Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Klinik Rehabilitasi Phys Med N Am

15 (2004) 749–772

Peran akupunktur dalam manajemen nyeri

Joseph F. Audette, MA, MDa,b,*,
Angela H. Ryan, MDa,b
ADepartemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi, Harvard Medical School,
Boston, MA, AS
BRumah Sakit Rehabilitasi Spaulding, Jalan Nashua 125, Boston, MA 02114, AS

Akupunktur telah digunakan sebagai modalitas terapi selama lebih dari 3000
tahun, tetapi baru sejak tahun 1970-an pemahaman yang lebih besar tentang
mekanisme yang mendasari akupunktur analgesia (AA) telah berkembang.
Pertumbuhan pemahaman tentang AA ini sejalan dengan kemajuan ilmiah yang
dibuat dalam mengungkap fisiologi persepsi nyeri. Mirip dengan banyak tradisi
penyembuhan kuno, akupunktur telah mengumpulkan banyak pengalaman
anekdot yang mendokumentasikan keefektifan klinisnya untuk berbagai
masalah. Meskipun akupunktur telah bertahan dalam ujian waktu, kedokteran
saat ini menuntut lebih banyak, dan pada akhirnya akupunktur harus bertahan
dari pengawasan sains jika ingin menjadi andalan dalam pengobatan nyeri.
Mengingat ledakan minat dalam komunitas medis ilmiah dan klinis dalam
akupunktur, untungnya ada banyak bukti yang mendukung kemanjuran
akupunktur, berbeda dengan banyak terapi pengobatan komplementer dan
alternatif (CAM) lainnya. Artikel ini menguraikan pemahaman hingga saat ini
tentang mekanisme fisiologis yang mendasari AA, kemudian meninjau
penggunaan akupunktur saat ini dalam manajemen nyeri untuk beberapa
kondisi muskuloskeletal umum yang terlihat dalam praktik klinis.

Filosofi akupunktur
Dipekerjakan sebagai salah satu dari banyak intervensi terapeutik dalam Pengobatan
Tradisional Cina, akupunktur secara tradisional diyakini bekerja dengan mempertahankan
dan menyeimbangkan aliran darah.Qidalam tubuh manusia.Qiadalah sebuah konsep yang
sulit diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris, tetapi umumnya disamakan dengan ''energi
vital'' dan telah dimasukkan ke dalam berbagai tradisi Barat

* Penulis yang sesuai.

Alamat email:jaudette@partners.org (Audit JF).

1047-9651/04/$ - lihat materi depan-2004 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-
undang. doi:10.1016/j.pmr.2004.03.009
750 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

dari vitalisme. Namun, konsep Qi jauh lebih kompleks dan jangkauannya luas, dan
menghubungkan benda hidup dan benda mati di alam dan alam semesta. Qi pada
dasarnya adalah konsep energik yang didalilkan oleh filosofi Tiongkok sebagai
kekuatan nyata yang memungkinkan terjadinya transfer energi, pergerakan,
pertumbuhan, dan perkembangan. Untuk menjaga kesehatan fisik dan mental, aliran
Qi harus tetap cair dan seimbang secara makroskopis, saat individu berhubungan
dengan lingkungannya, dan secara mikroskopis, saat fungsi organ berinteraksi.
Penyumbatan aliran Qi dapat menyebabkan ketidakseimbangan dan akhirnya
bermanifestasi sebagai penyakit.
Menurut Pengobatan Tradisional Cina, individu dapat mempengaruhi keseimbangan Qi
ini secara internal, dengan menganalisis aliran Qi sepanjang jalur tertentu pada permukaan
tubuh dalam satu set saluran yang disebutmeridian (Gambar 1). Semua meridian
terhubung satu sama lain dan ke semua organ dalam dalam pola yang kompleks.
Perawatan melibatkan pertama-tama mengidentifikasi dengan benar ketidakseimbangan
internal dan eksternal, kemudian, dengan memasukkan jarum ke titik yang sesuai di
sepanjang meridian, membantu menyelaraskan kembali aliran Qi dalam tubuh untuk
memulihkan homeostasis internal.[1,2].

Nyeri dan analgesia

Dari perspektif ilmiah modern, gagasan Cina tentang Qi dan meridian belum
didokumentasikan dengan teknologi saat ini. Premis dasar akupunktur, dalam
istilah yang disederhanakan, adalah bahwa rangsangan pada satu bagian tubuh
memiliki efek pada bagian lain yang lebih jauh. Mungkin pada tingkat yang lebih
mendalam, premis kedua dari teori akupunktur adalah bahwa patologi internal
dapat didiagnosis dan diobati dengan evaluasi permukaan dan

Empedu Urin
Mengatur v. kandung kemih Perikardium kandung kemih Jantung Perut Paru-paru
( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

13 11 9 7 5 3 1
( )

( )

( )

( )

( )

( )

( )

14 12 10 8 6 4 2

Konsepsi v. Hati 3 Penghangat Ginjal Kecil Limpa Besar

usus usus

Gambar 1. Meridian akupunktur.

 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 751

stimulasi dengan memanfaatkan refleks somatovisceral dan

viscerosomatic. Pembuktian hipotesis ini telah dibuat lebih masuk akal
dengan tumbuhnya pemahaman tentang neuroanatomi pemrosesan
nyeri (dibahas selanjutnya). Pertama, fisiologi nyeri seperti yang
dipahami saat ini diuraikan. Kedua, bukti bagaimana akupunktur
mengubah transmisi dan persepsi nyeri disajikan. Akhirnya, bukti klinis
peran akupunktur dalam mengobati berbagai sindrom nyeri ditinjau.

Fisiologi nyeri
Fisiologi persepsi dan modulasi nyeri adalah sistem berlapis-lapis
yang canggih yang diaktifkan dengan cedera dalam keadaan normal.
Aktivasi ini mengarah pada serangkaian peristiwa kompleks yang
mencakup pemrosesan sinyal di sepanjang jalur saraf, pelepasan
imunologis dan hormonal, serta respons psikobehavioral. Pemikiran
saat ini yang mendasari persepsi dan penghambatan rasa sakit
menerima seperangkat neuron yang berinteraksi yang dinamis, mudah
dibentuk, dan kompleks, dengan regulasi dan ekspresi gen yang
menghasilkan berbagai neuropeptida dan sitokin pada tingkat sistem
saraf tepi dan sistem saraf pusat (SSP). Pengakuan plastisitas sistem
saraf telah merevolusi pemahaman tentang nyeri, terutama nyeri kronis.
Setelah meninjau jalur saraf yang terlibat dengan modulasi nyeri,

