Samarinda, ......................

2014

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama
Samarinda

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................bin............
Umur : .......... tahun
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tempat tinggal di : Jalan…………..... RT. RW.- No.- Kelurahan.....
Kecamatan..... Kota Samarinda
sebagai Pemohon;

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Asal Usul Anak bernama , dengan alas an-alasan
sebagai berikut :
1. Bahwa pemohon telah menikah dengan seorang perempuan bernama yang dilakukan secara
agama Islam, yaitu pada tanggal .............., di , dengan pelaksanaannya sebagai berikut :
- Bahwa yang menikahkan adalah Bapak...........;
- Yang menjadi wali nikah adalah............. ;
- Yang menjadi saksi akad nikah adalah ……...……; dan ………………….;;
- Mas kawin berupa uang sebesar ……………………….;
- Bahwa pada saat akad nikah dilaksanakan, pemohon berstatus jejaka dalam usia ... tahun,
sedang isteri pemohon berstatus perawan dalam usia ... tahun;
- Bahwa setelah akad nikah, pemohon janji/shigat taklik talak;
- Bahwa antara Pemohon dan tidak ada hubungan nashab, sesusuan atau semenda dan hal-
hal lain yang menyebabkan perkawinan Pemohon dan diharamkan;
2. Bahwa anak tersebut
a. .........., lahir di .......... tanggal........ dari dan dalam ikatan perkawinan pemohon dengan ;
3. Bahwa perkawinan pemohon dengan tidak mendapatkan akta nikah karena perkawinan
tersebut dilangsungkan tidak dibawah pengawasan Pegawai Pencatat Nikah;
4. Bahwa sejak dari kelahiran anak tersebut sampai dengan sekarang belum mempunyai akta
kelahiran, untuk mendapatkan akta kelahiran diperlukan adanya keputusan pengadilan berupa
penetapan tentang asal usul anak tersebut;
5. Bahwa pemohon dengan telah melaksanakan nikah ulang di hadapan Pegawai Pencatat Nikah
Kantor Urusan Agama Kecamatan ................, Kota ......................., pada tanggal ..............,
dengan nomor kutipan Akta Nikah tanggal ..............;
Berdasarkan uraian dan alasan tersebut diatas Pemohon memohon kepada Pengadilan Agama
Samarinda berkenan menjatuhkan penetapan sebagai berikut :
Primer :
- Mengabulkan permohonan pemohon;
- Menetapkan anak yang bernama ..........., lahir di ..... tanggal .........; , adalah anak sah
dari pemohon…………………….dengan istri pemohon yang
bernama……………………………. ;
- Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon sesuai ketentuan yang berlaku;
Subsider
- Apabila majelis hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya;
Demikian permohonan asal usul anak ini diajukan, atas berkenan dikabulkannya
permohonan pemohon diucapkan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb.

Pemohon

…....………Bin.........