LAPORAN JAGA UGD DAN RUANGAN

Senin, 03 Oktober 2023

JUMLAH PASIEN DOKTERJAGA

TOTAL PASIEN UGD (27) TOTAL PASIEN RAWAT INAP (33) dr Made
Pagi
dr TaufiQ
Rawat Jalan 18 Pasien Baru 9 Pinus -
Rawat Inap 9 Pasien Umum 4 Angsana/ VK 4
dr Shofi
Meninggal/ DOA - Pasien Asuransi 2 KamarBayi/ Perina 2 Siang
dr Iis
PulangPaksa - Pasien BPJS 27 Mahoni 27
Rujuk/ODC/ JaminanPemprov - Palem -
- Malam dr. Ayu
NTB
1. SOAP pasien IGD

NO Identitas Jam Diagnosis SOAP Dokter Ket

1 Gede Suparna/ 23th/ L/ 08.38 Obs vomiting S: mual muntah sejak tadi pagi, muntah 7x setiap dr Made BPL
B kali masuk makanan

O:
TD 120/70
N 88
T 36
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
inf NS loading 300cc, lanjut 20tpm
drip neurosanbe 1 amp
ij ranitidine 50mg
inj ondansetron 8mg
2 Ibnu Lamaya/ 82th/ L/ B 09.16 BPPV S: pusing berputar sejak pagi ini. Pusing terutama dr Made BPL
saat menoleh

O:
TD 150/70
N 88
T 36
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
 inj dipenhidramin 10mg
inj ondansetron 8mg
inj ranitidine 50mg
3 Pauzi/ 59th/ L/ B 09.33 Vertigo S: pusing berputar sejak tadi pagi, mual (+) muntah dr Made MRS
(-)

O:
TD 120/70
N 88
T 36
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
inj dipenhidramin 10mg
inj ondansetron 4mg
inj ranitidine 50mg
4 Fathurrahmah/ 51th/ P/ 09.35 LBP S: nyeri punggung bawah, terutama saat aktifitas. dr. Made BPL
U
O:
TD 140/70
N 88
T 36
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
Inj dexketoprofen 50mg
inj ranitidine 50mg
konsul dr. Tunjung SpS:
 Dexketoprofen 2x1
Eprisone 2x1
Lansoprazole 1x1
pro MRI L-5
5 Ni KADEK Raisa/ 5th/ 11.09 Pneumonia S: Demam sejak 4 hari yll. Disertai batuk (+), pilek dr Made MRS
P/ B (+), lemas.

O:
BB:
N 110
T 39.0
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
cek DR, CXR
6 Hj. Nihayatul/ 55th/ 11.10 Susp bronkitis S: Batuk (+) dahak (+), sesak (+). Sedikit demam dr Made BPL
P/ B (+)

O:
TD 120/70
N 88
T 36
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
CXR, GDS
Inf NS 500cc drip NB 1 amp
7 Gerard pierre/ 64th/ L/ U 11.37 CF Humerus sx S: nyeri pada lengan kiri atas setelah terjatuh. Sidah dr Made BPL
 dilakukan reposisi di rsup. Pasien mengeluh masih
nyeri

O:
TD 120/70
N 88
T 36
SpO2 98%
rh-/- wh-/-

P:
Duragesic patch 12,5
tramadol 3x50mg
8 Fahroji/ 59th/ L/ U 11.56 Asma bronkial S: sesak disertai batuk berdahak sejak 1 hari yll dr Made BPL
memberat.

O:
TD 120/70
N 88
T 36
SpO2 91%
rh-/- wh+/+

P:
nebu lasalcom 1 resp’
obat pulang
9 Sang ayu made/ 54th/ P/ 11.57 Asma bronkial S: sesak sejak tadi pagi. Batuk (+) dahak (+). dr Made BPL
B
O:
TD 120/70
 N 88
T 36
SpO2 94%
rh-/- wh+/+

P:
nebu lasalcom 1 resp
obat pulang
10 Laras sugi/ 33th/ P/ B 09.30 G3P2A0H2 UK 41-42 S: datang membawa pengantar dari dr. Adib SpOG dr Made MRS
Mggu + Post Date dgn rencana SC

O:
TD 120/70
N 88
T 36
SpO2 98%
DJJ 138x/mnt
HIS (-)
VT taka da bukaan

P:
infus RL 20 tpm
konsul dr. Adib SpOG
11 David Candra/L/21th/U 14.35 VL plantar Sx Pasien datang dengan ke;uhan luka di telapak kaki dr. Shofi BPL
setelah tertusuk paku kemarin sore, demam (-) nyeri
(+) bila digerakkan ibu jari dan nyeri di sekitar luka.