Sistem saraf perifer

Neuroanatomi nosisepsi dapat diatur menjadi tiga domain yang berbeda
tetapi terhubung: alat sensorik perifer, sumsum tulang belakang, dan otak.
Dimulai dari perifer, disebut akson sensoris serat kecil yang merespons berbagai
jenis masukan berbahayanosiseptor.Ada dua jenis saraf utama yang membawa
informasi nyeri dan suhu — serabut C kecil tanpa mielin dan serabut saraf A
yang lebih besar dan tipis bermielin.d fiber. Di kulit, serabut C, yang
menghantarkan lebih lambat daripada serabut Ad fibers dan dianggap
nosiseptor ambang tinggi, membawa informasi nyeri yang lebih menyebar dan
tumpul dan membutuhkan tingkat stimulasi dan kerusakan jaringan yang lebih
tinggi untuk diaktifkan. Sebuahd fibers membawa sensasi rasa sakit yang tajam
dan dianggap nosiseptor ambang rendah, memberikan informasi yang lebih
diskriminatif. Aferen sensorik serupa ditemukan di otot; namun, pada otot,
kedua jenis serat tersebut memberikan sensasi nyeri tumpul saat diaktifkan,
berbeda dengan nosiseptor kulit (Gambar 2). Selain nosiseptor yang merespons
nyeri mekanis dan input suhu, pelepasan zat kimia dalam jaringan, seperti
histamin, proton, bradikinin, polipeptida vasoaktif, dan banyak lainnya, dapat
menyebabkan aktivasi nosiseptor.
752 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

Akar punggung

Menurun
traktat

Ventrolateral
kolom A-α,γ
Akar anterior

A-δ, C
A-α,β

Otot rangka

Akhir yang telanjang

milik Meissner Urat daging

sel darah bundel
Pacinian Otot
sel darah poros

Gambar 2. Serat sensorik aferen memasuki sumsum tulang belakang melalui ganglion akar dorsal. Serabut kecil,
tipis bermielin dan tidak bermielin (ADdan C) masukkan tanduk dorsal dan distribusikan di lamina seperti yang
ditunjukkan.

Sumsum tulang belakang

Seperti semua informasi aferen, saraf sensorik dari kulit memasuki

sisi dorsal sumsum tulang belakang. Badan sel saraf sensorik ini berada
di ganglion rute dorsal. Saat berada di medula spinalis, serabut-serabut
tersebut bersinaps di lamina I sampai IV dari materi abu-abu kornu
dorsal, dengan lamina I dan II menerima sebagian besar masukan
nosiseptif dari kulit. Sebelum memasuki tanduk dorsal, aferen sensorik
primer bercabang dan biasanya naik dan turun beberapa tingkat
segmental sebelum berakhir di sinaps dengan interneuron dan neuron
orde kedua. Sebagian besar neuron orde kedua melintasi garis tengah
dan berjalan ke otak di sisi kontralateral dari tempat nosisepsi.
Interneuron berperan dalam penghambatan nyeri. Jalur utama yang
terlibat adalah traktus spinothalamic dan spinoreticular. Bersama,[3].

Otak
Di otak, banyak area telah terlibat memiliki beberapa peran dalam persepsi
dan regulasi nyeri. Jalur sumsum tulang belakang bersinaps langsung di
 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 753

formasi retikuler batang otak, amigdala, hipotalamus, dan thalamus. Pada

tingkat yang lebih tinggi, korteks somatosensori dan daerah otak kognitif yang
lebih tinggi juga diaktifkan, meski tidak secara langsung[4]. Tingkat yang lebih
tinggi ini berkontribusi pada aspek afektif dan emosional dari sensasi nyeri.
Penelitian telah menunjukkan bahwa stimulasi banyak nosiseptor di perifer tidak
ditransmisikan secara seragam ke korteks somatosensori, tetapi ditransmisikan
ke area lain di otak, seperti korteks frontal, area subkortikal yang terlibat dalam
sistem limbik, dan hipotalamus.[5].

Fisiologi nyeri otot

Informasi nosiseptif yang dibawa dari otot mengambil rute yang sedikit
berbeda dari yang dibawa dari kulit. Menguraikan jalur yang berbeda
penting tidak hanya dalam memahami pengalaman rasa sakit, tetapi juga
dalam memahami kemungkinan mekanisme saraf akupunktur. Stimulasi
akupunktur biasanya melibatkan penetrasi jarum ke otot dan struktur
jaringan ikat yang lebih dalam dari tingkat kulit. Mirip dengan informasi
nosiseptif dari kulit, serat kecil ambang rendah dan ambang tinggi, dinamai
kelompok IIIDanserat IV,perjalanan ke tanduk dorsal dari saluran tulang
belakang dan sesuai dengan kulit ADdan serat C, masing-masing. Serat-
serat ini bersinaps di lamina yang sama dengan informasi kulit, tetapi
memiliki representasi yang lebih tinggi di lamina IV dan V. Di lamina IV dan
V, neuron orde kedua rentang dinamis lebar (WDR) berada. Berbeda dengan
neuron tingkat kedua di lamina I dan II, yang memiliki respons on-off
terhadap input sensorik, neuron WDR memiliki respons bertahap terhadap
input sensorik. Sebagai ilustrasi, peregangan normal otot merangsang
keluaran frekuensi rendah dari neuron WDR, yang seharusnya tidak
dianggap sebagai nyeri, sedangkan masukan frekuensi tinggi ke tanduk
dorsal, seperti setelah peregangan patologis dan cedera otot, menyebabkan
peningkatan output frekuensi dan rasa sakit. Dalam kondisi patologis, wind-
up dapat terjadi pada neuron WDR orde kedua yang ditemukan di lamina IV
dan V, dan input frekuensi rendah dapat menyebabkan output frekuensi
tinggi.[6]. Fitur unik lain dari neuron tingkat kedua WDR adalah adanya
konvergensi informasi sensorik dari aferen kulit, otot, jeroan, tendon, dan
sendi.
[7]. Konvergensi informasi sensorik ini membuka pintu untuk memahami
bagaimana stimulasi sensorik otot dengan akupunktur dapat memengaruhi
struktur viseral dan somatik lainnya.

Sakit kronis
Neuroplastisitas sistem saraf tepi dan SSP berada di belakang banyak
penelitian dan teori nyeri kronis saat ini. Perubahan transduksi sinyal
intraseluler, ekspresi gen, kepadatan reseptor dan saluran ion, dan
ambang depolarisasi berkontribusi pada sensitisasi perifer
754 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

dan fenomena wind-up sentral di jalur nyeri. Sensitisasi di perifer dapat terjadi
secara langsung di terminal nosiseptor serabut kecil dengan stimulasi frekuensi
tinggi berulang atau dengan adanya molekul pensinyalan dalam waktu lama
yang menandakan "kerusakan" atau "peradangan". Molekul pensinyalan ini
termasuk substansi P, serotonin, bradikinin, epinefrin, adenosin, dan faktor
pertumbuhan saraf, antara lain[8].
Perubahan tanduk dorsal sumsum tulang belakang sebagai respons terhadap input
nosiseptif yang terus-menerus memunculkan fenomena angin, seperti yang disebutkan
sebelumnya. Mengadopsi teori potensiasi jangka panjang di hippocampus sebagai
perubahan neuroplastik yang bertanggung jawab untuk pembelajaran dan retensi
informasi baru untuk membentuk ingatan, teori serupa dihipotesiskan di sumsum tulang
belakang untuk ''belajar'' nyeri kronis. Potensiasi jangka panjang mewakili perubahan
sinapsis saraf yang bertahan lama sebagai akibat dari input frekuensi tinggi. Dalam konteks
nyeri, input nosiseptif dari stimulus berbahaya yang berkepanjangan dapat menyebabkan
perubahan neuroplastik pada sumsum tulang belakang, yang menghasilkan persepsi nyeri
yang dipelajari, bahkan ketika input berbahaya tidak lagi ada. Seperti yang dibahas nanti,
akupunktur mungkin memiliki peran dalam membalikkan beberapa perubahan
neuroplastik ini.

