Samarinda, .................

2014

Kepada :

Yth. Ketua Pengadilan Agama Samarinda

di

Samarinda

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................ bin ……………………….

Umur : ……. tahun, Agama Islam

Pendidikan : …………………….

Pekerjaan : …………………….

Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang ………………….., Perum.

………………….., Blok …., RT ….., No. ….., Kelurahan
………………, Kecamatan …………………, Kota/Kab.
……………………………..;

selanjutnya disebut Pembantah;

bermaksud mengajukan permohonan Verzet atas Penggugat :

Nama : ........................................ binti ……………………….

Umur : ……. tahun, Agama Islam

Pendidikan : …………………….

Pekerjaan : …………………….

Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang ………………….., Perum.

………………….., Blok …., RT ….., No. ….., Kelurahan
………………, Kecamatan …………………, Kota/Kab.
……………………………..;

selanjutnya disebut Terbantah;,

Dengan dalil-dalil/alasan sebagai berikut:

 1. Bahwa pembantah menurut surat pemberitahuan juru sita kepada Pengadilan Agama
Samarinda telah diberitahukan keputusan Pengadilan Agama Samarinda
Nomor…………….. ……… tanggal …………..
2. Bahwa putusan tersebut antara lain berbunyi menyatakan, bahwa tergugat tidak hadir
dalam perkara ini, walau pun ia dipanggil dengan sah.

3. Bahwa pembantah menurut hukum berhak untuk mengajukan bantahan atas keputusan
Verstek tersebut dalam tempo 14 hari sesudah tanggal pemberitahuan keputusan Verstek
tanggal …………..…..

4. Bahwa pembantah membantah semua dalil terbantah sebagaimana tersebut dalam perkara
perdata No …………. tanggal ………. yang diputus verstek tersebut.

5. Bahwa ………….…………………………….…………………………….
…………………………….…………………………….…………………………….
…………………………….

Berdasarkan alasan/dalil-dalil tersebut diatas, Pembantah mohon agar Ketua Pengadilan

Agama Samarinda Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini, menjatuhkan
putusan yang amarnya sebagai berikut :

PRIMAIR

1. Menggugurkan atau membatalkan keputusan Pengadilan Agama Samarinda Nomor..

…… tanggal ……………………
2. Mengadili kembali tuntutan terbantah

3. Tidak menerima tuntutan terbantah

4. Menyatakan Pembantah adalah Pembantah yang baik.

SUBSIDIAIR

Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.

Hormat Pembantah

…………………..bin……………..