TD: 118/64mmHg
N: 74x/menit
 RR: 20x/menit
T: 36.0C

Terapi:
1. Inj Tetagam 1 vial
2. Debridemen Luka
12 Hj Baiq Emy 16.30 Dyspepsia + DM Pasien datang dengan keluhan lemas (+) nyeri ulu dr. Shofi BPL
Mardiana/P/54th/B hati (+) keringan dingin (+) pegal-pegal, mual (+)
Muntah (-) demam (-). Pasien riwayat HT (+) Dm
(+) neuropati (+)

TD: 145/76mmHg
N: 104x/menit
RR: 20x/menit
T: 36.0C

Terapi:
1. Inj santagesik 1 amp
2. Inj Ranitidin 1 amp
13 Rabiah/P/73th/B 16.30 LBP ec Susp HNP Pasien datang dengan keluhan nyeri punggung dr. Shofi BPL
bawah belakang sejak beberapa bulan yang lalu
memberat hari ini. Batuk (+) pilek (+)

TD: 144/86mmHg
N: 106x/menit
RR: 20x/menit
T: 36.0C

Terapi:
1. Inj Dexketoprofen 1 amp
 2. Inj Ranitidin 1 amp
14 Albatani Rayyan 16.00 Hipospadia Pasien datang membawa pengantar dari dr dr. Shofi MRS
Iskandar/L/4th/U Suhardjendro SpU. Rencana tindakan uretroplasti
(sudah disarankan sejak bulan lalu). Keluhan saat ini
tidak ada (-)

GCS: E4V5M6
N : 112 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
T : 36,3
SpO2: 98%
BB: 16,3 Kg

Advice dr Suhardjendro Sp.U

1. pro chardectomy + urethroplasty besok
(4/10/2023) pukul 07:00
2. inj ceftriaxone 500 mg pre op
15 Banafsha Arumi 14.10 KDK Pasien datang dengan keluhan kejang 2x di rumah. dr. Shofi MRS
Jamsah/P/3th/B Kejang diawali dengan kaku, lalu kelonjotan seluruh
tubuh. Saat kejang pasien tidak sadar. Di antara
kejang pasien sadar.
1. Kejang 1/pukul 08.30 WITA/durasi <5 menit
2. Kejang 2/pukul 13.00 WITA/durasi <5 menit
Demam (+), batuk (+) berdahak, pilek (+) sejak
semalam. Pasien sudah diberi pamol supp 125 mg di
rumah oleh ibu pasien pukul 08.30 WITA.

GCS E4V5M6
N : 80xmnt
Rr : 22x/mnt
 T : 38,6 C
SPO2 99% room air
BB: 13,5 kg

Terapi:
1. Pamol Supp 125mg
2. D51/4 NS 10 tpm mikro
Advice dr. Lalu Irawan, Sp.A
1. Inf Inf D5 ¼ NS 15 tpm
2. Paracetamol 4x13cc
3. Valisanbe 5mg jika kejang
16 Emi Wahyunita/P/35th/B 18.05 Dyspepsia Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak dr. Shofi BPL
hari sabtu memberat hari ini, dada terasa panas,
mual (+) muntah (-) tidur tidak nyenyak, perut
terasa kembung

TD: 125/81mmHg
N: 96x/menit
RR: 20x/menit
T: 36.7C

Terapi:
1.Inj Santagesik 1 amp
Inj Metocloperamid 1 amp
Inj Ranitidin 1 amp
17 Muriana Nahib/P/27th/B 18.40 G1P0A0H0 Uk 38-39mg Pasien hamil datang dengan membawa pengantar dr. Shofi MRS
pro induksi dengan G1P0H0A0 aterm. Saat ini
keluhan ada darah (+) keluar dari jalan lahir
kemarin pagi dan flek kecoklatan hari ini, air (-),
gerak janin dirasakan aktif. Kenceng-kenceng (+)
 sekak tadi subuh jam 3 hingga pagi ini jam 7.
Usg terakhir dengan dr Adib Sp.OG tgl 18/9/2023
(UK 36-37 miggu,TBJ 2715, TP 15-10-23)
direncanakan induksi