Penghambatan rasa sakit

Pada tingkat perifer dan sumsum tulang belakang, peran penghambatan nyeri
awalnya dijelaskan melalui teori kontrol gerbang. Meskipun teori gate control of pain
seperti yang diperkenalkan oleh Melzack dan Wall[9]pada tahun 1965 tidak
sepenuhnya menjelaskan penghambatan rasa sakit, beberapa efek analgesik
segmental AA memang menggunakan sistem ini. Ini adalah teori yang berguna dan
dapat diterapkan, terutama dalam memahami beberapa teori AA[10]. Menurut teori
kontrol gerbang, besar, A. myelinatedBsinapsis aferen sensorik pada interneuron
penghambat di tanduk dorsal, yang bila diaktifkan dapat menghambat aktivasi
neuron orde kedua yang menerima input dari serat nosiseptor yang lebih kecil (
Gambar 3).
Sejak zaman Melzack dan Wall, teori persepsi dan penghambatan
nyeri lebih berfokus pada tingkat biokimia yang melibatkan regulasi
gen, ekspresi reseptor, dan ambang depolarisasi. Pada tingkat perifer,
perubahan patologis sentral dan cedera perifer dapat menyebabkan
sensitisasi terminal nosiseptor. Serat kecil, aferen tak bermielin telah
ditemukan memiliki retrograde, sifat neurosekretori mirip dengan serat
simpatik. Dalam kondisi patologis, substansi P, suatu neuropeptida yang
biasanya bekerja secara sentral, dapat disekresikan secara perifer pada
terminal nosiseptor. Sekresi zat P perifer ini dapat menyebabkan
rangkaian kejadian, termasuk degranulasi sel mast lokal, yang dapat
menyebabkan sup kimia yang peka dengan molekul seperti serotonin,
bradikinin, epinefrin, adenosin,Gambar 4). Proses sensitisasi perifer ini
memiliki konsekuensi menurunkan ambang dimana nosiseptor perifer
bekerja sebagai respons terhadap rangsangan.
 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 755

Kontrol pusat

Untuk lebih tinggi

pusat
Sistem Kontrol Gerbang
L

Tindakan
SG T
sistem

Sinaps penghambatan
Sinaps eksitasi

Gambar 3. Teori kontrol gerbang. (Dimodifikasi dariMense S, Simons DG. Nyeri sentral dan nyeri yang
dimodifikasi secara sentral. Dalam: Nyeri otot: memahami sifatnya, diagnosis dan pengobatannya.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. hal. 176; dengan izin.)

dan dapat menyebabkan fenomena klinis hiperalgesia. Selain itu, telah

ditemukan pada model hewan bahwa titik-titik akupunktur telah meningkatkan
kadar substansi P, menunjukkan mekanisme mengapa stimulasi jarum pada titik-
titik ini dapat mengaktifkan nosiseptor perifer yang peka.[11].

Antikromik
stimulasi

Dorsal Nosiseptor
sel tanduk

Sinyal
Sinyal

Sel mast CGRP

Zat
P

Serotonin TIDAK, Bradykinin

Histamin Vasoaktif
Usus
Peptida
Busung

Pembuluh darah

Gambar 4. Diagram mengilustrasikan kerja neurosekretori nosiseptor perifer dan peran

pelepasan substansi P dalam menyebabkan degranulasi sel mast dan sensitisasi perifer.
CGRP, peptida terkait gen kalsitonin; TIDAK, oksida nitrat.
756 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

Pada tingkat sumsum tulang belakang, interneuron, yang menerima

informasi aferen nosiseptif dan non-nosiseptif, bekerja pada WDR dan neuron
tingkat kedua lainnya untuk mengubah persepsi nyeri. Penghambatan
presinaptik, yang bertindak untuk hiperpolarisasi jalur prasinaptik dan
mengurangi aktivasi saluran nyeri, sering dimediasi olehC-asam aminobutirat.
Interneuron juga bertindak pascasinaps dengan menghambat transmisi sinyal ke
neuron orde kedua. Inhibisi postsinaptik dimediasi terutama oleh opioid dan
glisin. Juga pada tingkat postsinaptik bahwa sinyal supraspinal dari jalur turun
memberikan pengaruhnya. Sinyal-sinyal ini dimediasi oleh, antara lain,
norepinefrin, serotonin, dan asetilkolin[12].
Penghambatan rasa sakit pada tingkat otak telah dipahami dengan baik melalui
peran opioid endogen dan sistem penghambatan rasa sakit yang menurun. Opioid
endogen, seperti endorfin, dinorfin, dan enkefalin, adalah peptida yang bekerja di SSP
untuk memodulasi nyeri. Ada beberapa area otak dan sumsum tulang belakang yang
teridentifikasi dengan baik yang dikenal sebagai tempat aksi opioid: hipotalamus,
sistem limbik, ganglia basalis dan area abu-abu periaqueductal, nukleus raphe
magnus, sistem pengaktifan retikuler, dan sumsum tulang belakang di tanduk
punggung. Sistem penghambat menurun berjalan dari hipotalamus dan abu-abu
periaqueductal, melalui medula (di mana nukleus raphe magnus dan sistem aktivasi
retikuler berada) ke tanduk dorsal sumsum tulang belakang, di mana penghambatan
informasi nosiseptif aferen terjadi (Gambar 5). Seperti yang dibahas nanti, penelitian
akupunktur telah menunjukkan bahwa ia berperan dalam mengaktifkan sistem
penghambatan menurun ini.

Mekanisme analgesia akupunktur

Akupunktur dan sistem saraf tepi
Telah dimungkinkan untuk menjelaskan beberapa pengalaman Pengobatan
Tradisional Cina akupunktur, seperti sensasiDe Qidan sistem meridian, dengan
pemahaman anatomi dan fisiologi yang lebih modern. Secara tradisional,
manipulasi jarum akupunktur Cina pada titik-titik tertentu diverifikasi akurat
ketika penerima mengalami sensasi De Qi, yang digambarkan sebagai sensasi
sakit yang dalam. Sekarang diyakini bahwa sensasi ini merupakan tanda aktivasi
serat kelompok III dan IV pada otot rangka. Sebuah analogi telah ditarik dalam
mengaitkan manfaat fisiologis dari latihan fisik yang berkelanjutan dan stimulasi
aferen otot yang sama yang diaktifkan dengan stimulasi akupunktur.[13]. Seperti
disebutkan sebelumnya, distribusi aferen sensorik otot ini ke tanduk dorsal
sumsum tulang belakang dapat memainkan peran penting dalam efek fisiologis
yang diamati dari stimulasi akupunktur, terutama jika aferen ini peka,
sebagaimana dibuktikan dengan peningkatan substansi P yang ditemukan pada
model hewan. dari titik-titik akupuntur.

