KODE DESA

DESA

TANGGAL
NO NO. KK NO. NIK NAMA KK
MONEV

TANGGAL
DESA KODE DESA NO NO. KK NO. NIK NAMA KK
MONEV
 Jml Jiwa

ID.1
Jml jiwa yang menetap

ID.2
jml sarana yang dimiliki

ID.3

Y
1

Buang Air Besar di Jamban

P1.A

Y
2

Jamban Milik Sendiri

P1.B

Y
Tangki septik disedot setidaknya sekali
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
a

P1.C
ke Sistem Pengolahan Air Limbah
(SPAL)
3

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y

Bangunan Bawah (Piliha
PERTANYAAN PENGAMATAN
T
Tangki septik yang tidak pernah disedot,

b
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

P1.D
atau termasuk rumah baru dibangun
3

T
c
Cubluk / Lubang Tanah

P1.E
uruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

T
ANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

d
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

P1.F
tanah lapang/kebun

Y
4

Kloset Leher Angsa

P1.G
Windows 10:

salah 1 yang "Y"

kolom 3a-3d, harus ada

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun, yang
1

P2.A
lokasinya : Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis CTPS
2

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun

P2.B
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai
PERTANYAAN PENGAM
 a
Sebelum makan;

P2.C
Sebelum mengolah dan menghidangkan

P2.D
makanan;
3

Sebelum menyusui anak, Sebelum

c
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

P2.E
memberi makan bayi/Blita

awaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

(Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :

Setelah BAB /Kecil;

P2.F
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun

P3.A
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)
1

P3.B
Mengkonsumsi air minum

Jika air baku keruh dilakukan pengolahan,

seperti : pengendapan atau penyaringan
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai
PERTANYAAN PENGAM
 Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari
bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas

2
dan garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan

P3.C
atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)

a
tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di

P3.D
tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
3

Peralatan masak (panci, penggorengan, seluruh

b
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di simpan

aman dan menjaga

P3.E
Menyimpan peralatan

di tempat yang bersih

kebersihannya, termasuk
pengolah pangan dengan

awaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

4

Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar.

P3.F
1

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah

P4.A
2

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan

P4.B
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y
PERTANYAAN PENGAMATAN PILA
 Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke

P4.C
sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)

Telah melakukan pemilahan sampah

AN PENGAMATAN PILAR 4

P4.D
uruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik
1

(Limbah cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,

P5.A
termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap
2

P5.B
dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah
3

P5.C
(IPAL Komunal/ sewerage system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

EMAIL
 HASIL

P1 P2 P3 P4 P5

AMAN BELUM CTPS PTS BELUM PSRT BELUM PLCRT

DESA KODE DESA TANGGAL MONEV NO NO. KK NO. NIK NAMA KK ID.1 ID.2 ID.3
P1.A P1.B P1.C P1.D P1.E P1.F P1.G P2.A P2.B P2.C P2.D P2.E P2.F P3.A P3.B P3.C P3.D P3.E P3.F P4.A P4.B P4.C
P4.D P5.A P5.B P5.C EMAIL P1 P2 P3 P4
OD TERBUKA BELUM CTPS PTS BELUM PSRT
P5
BELUM PLCRT