TD: 112/73 mmHg

Hr: 78x/menit
Rr: 20 x/menit
T: 36,7
Spo2 : 98% tanpa oksigen

terapi IGD:
- inf Rl 20 tpm

Advice dr. Adib Sp.OG

1. MRS
2. CTG ruangan
18 Gween Kamelia Pakar 19.34 Pneumonia Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3hari, dr. Shofi MRS
H/P/3th/U batuk (+) pilek (+) mual – muntah 1x jika masuk
makan,

N: 167x/menit
RR: 22x/menit
T: 40.0C

Terapi:
1. Inf D5 ¼ NS 20 tpm mikro
Advice dr. L Irawan, SP.A
1. Inf D5 ¼ NS 20 tpm Mikro
2. Inj Sanmol 4x10cc
19 Ni Made Ayu 20.22 Dispepsia Pasien datang dengan nyeri ulu hati sejak sore dr. Shofi BPL
Suhartati/P/40th/U inidisertai mual (+) hebat, muntah (+) pusing (-)
diare (-)

TD: 103/68mmHg
N: 81x/menit
RR: 20x/menit
T: 36.1C

Terapi:
1. Inj metocloperamid 1 amp
2. Inj Acran 1 amp
3. Nucral 15cc
20 Miming 23.06 fr. Dentoalveolar S/pasien post KLL pukul 22.30 tdi malam, dr. Ayu MRS
sukriani/P/20th/U maksila anterior + mengeluhkan nyeri dibagian dagu dan gigi bagian
vulnus laceratum reg. atas. Pusing(-) mual(-) muntah(-)
Mandibula anterior +
multipel vulnus TD : 115/92
excoriatum HR 112x/mnt
RR : 20x/mnt
T 36.4
SpO2 98%

Muka :
Fr dentoalveolar maksila anterior
V.laceratum reg, mandibula anterior

Mata : refleks pupil +/+

Anemis (-/-) ikterik(-/-)
Thorax : ves+/+ rh-/- wh-/-
S1s2 tgl reg, m(-) g(-)
 Abd : distensi(-) bu(+)n, NT(-)
Ext : multipel vulnus excoriatum
Hangat (+/+)

P/
Inj. Dexketoprofen 1 amp
Inj. ranitidin 1 amp
Hecting 6 jahitan reg mandibula anterior
Rawat luka
Ct brain trauma
Ro cranial, cek DR, GDS

Konsul drg. Siti Sp.BM :

operasi besok jam 12 , rencana reposisi gigi depan
atas yang masuk ke dalam , fiksasi dengan kawat
IDW, hecting dan debridement ulang VL
Inj. terfacef 2x1

Konsul dr. Desak Sp.An :

ACC
Puasa 6 jam
Tutosol 20 tpm

21 Vitaranova Eiffel/p/9TH/B 22.56 Obs febris ec susp. demam 4 hari, mual, muntah, batuk, nyeri dr. Ayu MRS
DBD tenggoorokan

HR 119
RR 22
T 39.7
SpO2 99%
 Thx : ves+/+ rh-/- wh-/-
s1s2 tunggal, m(-) g(-)
Abd : distensi (-) NTE (+)

P:
inf D51/2 NS 10tpm
inf sanmol 4x30mg
Ro thorax
22 Miftahul / P/27 thn/B 23.26 Post Op tonsilitektomi S: Pasien datang dengan keluhan keluar darah (+) dr. Ayu MRS
h+7 + perdarahan dari bekas operasi amandel sejak pagi ini 1x, dan
aktif sore ini keluar darah lagi 1x. Darah keluar warna
merah terang. Darah keluar tiba” (+) tidak sedang
makan / batuk. nyeri amandel (-), nyeri telan (-),
batuk (-), muntah (-), demam (-)

RPD : riwayat operasi mandel dengan dr Arif SpTHT

di RSHK pada 27/9/2023, DM(-), HT (-), alergi (-)