Selain itu korelasi antara titik akupunktur dan titik pemicu myofascial
telah dipetakan[14]. Mengingat perbedaan dalam
 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 757

Ke talamus
Dari hipotalamus

GABA? Neuron enkefalinergik

PAG Sinaps penghambatan

Sinaps eksitasi

EAA/NT?

Berhubung dgn paruh

sumsum belakang
NRM

NE 5-HT SP?

Tulang belakang

tali
Masukan nosiseptif

Gambar 5. Sistem modulasi nyeri menurun. Area abu-abu periaqueductal (PAG) berada di
mesencephalon dan merupakan area kontrol utama untuk sistem descending. Tingkat medula
rostral adalah tempat nukleus raphe magnus (NRM) dan sistem aktivasi retikuler (RAS) berada dan
merupakan tempat asal beberapa jalur antinosiseptif yang menurun. Sel-sel di pusat-pusat ini
diaktifkan oleh asam amino rangsang (EAA), seperti glutamat dan aspartat dan kemungkinan
neurotensin (NT). Dari sini, jalur turun memasuki tanduk dorsal sumsum tulang belakang, dan
penghambatan dimediasi terutama oleh norepinefrin (NE) dan serotonin (5-hydroxytryptamine [5-
HT]). (Dimodifikasi dariMense S, Simons DG. Nyeri sentral dan nyeri yang dimodifikasi secara
sentral. Dalam: Nyeri otot: memahami sifatnya, diagnosis dan pengobatannya. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2001. hal. 177; dengan izin.)

jalur nyeri otot dan kulit yang telah diuraikan sebelumnya, stimulasi jaringan otot
(seperti pada injeksi titik pemicu dan akupunktur) tidak hanya dapat memiliki efek
penghambatan rasa sakit, tetapi juga dapat memengaruhi struktur visceral dan
struktur somatik jarak jauh karena konvergensi sensorik pada detik WDR yang sama.
-perintah neuron.

Akupunktur dan penurunan nyeri penghambatan

Efek akupunktur yang paling baik digambarkan pada penghambatan

nyeri adalah caranya mempengaruhi sistem penghambatan nyeri yang
menurun. Pada akhir 1970-an dan awal 1980-an, banyak penelitian
menyelidiki hubungan antara akupunktur dan penghambatan nyeri. Studi
mengukur aktivitas opioid di otak dalam kaitannya dengan AA atau
penurunan AA dengan pemberian antagonis opioid, seperti nalokson atau
naltrekson, dan membandingkan efek analgesik akupunktur dengan morfin.
758 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

Akupunktur telah terbukti memengaruhi persepsi nyeri dengan memodulasi

aktivitas situs subkortikal dan batang otak utama di sepanjang jalur sistem
modulasi nyeri yang menurun.[15].
Mengingat keragaman neurotransmiter yang dibahas sejauh ini yang terlibat
dalam sup sensitisasi perifer dan fenomena penutupan, tidak mengejutkan
bahwa ada potensi banyak mekanisme analgesia nonopioid yang mungkin
terlibat. Sebagai satu contoh saja, stimulasi listrik intensitas rendah dan
frekuensi tinggi memiliki onset aksi yang lebih cepat tetapi tidak memiliki efek
yang berkepanjangan seperti stimulasi intensitas tinggi dan frekuensi rendah.
Yang pertama dianggap dimediasi serotoninergik dan yang terakhir dimediasi
opioid[16].
Meskipun demonstrasi bahwa opioid endogen dan neurotransmiter lainnya dapat
dilepaskan secara konsisten pada hewan dan model percobaan manusia telah
menjadi langkah penting dalam memverifikasi bahwa AA memiliki dasar fisiologis,
masih ada perdebatan tentang apakah efek ini cukup untuk menjelaskan manfaat
klinis yang diamati. . Salah satu masalahnya adalah efek humoral seperti itu tidak
spesifik dan berumur pendek dan tidak dapat menjelaskan mengapa metode
pengobatan tertentu untuk kondisi tertentu akan memiliki hasil modifikasi penyakit
yang berkelanjutan atau permanen. Pelepasan bahan kimia yang diamati dengan
elektroakupunktur (EA) dan akupunktur manual (AP) mungkin hanya merupakan
epifenomena, menunjukkan bahwa telah ada pengaruh pada SSP tanpa sepenuhnya
memahami apa pengaruh homeostatis yang sebenarnya.

Satu teori yang dapat membantu menjelaskan efek jangka panjang EA dan AP
dengan lebih baik adalah bahwa dengan merangsang aferen sensorik perifer
kulit dan otot, perubahan berkelanjutan terjadi di SSP melalui neuromodulasi
pusat. Sebuah konsep dasar yang telah muncul adalah bahwa input nosiseptif
yang berkelanjutan dapat memiliki efek mendalam pada SSP yang menyebabkan
perubahan neuroplastik patologis. Melanjutkan argumen ini, berbeda dengan
stimulasi saraf listrik transkutan (TENS), AP dan EA bergantung pada "stimulasi
nyeri" yang lebih dari sistem saraf tepi. Akibatnya, melalui stimulasi terkontrol
dari nosiseptor perifer, akupunktur dapat menyebabkan neuroplastisitas terbalik
di SSP.
Petunjuk untuk perubahan neuroplastik yang mungkin terjadi di SSP
dengan EP dan AP dapat ditemukan dalam literaturc-Fosekspresi. Ekspresi
genc-Fosdi SSP terjadi pada sel diyakini diaktifkan setelah stimulasi perifer
berbahaya. Protein Fos adalah produk inti dari gen awal-langsungc-Fosdan
memasangkan sinyal intraseluler sementara untuk perubahan jangka
panjang dalam ekspresi gen dan diyakini menandakan perubahan
neuroplastik di SSP[17]. Sebuah tubuh sastra telah melihatc-Fosekspresi di
sumsum tulang belakang dan otak dalam kaitannya dengan akupunktur.
Akupunktur telah terbukti menekan ekspresi c-Fos di sumsum tulang
belakang dan otak setelah stimulasi perifer yang berbahaya, menunjukkan
kemungkinan mekanisme neuromodulasi yang tidak tergantung pada
pelepasan opioid endogen.[18].
 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 759

