Hal.

: Cerai CT+PN
Tenggarong, ....................2016

Kepada
Yth.Ketua Pengadilan Agama Tenggarong
di
Tenggarong

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................ bin ……………………….
Umur : ……. tahun
Agama : Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang
………………….., Perum. ………………….., Blok
…., RT ….., No. ….., Kelurahan ………………,
Kecamatan …………………, Kota/Kab.
……………………………..;
selanjutnya disebut Pemohon;

bermaksud mengajukan permohonan cerai talak terhadap isteri saya :

Nama : ....................................... binti …………………….

Umur : ……. tahun
Agama : Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang
………………….., Perum. ………………….., Blok
…., RT ….., No. ….., Kelurahan ………………,

Halaman 1
 Kecamatan …………………, Kota/Kab.
……………………………..;

selanjutnya disebut Termohon;

Dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dan Termohon adalah suami isteri sah, yang

pernikahannya dilaksanakan di Kecamatan….. .………Kota…………..,
pada tanggal ……….. , dengan pelaksanaan nikah sebagai berikut :
- Bahwa yang menikahkan adalah Bapak…………;
- Yang menjadi wali nikah adalah…………….. ;
- Yang menjadi saksi akad nikah adalah ………..; dan …………;
- Mas kawin berupa uang sebesar Rp. ………….,- (……….. rupiah);
- Bahwa pada saat akad nikah dilaksanakan, Pemohon berstatus
jejaka/duda dalam usia ... tahun, sedang Termohon berstatus
perawan/janda dalam usia ... tahun;
2. Bahwa Antara Pemohon dan Termohon tidak ada hubungan darah dan
tidak sesusuan serta memenuhi syarat dan/atau tidak ada larangan untuk
melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan hukum Islam maupun
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Bahwa selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon telah
hidup bersama sebagaimana layaknya suami isteri, yang bertempat tinggal
di rumah kediaman bersama di rumah orangtua Pemohon/Termohon di
Jalan..... Kecamatan Y..... Kota ……… selama …….., kemudian pindah dan
bertempat kediaman bersama di rumah …………. di Jalan…......
Kecamatan ………..Kota…….. selama …….. dan terakhir bertempat
kediaman di rumah ……………di
Jalan…………..Kecamatan………..Kota………selama……
4. Bahwa selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon
belum/telah dikaruniai ……orang anak bernama:
a. (.....................), lahir di …………..... (tanggal)......(Bulan) .......(tahun)........
b. (....................), lahir di ………….....(tanggal) ......(Bulan) .......(tahun)........
dan anak tersebut sekarang berada dalam asuhan Pemohon/Termohon;

Halaman 2
5. Bahwa sejak bulan ............... tahun …….… ketentraman rumah tangga
Pemohon dengan Termohon mulai tidak rukun, setelah antara Pemohon
dengan Termohon sering terjadi perselisihan dan pertengkaran;
6. Bahwa penyebab perselisihan dan pertengkaran tersebut dikarenakan
Termohon…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….............
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
................................................................................................................;
7. Bahwa Pemohon sudah berusaha bersabar dan menasehati Termohon,
namun Termohon ………………………………………………………………;
8. Bahwa puncak perselisihan dan pertengkaran antara Pemohon dengan
Termohon tersebut terjadi pada bulan …...……. tahun ………… , yang
akibatnya Pemohon dan Termohon berpisah ranjang/berpisah tempat
kediaman dikarenakan Pemohon izin atau tidak izin meninggalkan tempat
kediaman bersama/Termohon izin atau tidak izin meninggalkan tempat
kediaman bersama dan sejak saat itu antara Pemohon dan Termohon tidak
pernah kumpul lagi layaknya pasangan suami istri yang sah;
9. Bahwa atas sikap dan perbuatan Termohon tersebut, Pemohon
menyatakan tidak sanggup lagi melanjutkan hubungan perkawinan
bersama Termohon, oleh karena itu Pemohon mengajukan masalah ini ke
Pengadilan Agama Tenggarong;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil tersebut di atas, Pemohon mohon agar

Ketua Pengadilan Agama Tenggarong Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan
mengadili perkara ini, menjatuhkan putusan yang amar sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

Halaman 3
2. Menetapkan sahnya pernikahan Pemohon (…….bin……..), dengan
Termohon (……….binti…….….), yang dilaksanakan di Kecamatan
……….Kota………… pada tanggal……… ;
3. Memberi izin kepada Pemohon, (…….........bin….....……) untuk menjatuhkan
talak satu raj'i terhadap Termohon, (….............binti.......…….) di depan
Sidang Pengadilan Agama Tenggarong;
4. Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;

Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon putusan yang

seadil-adilnya.

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, Pemohon menyampaikan

terima kasih.

Wassalam
Pemohon,

…..bin……

Halaman 4