RPO : lansoprazole, dexketoprofen, cefadroxil, hari

ini pasien konsumsi cefixime 2 tablet beli sendiri di
apotik

Pasien Alergi: -

O:
Kesadaran : CM, GCS 456

TD: 138/99 mmhg

Hr: 112 x/menit
Rr: 20 x/menit
 T: 36,7 C
Spo2 : 98% room air

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thoraks : Paru : Ves +/+ Rh -/-, wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
abdomien : supel, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik,
edema (+/-)

P:
Konsul dr. Arif Sp.THT :
Rawat inap ya
IVFD RL 500 cc/ 8 jam
Inj. Kalnex 3x500mg + drip 500mg dalam 100cc nacl
0.9
Inj. VIT k 3x1 amp
Inj Pantorazole 1x40 mg iv
Inj. Santagesic 3x1 gr
Lab. tambahan: DL, BT/CT
Diit lunak TKTP tidak pedas dan panas
Kumur air es berulang sampai tenggorok, kompres
es batu di leher atas kiri kanan gantian
Istirahat tidur miring kiri - kanan, tidak panic
cefixime 2x200mg
23 Fathurrahman/31th/L/A 23.34 Colic abdomen ec Nyeri ulul hati, dan selruh perut, mual (+) dr. Ayu BPL
dyspepsia
TD: 123/89 mmhg
Hr: 114 x/menit
Rr: 20 x/menit
T: 36,4 C
 Spo2 : 98% room air

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thoraks : Paru : Ves +/+ Rh -/-, wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
abdomien : supel, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik,
edema (-/-)

P:
Inj. Tofedex 1 amp
inj. Prosogan 1 vial

24 Sulfayatuh/72th/P/B 00.12 Dyspepsia nyeri ulu hati, mual (+) dr. Ayu BPL

TD: 141/91 mmhg

Hr: 103 x/menit
Rr: 22 x/menit
T: 36,4 C
Spo2 : 98% room air

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thoraks : Paru : Ves +/+ Rh -/-, wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
abdomien : supel, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik,
edema (-/-)

P:
inj. Ketorolac 1 amp
inj. Ranitidine 1 amp
25 Yuniar Ardini /P/27 thn/B 00.57 G2P1A0H1 UK 38- S: Pasien hamil datang membawa surat pengantar dr. Ayu MRS
39minggu + Kala 1 dari dr. Adib Sp.OG, dengan diagnosa G2P1A0H1
fase laten UK 38minggu, berat janin 2.800gr. Saat ini pasien
ada keluhan lendir bercampur darah (+) 1 jam yll.
Nyeri perut (+) hilang timbul sejak 6 jam yang lalu.
Terakhir kontrol 1 minggu yll dengan dr Adib SpOG
berat janin 2,8kg.

Tidak ada keluar air dari jalan lahir (-), keluhan lain
(-). demam (-), mual (-), muntah (-). nyeri kepala
(-), batuk (-), pilek (-). Sesak (-)

*Pasien Alergi: - *

HPHT: 5 januari 2023

HPL : 12 Oktober 2023

Riw kehamilan:
1. Cewek / 3.050 / bidan / hidup / lahir
pervaginam / th 2020 / sehat sampai saat ini usia
3th 9 bulan
2. hamil ini

RPD : epilepsi, kejang terakhir umur 15, minum obat

kejang terakhir th 2020, dm (-), ht(-), asma (-),
alergi (-)

RPO selama hamil : vitamin

O:
Kesadaran : CM, GCS 456
 BB 75,5 kg

TD: 118/83mmHg
Hr: 75 x/menit
Rr: 20 x/menit
T: 36,6
Spo2 : 99% tanpa oksigen

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thoraks : Paru : Ves +/+ Rh -/-, wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Gravid (+)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik

Pemeriksaan kehamilan
DJJ : 150x/mnt
His: 1x 10-15 detik
VT : pembukaan 3
Ketuban (+)
Kepala Hodge 1

26 Surya Wirawan/L/ 01.43 Low back pain susp S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang dr. Ayu MRS
57thn/B HNP + spondilosis menjalar hingga telapak kaki kiri (+) sejak 3 hari yll.
lumbalis VAS =7-8. Riwayat trauma / jatuh (-), Riwayat
angkat berat (+) 3 hari yll. BAK & BAB tidak ada
keluhan. demam (-). keluhan lain disangkal.