Akupunktur dan otak

Munculnya MRI fungsional telah memberikan metode yang menarik
untuk melihat efek akupunktur terhadap aktivasi otak. Studi-studi ini
memberikan beberapa bukti terkuat untuk spesifisitas titik akupunktur
dan membantu membantah kritik yang berpendapat bahwa AA
disebabkan oleh mekanisme kontrol penghambatan yang tidak spesifik
yang diinduksi oleh stimulasi jarum berbahaya. Bukti kekhususan poin
ini ditunjukkan dengan elegan oleh Cho et al[19]. Titik akupunktur pada
aspek lateral jempol kaki, Kandung Kemih 67 (B67), yang dalam
beberapa sistem akupunktur diyakini sebagai titik berpengaruh untuk
penglihatan, distimulasi dan diamati menyebabkan peningkatan
aktivitas fungsional MRI di lobus oksipital pada 12 subjek . Stimulasi
mata secara langsung dengan cahaya menyebabkan aktivasi serupa,
sedangkan stimulasi titik akupunktur palsu 2 sampai 5 cm dari B67
gagal menyebabkan aktivasi lobus oksipital.[19]. Dalam studi lain,
perbandingan telah dibuat antara sensasi taktil (mengetuk kulit dengan
kawat pada 2 Hz) versus AP menggunakan teknik stimulasi manual Cina
klasik di mana jarum diputar pada 2 Hz di LI4 (titik di interoseus dorsal
pertama). otot tangan). Stimulasi titik akupunktur dengan cara ini
menghasilkan sensasi De Qi, yang merupakan rasa sakit yang penuh
pada titik jarum dan diyakini oleh beberapa orang penting dalam
memperoleh efek klinis dengan AP. Hasil AP unilateral menunjukkan
modulasi saraf bilateral struktur kortikal dan subkortikal. Tindakan
utama adalah untuk mengurangi intensitas sinyal di daerah limbik dan
daerah subkortikal lainnya. Stimulasi taktil tidak menghasilkan
perubahan ini pada MRI fungsional.[20].

Mekanisme akupunktur dan plasebo

Mirip dengan banyak intervensi CAM, efek akupunktur terkadang dikaitkan

dengan efek plasebo. Beberapa penulis berteori bahwa plasebo adalah efek yang
dimediasi endorfin, membuat akupunktur menjadi bentuk plasebo yang sangat
kuat.[21]. Ritual intervensi CAM dapat menyebabkan efek plasebo yang
ditingkatkan, yang dapat memiliki implikasi terapeutik yang kuat[22].
Akupunktur memiliki keuntungan untuk mengaktifkan mekanisme biologis yang
dapat direproduksi, sambil membawa ke pertemuan terapeutik beberapa atribut
interaksi psikologis, seperti waktu pasien-penyembuh yang lebih lama bersama
dan kekuatan sentuhan dan sugesti. Namun demikian, dalam upaya untuk
memvalidasi kemanjuran ilmiah akupunktur, kecenderungannya adalah untuk
menghilangkan unsur-unsur dari model terapi tradisional yang mungkin
memiliki efek mendalam pada kemanjuran intervensi. Penekanan besar telah
ditempatkan pada identifikasi kontrol akupunktur "palsu" yang sesuai dan
mempertimbangkan hal-hal seperti harapan pasien akan keberhasilan sebelum
pengobatan. Waktu akan memberi tahu apakah akupunktur dan banyak lagi
760 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

intervensi CAM lainnya akan bertahan dari kendala ilmiah yang dikenakan pada
mereka.

Akupunktur dalam pengaturan klinis

Pada awal 1990-an, melalui keputusan Kongres, National Institutes of

Health (NIH) membentuk Kantor Pengobatan Alternatif, yang kemudian
menjadi Pusat Nasional untuk Pengobatan Pelengkap dan Alternatif
pada tahun 1998. Tujuan utama dari pusat tersebut adalah untuk
mendanai dan penelitian klinis dalam berbagai terapi CAM dengan
tujuan akhir memberikan bukti dokter untuk memandu perawatan.
Acara pertama yang disponsori NIH untuk akupunktur adalah
"Lokakarya Akupunktur" tahun 1994, yang mengakibatkan Food and
Drug Administration mengubah status jarum akupunktur dari
eksperimental menjadi status perangkat medis non-eksperimental
tetapi diatur. Pada tahun 1997,[23]. Di bidang kondisi nyeri, panel
menyimpulkan bahwa literatur menunjukkan akupunktur efektif dalam
mengobati nyeri gigi pasca operasi. Panel juga menyimpulkan bahwa
akupunktur mungkin berguna dalam mengobati sakit kepala, kram
menstruasi, tennis elbow, fibromyalgia, nyeri myofascial, osteoarthritis,
nyeri punggung bawah, dan carpal tunnel syndrome. Pernyataan ini
didasarkan pada tinjauan literatur yang mendalam, yang sebagian besar
dapat dicirikan oleh studi desain eksperimental marjinal yang kurang
bertenaga. Sebagai hasil dari kurangnya studi kualitas yang ditinjau,
pernyataan konsensus NIH seringkali hanya mengandalkan satu studi
untuk setiap sindrom nyeri yang diberikan, dan akibatnya, dukungan
yang kuat tidak dapat dibuat.

Akupunktur dalam penelitian klinis

Salah satu masalah yang harus dibahas dalam meninjau literatur akupunktur
adalah masalah metodologis yang dihadapi oleh peneliti CAM dalam upaya mereka
untuk menerapkan reduksionis, paradigma ilmiah untuk metode klinis yang
kemanjurannya bergantung pada interaksi berbagai faktor yang tidak dapat
direduksi. Praktik akupunktur bergantung pada praktisi, sehingga sulit untuk
membandingkan studi mengingat berbagai teknik dan paradigma pengobatan yang
digunakan dalam pengaturan klinis yang berbeda (Gambar 6). Seringkali perawatan
juga mencakup rekomendasi diet, jaringan lunak dan teknik manipulatif, dan
terkadang rekomendasi untuk kombinasi herbal. Sebaliknya, desain penelitian
standar, dalam upaya untuk menghilangkan bias dan mempertahankan
reproduktifitas, dapat mengurangi paradigma perawatan akupunktur yang kuat ini ke
serangkaian poin tetap, yang berpotensi merampas kemanjuran pengobatan.
Masalah umum lainnya untuk studi klinis nonfarmakologis karena kekurangan
dana adalah masalah ukuran sampel yang kecil, membuat studi tidak
 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 761

Gambar 6. Montase akupunktur tangan Korea mengilustrasikan berbagai metode klinis yang digunakan
di Amerika Serikat dan di seluruh dunia. Ini adalah mikrosistem yang biasa digunakan oleh ahli
akupunktur Korea. Seringkali titik-titik ini tidak ditusuk, melainkan dipanaskan dengan membakar ramuan
yang mudah terbakar, mugwort. Teknik memanaskan titik dengan membakar mugwort disebut
moksibusi.

diberdayakan untuk menarik kesimpulan yang valid. Ini adalah masalah khusus
ketika desain studi mencakup penggunaan stimulus plasebo yang kuat, seperti
stimulasi jarum palsu pada titik-titik pada tubuh yang dianggap tidak meridian.
Sham needling, yang melibatkan penyisipan jarum akupunktur ke dalam
jaringan subjek pada titik di luar meridian dan memanipulasi jarum seperti yang
dilakukan pada titik sebenarnya, seringkali memiliki efek fisiologis yang kuat dan
tidak spesifik. Akibatnya, sejumlah besar subjek akan diminta untuk
membedakan efek utama stimulasi titik sebenarnya dibandingkan dengan jenis
tusuk jarum plasebo agresif ini dan menghindari kesalahan tipe 2 atau
penolakan hipotesis nol. Metode tusuk jarum plasebo lainnya tidak invasif, tetapi
ada banyak perdebatan dalam komunitas ilmiah tentang validitas perangkat
tersebut (Gambar 7). Tidak mungkin untuk membutakan praktisi dan sulit untuk
membutakan subjek dalam uji coba terkontrol, seringkali memerlukan
perekrutan subjek yang naif akupunktur. Dikatakan demikian, jumlah studi klinis
yang mengevaluasi kemanjuran akupunktur untuk mengobati berbagai sindrom
nyeri terus meningkat, dengan studi dengan kualitas yang lebih baik diterbitkan
dalam beberapa tahun terakhir, yang diulas di sini.

