahun A0 +post SC 1x Pemasangan kateter - Konsultasi DPJP rencana keluhan keluar darah yang dialami sejak pukul
60 kg Plasenta Previa Sectio Caesaria 07.00 pagi.
Riwayat deman saat di puskesmas sebelum di
rujuk.
Riwayat ANC : pasien tidak pernah ANC
Riwayar kontrasepsi tidak ada
Riwayat Obstetri :
Riwayat anak pertama lahir normal pada tahun
2000 dengan BBL : 2.8 kg
Riwayat anak kedua lahir normal tahun 2004
BBL : 3,1
Riwayat SC tahun 2012 bayi Gemelly BBL : 2.5
kg dan 2.4 kg
Riwayat periksa dalam di puskesmas
Riwayat perjalanan 1 minggu lalu dari
Mangkutana
Riwayat cek kolestrol tanggal 5 hari yang lalu :
225mg/dL
G4P3A0
HPHT: ?-mei-2021
KU : baik/gcs/compos mentis
Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 38.6'C
LI :TFU cm
LP : 21 cm
TBJ : 1.638 gr
LII : PUKI DJJ = 124x/i
LIII : Bokong
LIV: BAP
His : -
Hasil USG : 3/9/2020 di dr.Wirianto Sp.OG

Air ketuban : Cukup
Letak : Sungsang
Plasenta : Previa
Ny. M 26 G2P1A0 gravid Persalinan normal -Awasi Keadaan umum, TTV, Subjektif: Pasien datang ke RS diantr oleh bidan
tahun aterm + inpartu His, DJJ dan kemajuan dengan keluhan nyeri perut tembua belakang
BB 64 kg kala I fase laten persalinan disertai pengeluaran lendir yg dirasakan sejak
kemarin pagi
Ada riwayat asma
Riwayat mrs karena pada UK 6 bulan
G2P1A0
HPHT : 07-01-2020
UK : 39 minggu 4 hari
TP : 28-10-2020
Objektif :
KU baik
TD: 110/80 mmHg
N : 80 kali per menit
P : 20 kali per menit
S : 36.7
Pemeriksaan leopold
L I : TFU : 33 cm, LP : 77 m, TBJ :2541 gram
L II : Pu-ki
L III : Kepala
L IV : BDP
DJJ : 142 x per menit
HIS 2 x 10 durasi 10-15 detik
Pemeriksaan dalam
V/v : tak
Portio : tebal
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : (+) merembes
Presentase : kepala
Penurunan : H I
Molase : (-)
Penumbungan : (-)
Kesan panggul : normal
Pelepasan : lendir darah dan air
Laboratorium
WBC : 9.8
RBC : 4.42
HB : 12.9
PLT : 229
GDS : 78
HbsAg : non reaktif
Anti HIV : non reaktif
Rapid test anti SAR Cov 2 : non reaktif
Ny. J usia Abortus Pemasangan infus -IVFD RL 28 tpm Subjektif:
26 tahun imminens -Asam tranexamat 500mg/ G5P3A1
BB 58 kg 8jam/iv HPHT : 18/8/2020
-Pregnolin tab 2x1 Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir sejak +- 2 minggu yg lalu disertai
nyeri perut bagian bawah tembus belakang.
Riwayat perdarahan bercak tanggal 28/9/2020,
kemudian perdarahan banyak selama 2 hari 2x
ganti softex/hari kemudian sampai sekarang
keluar darah berupa bercak.
Riwayat keguguran sebelumnya ada 1x
Objektif :
KU baik
TD : 100/70 mmHg
S : 37.1 C
TFU : TTB
PDV : pembukaan tidak ada
pelepasan darah ada
Laboratorium:
Wbc 7.100
Rbc 4.340.000
Hb 12 gr/dl
Plt 269.000
Gds 77
HbsAg non reaktif
Anti HIV non reaktif
HCG positif
Rapid test anti SARS Cov 2 non reaktif
Ny. DRA G2P1A0 Persalinan normal observasi keadaan umum dan Subjektif: Pasien datang dengan keluhan nyeri
usia 27 Gravid Aterm + TTV perut tembus belakang sejak tadi pagi pukul
tahun inpartu kala I Observasi His, DJJ, dan 19.00 WITA disertai keluar air banyak dari jalan
BB 65 kg kemajuan persalinan lahir.
fase laten
Rencana persalinan normal Riwayat ANC 2x di puskesmas 2x di dokter
kandungan. Riwayat suntik TT 4x, riwayat KB
suntik selama 3 bulan selama 1tahun, 2tahun
yang lalu. Riwayat DM, alergi, asma tidak ada.
Riwayat TD 140/90 2minggu lalu. Riwayat USG
di RS Hikmah 09/10/2020; gravid 39minggu
TBJ 3,5kg ketuban utuh.
O: Keadaan umum baik