RPD : Riwayat LBP ec Spindilosis lumbalis (hasil CT

scan RSHK pada 17 Januari 2023).
DM(-), HT (-), asma (-), alergi obat (-), maag (+).
RPO : metamizole

Pasien Alergi: -

O:
Kesadaran : CM, GCS 456

TD: 138/90 mmhg

Hr: 64 x/menit
Rr: 20 x/menit
T: 36,9 C
Spo2 : 98% room air

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Thoraks : Paru : Ves +/+ Rh -/-, wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
abdomien : supel, timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik,
edema (-/-)

Pem khusus :
- motorik = 5/5/5/5
- Laseque -/+
- Patrick -/+
- Contra patrick -/+

P/
Terapi di IGD :
- Inj dexketoprofen 1 ampul
- Inj ranitidine 1 ampul
 Konsul dr. Ilsa Sp.S :
Injeksi ketorolac per 8 jam
Gabapentin 2x300
Myopnep 2x1
coditam 3x1
Injeksi megabal per hari
27 Elgaili Osman/L/29th/U 03.48 GERD dada trasa tidak nyaman, panas, nyer ulu hati (+) dr. Ayu BPL
mual, munath 1x

TD 119/87
HR 99
RR 21
T 36.2
SpO2 99%

Thx : ves+/+ rh-/- wh-/-

abd : distensi (-), NTE (+) BU (+) normal
ext : Akral hangat (+/+)

P:
inj. Dexketoprofen 1 amp
inj. Ranitidine 1 amp
inj. Ondansentron 1 amp
28

29

30
2. PASIEN MRS IGD.
IDENTITAS JAM DIAGNOSA DPJP PROG Ket
NO

1 Laras sugi/ 27th/ P/ B 10.08 G3P2A0H2 UK 41-42 mggu dr. Adib SpOG Pro Sc

2 Pauzi/ 59th/ L/ B 09.33 Vertigo dr. Ilsa, Sp.N Terapi

3 Ni Kadek Raisa/ 5th/ P/ B 11.09 Pneumonia dr. L irawan Sp.A Terapi

4 Albatani Rayyan Iskandar/L/4th/U 16.00 Hipospadia dr. Suharjendro Sp.U Terapi

5. Banafsha Arumi Jamsah/P/3th/B 14.10 KDK dr. L Irawan, Sp.A Terapi

6 Muriana Nahib/P/27th/B 18.40 G1P0A0H0 Uk 38-39mg dr. Adib Sp.OG obs. Persalinan

7 Miming sukriani/P/20th/U 23.06 fr. Dentoalveolar maksila drg. Siti Sp.BM reposisi + fiksasi +
anterior + vulnus laceratum debdridement
reg. Mandibula anterior +
multipel vulnus excoriatum

8 Vitaranova Eiffel/p/9TH/B 22.56 Obs febris ec susp. DBD dr. L Irawan, Sp.A Terapi
 9 Miftahul / P/27 thn/B 23.26 Post Op tonsilitektomi h+7 + dr. Arif Sp.THT Terapi
perdarahan aktif

10

1. PASIEN MRS POLI / RUANGAN

NO IDENTITAS JAM DIAGNOSA SOAP DPJP Ket

1 Hary Taufikurrahman/ 06.50 CF Digiti I Manus Nyeri pada jari jempol tangan dr. Henry SpOT 503
19th/ L/ B

2 Muhammad Nurhakim/ 07.07 Posteriol uretral VALVE nyeri pinggang kiri dr. Suhardjendro SpU 503
32th/ L/ B

3 Sahri/P/50th/BPJS 07.51 Bladder Papiloma Pasien datang mengeluh nyeri BAK dr. Suhardjendro SpU
Kesehatan

4 Budi Hartono/L/38th/BPJS 08.25 Ureterocele Dextra Pasien datang mengeluh nyeri BAK dr. Suhardjendro SpU
Kesehatan

6
 7

10

2. PASIEN OBSERVASI

NO IDENTITAS DIAGNOSIS DPJP OBSERVASI KET

1

3. PASIEN DIRUJUK/EVAKUASI/PULANG PAKSA

IDENTITAS JAM DIAGNOSIS DPJP RS RUJUKAN ALASAN
No
1

2.
3