Gangguan terkait tulang belakang

Dari semua kondisi yang berhubungan dengan nyeri, nyeri punggung adalah yang
paling sering dipelajari dengan akupunktur sebagai intervensi. Meta-analisis acak
762 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

1
5 1
5 1 5
2 4 2
3 3 4 2 4
6
7
8
9
1 pegangan jarum 6 Kulit
2 Jarum 7 Dermis
3 Ujung tumpul jarum plasebo 4 8 Otot
Cincin plastik 9 Ujung jarum akupuntur yang tajam
5 Penutup plastik

Gambar 7. Jarum plasebo. (DariKleinhenz J, Streitberger K, dkk. Uji klinis acak

membandingkan efek akupunktur dan jarum plasebo yang baru dirancang pada rotator
cuff tendinitis. Nyeri 1999;83:235–41; dengan izin.)

uji coba terkontrol menggunakan akupunktur untuk nyeri punggung menyimpulkan bahwa
akupunktur telah terbukti lebih unggul daripada berbagai intervensi kontrol, namun saat ini
tidak cukup data yang tersedia untuk mendukung kemanjurannya dibandingkan tusuk
jarum akupunktur palsu[24,25].
Dalam uji coba terkontrol acak prospektif, 186 subjek dengan nyeri punggung
bawah kronis direkrut, 124 di antaranya menyelesaikan pengobatan lengkap dan
protokol tindak lanjut. Subjek diacak menjadi tiga kelompok: akupunktur dengan
perawatan ortopedi konservatif, akupunktur palsu dengan perawatan ortopedi
konservatif, dan perawatan ortopedi konservatif saja. Subjek dalam kelompok
akupunktur verum (atau akupunktur sejati) dan palsu menerima 12 perawatan
saat menjalani rehabilitasi tulang belakang untuk perawatan ortopedi
konservatif. Peningkatan yang signifikan dalam skor nyeri skala analog visual
pada kelompok akupunktur ditemukan pada akhir perawatan dan pada tindak
lanjut 3 bulan dibandingkan dengan kelompok perawatan ortopedi palsu dan
konservatif.[26].
Pada tahun 1999,Jurnal Asosiasi Medis Amerikamenerbitkan studi crossover
acak yang dirancang dengan baik yang membandingkan stimulasi saraf listrik
perkutan (PENS) versus TENS versus PENS palsu versus olahraga. Studi ini
melibatkan 60 pasien dengan nyeri punggung bawah akibat penyakit sendi
degeneratif. Setiap pasien memiliki 3 minggu setiap pengobatan tiga kali
seminggu dengan istirahat 1 minggu di antara jenis pengobatan. Perawatan
PENS menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam skor nyeri, fungsi, dan
pengurangan penggunaan analgesik dibandingkan dengan kelompok kontrol
[27]. PENS mirip dengan akupunktur karena melibatkan penyisipan dan stimulasi
listrik selanjutnya dari jarum jenis akupunktur ke dalam jaringan dan otot yang
dalam. Penempatan jarum tidak dimotivasi oleh teori akupunktur; bukan jarum
ditempatkan untuk mengelilingi distribusi dermatom dan myotomal dari kondisi
nyeri pasien (Gambar 8). Beberapa masalah metodologis dengan studi termasuk
kekhawatiran tentang validitas penggunaan TENS
 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 763

+T12–
L
L1+
–
L32
+ L4–
L5
– S+1
S
S23

+ –

Gambar 8. Montase stimulasi saraf elektrik perkutan untuk nyeri punggung bawah mengikuti
distribusi nyeri dermatom. Lingkaran plus dan minus mewakili penerapan elektrode positif dan
negatif dari stimulator elektro-akupunktur ke jarum yang dimasukkan. Jarum dimasukkan melalui
lapisan kulit ke dalam jaringan otot yang dalam.

sebagai kontrol plasebo untuk stimulasi jarum. Selain itu, protokol latihan yang
digunakan terlalu disederhanakan, dan hasil jangka panjang tidak dipelajari.
Uji coba acak membandingkan akupunktur dengan terapi pijat dan pendidikan
mandiri untuk pengobatan nyeri punggung bawah kronis. Ukuran sampelnya besar;
peserta dievaluasi 1 tahun setelah pengobatan, yang lamanya 10 minggu; dan
beberapa penyedia digunakan. Studi tersebut menyimpulkan terapi pijat lebih unggul
dari akupunktur dan pendidikan mandiri pada akhir minggu ke-10 dan pada tindak
lanjut 1 tahun.[28]. Efek positif akupunktur terkonsentrasi pada 4 minggu pertama
pengobatan. Banyak faktor yang dapat menjelaskan hasil yang kurang
menguntungkan dari kelompok akupunktur, termasuk pemilihan titik, sesi perawatan
yang terbatas, dan, yang paling penting, fakta bahwa ahli akupunktur merasa dibatasi
oleh protokol penelitian dalam merawat pasien mereka dalam banyak kasus. Faktor
terakhir ini menunjukkan masalah bahwa ahli akupunktur yang setuju untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini tidak diizinkan untuk melampaui jarum suntik
dalam protokol perawatan mereka, membatasi mereka untuk menggunakan berbagai
metode pijat dan nutrisi yang biasanya mereka masukkan ke dalam perawatan
mereka.
Ada jauh lebih sedikit studi yang dirancang dengan baik melihat akupunktur untuk nyeri
leher. Ulasan yang diterbitkan oleh White dan Ernst[29]menemukan bahwa sebagian besar
studi gagal memenuhi standar kualitas metodologis. Ketika mereka melihat secara khusus
pada delapan studi yang secara metodologis paling teliti, mereka menemukan
764 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

bahwa lima di antaranya memiliki hasil yang tidak mendukung akupunktur untuk
pengobatan nyeri leher. Studi yang paling ketat pasti termasuk kelompok kontrol
tusuk jarum palsu atau intervensi lain dengan efek terapeutik nonspesifik yang
kuat. Tinjauan tersebut mendukung kesimpulan bahwa akupunktur lebih unggul
daripada kontrol daftar tunggu, tetapi tidak jelas apakah setara atau lebih
unggul dari terapi fisik.
Dalam uji coba terkontrol acak lainnya, dirancang khusus untuk mengoreksi
beberapa titik lemah dari uji coba sebelumnya, termasuk perekrutan ukuran sampel
yang lebih besar, penggunaan pengamat hasil yang dibutakan, dan penggunaan
pasien yang dibutakan untuk kontrol plasebo menggunakan titik akupunktur palsu.
Subjek (n = 177) diacak untuk akupunktur versus pijat versus akupunktur palsu. Setiap
kelompok perlakuan menerima lima perawatan selama 3 minggu. Para peneliti
menyimpulkan bahwa akupunktur lebih efektif daripada pijatan, tetapi tidak lebih
efektif daripada titik akupunktur palsu dalam mengurangi rasa sakit saat bergerak.
Mereka juga menemukan bahwa pasien yang mengalami nyeri lebih dari 5 tahun dan
pasien dengan nyeri myofascial melakukan yang terbaik dengan akupunktur.[30].
Analisis ulang data menggunakan model regresi linier mendukung fakta bahwa
akupunktur lebih efektif dalam mengurangi rasa sakit daripada akupunktur palsu.[31]
. Dukungan untuk akupunktur sebagai modalitas pengobatan untuk nyeri leher kronis
menunjukkan beberapa harapan mengingat studi yang dirancang dengan baik ini.