TD 130/90mmHg
N : 80x/menit
S : 36,6 C
P : 20x/menit
Pemeriksaan luar:
L1 : TFU 34cm LP:96 cm TBJ: 3264gr
L2 : punggung kiri
L3 : kepala
L4: BDP
DJJ 153x/menit
His 2x10menit durasi 10-15 detik
PDV:
vulva/vagina tidak ada kelainan
Portio tebal
Pembukaan 2 cm
Ketuban sisa selaput
Penurunan H1
Presentasi kepala
Molase(-)
Penumbungan(-)
Kesan panggul normal
Pelepasan lendir darah dan air
Laboratorium:
WBC: 9.400
RBC: 3.920.000
HGB: 11.2
PLT: 403.000
GDS: 71
HbsAg: non reaktif
AntiHIV: non reaktif
AntiSarsCov2: non reaktif
CT/BT : 4.30/3.00 menit
Urin rutin:
Protein +1
Urobilin 1+
Eritrosit 3+
Nitrit (-)
Leukosit 250 LEU/UL
Ny. L usia G1P0A0 gravid Persalinan normal Observasi keadaan umum, ttv, G1P0A0
20 tahun aterm + inpartu HIS, DJJ, dan kemajuan HPHT : 21-01-2020
BB 60 kg kala I fase laten persalinan UK : 37 minggu 4 hari
TP : 28-10-2020
+ Sifilis
Subjektif :
Pasien datang ke RS diantar oleh bidan dengan
keluhan nyeri perut tembu belakang disertai
pengeluaran lendir yg dirasakan sejak tadi
malam pukul 19.00
Riwayat pemeriksaan sifilis dengan hasil (+)
Objektif :
KU baik
TD: 120/90
S : 36.6
BB : 68 kg
TB : 145 cm
Pemeriksaan leopold
L I : TFU : 32 cm, LP : 98 cm, TBJ : 3136 gram
L II : Punggung kiri
L III : Kepala
L IV : BDP
DJJ : 156 x per menit
HIS 1 x 10 durasi 10 detik
Pemeriksaan dalam
V/v : tak
Portio : tebal
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (+)
Presentase : kepala
Penurunan : H I
Molase : (-)
Penumbungan : (-)
Kesan panggul : teraba arcus
Pelepasan : lendir darah
Laboratorium
WBC : 11
RBC : 3.57
HB : 10.2
PLT : 324
GDS : 91
HbsAg : non reaktif
Anti HIV : non reaktif
Golongan darah : B rhesus positif
CT : 04'30
BT : 03'00
Rapid test anti SAR Cov 2 : non reaktif

Borang RS Pasangkayu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang RS Pasangkayu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG RS PASANGKAYU

Nyeri Ketok CVA (+)

A : GEA + Diare dehidrasi ringan sedang

RT: sfingter mencekik, ampulla kosong,

A : Retensi urine susp. BPH + HT grade I

Abdomen: peristaltic (+) kesan meningkat.

A : Hematemesis + Melena e.c ulkus peptik

GDS : 230 g/dL

Pemeriksaan Fisis : Abdomen : Distended

A : Stroke Hemorragic dd Non Hemorragic

Ekstremitas : edema (+) pada manus dextra,

Pemeriksaan fisis : Tampak terdapat sisa

A : Open Fracture Femur

Pemeriksaan fisis : Sclera ikterus (+),

Laboratorium : Hb: 13g/dl, Leukosit : 9.0

A : Fracture Shoulder and Upper arm

Pemeriksaan fisis : Nyeri tekan lepas (Mc

Laboratorium : Hb : 13g/dl, Leukosit : 14.0

Thorax ; Ronkhi -/-, Wheezing -/-

A : Tumor colli dan Abses colli

A : ADHF + Edema Paru + S. Pneumonia +

A: closed fracture 1/3 proximal os tibia sinistra

A : Epigastric Pain Syndrome ec. GERD

Laboratorium : Hb: 12g/dl, Leukosit : 11.0

A : Abdominal pain susp. Abses Hepar

RT ; Sfincter mencekik ampulla berisi fese,

A : Acute abdomen pain susp. Appendisitis

Thorax ; Ronkhi -/-, Wheezing -/-

A : Susp. Fracture 1/3 distal os humerus

A : Ortopneu e.c CHF + susp. Asites

Mata ; Cekung (-)

A : Vomitus pro evaluasi dan dehidrasi ringan

A : Dyspneu + PJB asianotik

A: cholelitiasis + epigastric Pain syndrome +

A : DHF gr. II + Dehidrasi ringan sedang

A : Prolonged Febris ec. Susp. Typhoid +

Thorax ; Ronkhi -/-, Wheezing -/-

A: Hemiparese Dextra ec. Susp. NHS

A : Vulnus Amputation Digiti III Sinistra

EKG : STEMI Anterior

A : Dyspepsia + STEMI Anterior

A : Abses pedis dextra

A : Kejang Demas Sederhana + S. Bronkitis

A : Epigastric Pain Syndrome (Dyspepsia)

A : Hemoptoe ec. Susp. TB Paru + HT gr. 2 +

A : Dispneu e.c suspek PPOK + Demam

A : Penurunan kesadaran e.c suspek hemoragik

A : Diare akut tanpa dehidrasi

A : Keasadaran menurun e.c syok kardiogenik

A : Back pain suspek nephrolithiasis

A : Kolik abdomen ec suspek kolesistis akut

A : Vulnus ictum region plantar pedis sinista

Thorax ; Ronkhi -/-, Wheezing -/-

A : Trauma Capitis Berat + Susp. Fractur

Urin Rutin : Leukosit (+1). Darah (Small).

A : Kolik Abdomen ec Suspek BSK dd ISK

A :Trauma Capitis Ringan GCS 15

A : Disuria ec. Susp. Orchitis + DM Type 2

A: Epigastrik Pain Syndrome + TB On

A : Epigastric Pain Syndrome +

A : TB Paru Relaps DD Pneumoni

Laboratorium : Hb: 12g/dl, Leukosit : 9.0