Radang sendi

Salah satu tinjauan sistematis yang paling menyeluruh dan terbaru melihat secara eksklusif pada akupunktur untuk

pengobatan osteoartritis lutut. Kekuatan dari tinjauan ini adalah menilai tujuh uji klinis yang berbeda berdasarkan apakah

perawatan akupunktur yang mereka gunakan sesuai dengan pedoman dan rekomendasi yang diajukan oleh banyak ahli

akupunktur atau tidak. Pedoman ini termasuk (1) rata-rata 10 sesi perawatan untuk kondisi kronis, (2) stimulasi minimal

delapan poin per sesi, (3) elisitasi sensasi De Qi, dan (4) penggunaan kombinasi tinggi frekuensi dan stimulasi frekuensi

rendah ketika EA digunakan untuk menghindari akomodasi terhadap stimulasi listrik. Tinjauan tersebut juga menilai studi

tentang kualitas desain mereka dan jenis kelompok kontrol yang mereka gunakan. Empat dari tujuh studi menemukan

akupunktur memiliki efek positif pada rasa sakit, dan tiga studi netral. Tidak ada penelitian yang melaporkan akupunktur

memiliki efek negatif pada nyeri yang terkait dengan osteoartritis lutut. Tiga penelitian berkualitas tinggi membandingkan

akupunktur asli dengan akupunktur palsu, dan dua di antaranya melaporkan hasil yang positif. Tak satu pun dari uji coba

yang sesuai dengan keempat pedoman yang dianggap perlu oleh para ahli akupunktur untuk perawatan akupunktur yang

memadai. Pedoman yang paling penting adalah durasi pengobatan untuk kondisi kronis, seperti osteoartritis lutut. Tiga studi

yang diberikan minimal 10 pengobatan semua memiliki hasil yang positif Tiga penelitian berkualitas tinggi membandingkan

akupunktur asli dengan akupunktur palsu, dan dua di antaranya melaporkan hasil yang positif. Tak satu pun dari uji coba

yang sesuai dengan keempat pedoman yang dianggap perlu oleh para ahli akupunktur untuk perawatan akupunktur yang

memadai. Pedoman yang paling penting adalah durasi pengobatan untuk kondisi kronis, seperti osteoartritis lutut. Tiga studi

yang diberikan minimal 10 pengobatan semua memiliki hasil yang positif Tiga penelitian berkualitas tinggi membandingkan

akupunktur asli dengan akupunktur palsu, dan dua di antaranya melaporkan hasil yang positif. Tak satu pun dari uji coba

yang sesuai dengan keempat pedoman yang dianggap perlu oleh para ahli akupunktur untuk perawatan akupunktur yang

memadai. Pedoman yang paling penting adalah durasi pengobatan untuk kondisi kronis, seperti osteoartritis lutut. Tiga studi

yang diberikan minimal 10 pengobatan semua memiliki hasil yang positif[32].

 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 765

Satu studi, meskipun tidak termasuk kelompok kontrol palsu, memang

menunjukkan peningkatan nyeri subjektif dan skor fungsional pada kelompok pasien
osteoarthritis yang menjalani akupunktur. Salah satu kekuatan dari penelitian ini
adalah frekuensi intervensi: Subjek menyelesaikan perawatan akupunktur dua
mingguan selama 8 minggu. Efek positif dari akupunktur dipertahankan 12 minggu
setelah perawatan. Namun, Manfaatnya, meskipun tetap signifikan, menurun pada
titik 12 minggu ini, menunjukkan bahwa terapi pemeliharaan mungkin bermanfaat.
[33]. Penelitian selanjutnya harus membandingkan biaya dan risiko kesehatan dari
penggunaan berkelanjutan analgesik oral yang sedang berlangsung untuk
osteoartritis lutut versus perawatan akupunktur intermiten untuk mempertahankan
pereda nyeri dan fungsinya. Untuk memberikan contoh penghematan biaya yang
mungkin, dalam satu studi tentang osteoartritis lutut yang parah di mana pasien
terdaftar dalam daftar tunggu untuk penggantian lutut total, Christensen et al[34]
menemukan penurunan yang signifikan dalam rasa sakit dan penggunaan obat
analgesik dibandingkan dengan kelompok kontrol. Manfaat ini dipertahankan, dan 7
dari 29 pasien yang terdaftar menolak operasi penggantian lutut total di akhir masa
tunggu, menghemat $9.000 per pasien.
Literatur tentang akupunktur untuk pengobatan rheumatoid arthritis masih
jarang. Tinjauan sistematis Cochrane mengidentifikasi hanya dua studi yang
memenuhi standar metodologi untuk dimasukkan. Satu studi membandingkan
akupunktur dengan plasebo dan tidak menemukan perbedaan nyeri setelah 5 minggu
pengobatan. Studi kedua membandingkan EA dengan plasebo dan menemukan
penurunan nyeri lutut yang signifikan setelah 24 jam, tetapi tidak pada 1 bulan, 2
bulan, atau 3 bulan setelah pengobatan. Protokol perawatan di kedua percobaan
biasanya tidak akan dianggap cukup panjang oleh standar akupunktur untuk memiliki
efek berkelanjutan pada kondisi kronis seperti artritis reumatoid lutut. Studi durasi
pengobatan singkat ini tidak mendukung penggunaan akupunktur pada pasien
rheumatoid arthritis, tetapi mereka meletakkan dasar untuk penelitian di masa
depan.[35].

Fibromyalgia

Dibandingkan dengan gangguan terkait tulang belakang dan radang sendi, ada sedikit
penelitian yang mengamati akupunktur untuk pengobatan fibromyalgia dan kondisi nyeri
jaringan lunak lainnya. Sebuah tinjauan menemukan hanya tiga percobaan terkontrol acak
yang sesuai dengan kriteria inklusi mereka[36]. Hanya satu dari studi dalam tinjauan yang
dianggap memiliki kualitas metodologi yang tinggi. Dalam penelitian tersebut, 70 pasien
diacak menjadi kelompok palsu dan kelompok perlakuan. Mereka masing-masing
menerima enam sesi akupunktur verum atau palsu selama 3 minggu dan kemudian
dievaluasi secara independen oleh dokter buta. Kelompok perlakuan mengalami
penurunan nyeri sebesar 70% dibandingkan dengan kelompok kontrol yang hanya
mengalami penurunan sebesar 4%. Kelompok perlakuan juga melaporkan lebih sedikit
kekakuan di pagi hari dan peringkat perbaikan global yang lebih baik oleh pasien dan
dokter[37]. Dalam uji coba terkontrol acak lainnya, kelompok akupunktur verum dan sham
diacak dengan dan tanpa amitriptyline (25 mg) pada 60 subjek dengan
766 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

fibromyalgia. Pengobatan diberikan selama 16 minggu dengan penilaian pada 4, 8, 12, dan
16 minggu oleh penyidik buta. Kelompok akupunktur verum menunjukkan peningkatan
yang signifikan dalam rasa sakit dan suasana hati dibandingkan dengan kelompok palsu
dan kelompok amitriptyline saja.[38]. Hasil ini mungkin menunjukkan bahwa masalah nyeri
kronis, seperti fibromyalgia, yang secara teoritis dapat dihasilkan dari perubahan
neuroplastik sentral yang abnormal dapat merespon lebih baik terhadap akupunktur
daripada kondisi nyeri seperti rheumatoid arthritis lutut, yang melibatkan kerusakan
struktural yang parah pada sendi.

Nyeri miofasial

Sindrom nyeri myofascial sering melibatkan otot postural pendukung tulang

belakang dan ekstremitas dan kemungkinan berkontribusi terhadap rasa sakit
yang terlihat pada banyak studi tulang belakang yang telah ditinjau.[39,40].
Salah satu mekanisme yang diterima secara luas untuk pengobatan nyeri
myofascial adalah analgesia hiperstimulasi dengan menstimulasi titik pemicu
melalui jarum kering, dingin atau panas yang intens, atau stimulasi kimia pada
kulit. Keberhasilan teknik ini di masa lalu telah dianggap berasal dari teori
kontrol gerbang nyeri[41]. Jarum akupunktur berpotensi menjadi metode
tambahan hiperstimulasi dan mungkin diharapkan menjadi pengobatan yang
layak untuk nyeri myofascial. Selain itu, saat mempelajari literatur akupunktur
dari Dinasti Tang (IKLAN581-682), ditemukan bahwa Sun Si-Miao mengembangkan
teori tentangAh Shipoin. Teori ini menyatakan bahwa setiap kali ada rasa sakit
atau tekanan lokal, ada titik akupunktur aktif terlepas dari apakah titik tersebut
terletak pada meridian akupunktur klasik atau tidak. Banyak ahli akupunktur
secara rutin menyuntikkan titik-titik tersebut dalam terapi, secara efektif
mengobati banyak titik pemicu dengan tusuk jarum kering serupa dengan rekan
allopathic mereka (Tabel 1); ini memperumit seluruh gagasan tusuk jarum
akupunktur palsu dari meridian dalam studi terkontrol karena tusuk jarum titik
Ah Shi adalah praktik standar di antara ahli akupunktur ketika tidak dibatasi pada
protokol penelitian untuk pengobatan berbagai masalah nyeri.
Nabeta dan Kawakita[42]membandingkan akupunktur dengan akupunktur palsu
pada titik nyeri (titik Ah Shi) pada sukarelawan dengan keluhan nyeri kronis dan kaku
pada leher dan bahu. Mereka merawat poin Ah Shi seminggu sekali selama 3 minggu.
Mereka menemukan bahwa ada peningkatan jangka pendek menggunakan
akupunktur verum, tetapi mereka tidak menunjukkan keunggulan jangka panjang
verum dibandingkan akupunktur palsu. Irnich et al[43]menerbitkan percobaan
double-blinded, sham-controlled, crossover acak yang membandingkan tusuk jarum
kering dan akupunktur pada titik yang jauh untuk nyeri leher kronis. Setiap perlakuan
hanya dilakukan satu kali. Akupunktur Verum ditemukan lebih unggul daripada
akupunktur palsu dalam meningkatkan nyeri yang berhubungan dengan gerakan dan
meningkatkan rentang gerak, dan akupunktur pada titik yang jauh meningkatkan
rentang gerak lebih dari tusuk jarum kering. Kung dkk[44]mengevaluasi protokol
pengobatan berbasis meridian untuk nyeri myofascial kronis di daerah serviks dan
punggung atas dan menemukan jangka pendek, tetapi tidak jangka panjang,
 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 767

Tabel 1
Akupunktur dan korelasi titik pemicu myofascial
Acu-zone Wilayah tubuh Acu-poin Otot
Tai Yang Zona punggung: B2-B7 Frontal
Wilayah frontal B 10 Sub oksipital
dahi ke SI 9-14 Skapulir
oksiput ke bawah B 11-25, 41-45 Gluteus medius paraspinal
kembali ke lateral B 53, 54 toraks dan lumbal
pergelangan kaki B 31, 34 Piriformis
Shao Yang Zona lateral: GB 3-6, 8 Temporal
Temporal GB 16 Sternocleidomastoid dan scalenes
wilayah kepala GB 20, 21 Upper trapezius
ke leher lateral TH 9 Ekstensor jari
dan lengan bawah GB 24-28 Oblique perut
ke pergelangan tangan GB 29 Tensor fasciae latae
ekstensor. GB 31 Pita Iliotibial
Sayap bawah ke
aspek lateral
kaki
Yang Ming Zona ventral: ST 5-7 Masseter
Mulut ke ST 9, 10 Sternokleidomastoid
leher depan, ST 14-18 Otot dada
dada depan ST 19-30 Rektus abdominis
tembok ke bawah ST 31, 32 Paha depan
perut ke
aspek medial
kaki dan
kaki
Singkatan:B, kandung kemih; GB, kantong empedu; SI, usus kecil; ST, perut; TH, tiga
pemanas.

pereda sakit. Studi membatasi pengobatan hingga 3 minggu dengan dua sesi setiap
minggu. Semua uji coba ini menemukan akupunktur efektif dalam jangka pendek, dengan
efek yang semakin berkurang dari waktu ke waktu. Semua uji coba ini menggunakan
protokol pengobatan yang sangat singkat, namun berpotensi mempengaruhi hasil jangka
panjang.

Tendinitis

Tendinitis adalah masalah umum di kalangan atlet dan di tempat kerja, dengan
cedera berulang pada ekstremitas atas. Nyeri siku lateral, atau epikondilitis lateral,
telah diobati dengan akupunktur di China selama bertahun-tahun. Tinjauan sistematis
Cochrane yang disusun pada November 2001 meninjau literatur dan menetapkan
bahwa hanya empat uji coba terkontrol acak yang memenuhi standar pencarian
metodologi mereka. Dari empat, dua menunjukkan efek positif[45]. Dalam satu
penelitian, akupunktur meningkatkan skor nyeri setelah satu sesi, efek yang
berlangsung selama kurang lebih 20 jam. Sebanyak 48 pasien mengikuti penelitian
dan menerima satu sesi tusuk jarum pada satu titik di kaki, Kandung Empedu 34 (titik
yang berpengaruh pada masalah tendinomuskular), versus
768 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

jarum palsu dari titik yang tidak berhubungan. Pada kelompok perlakuan, skor nyeri
menurun 55,8% dibandingkan dengan sham control yang mengalami penurunan
tingkat nyeri sebesar 15%.[46]. Studi lain, yang dilakukan setelah ulasan Cochrane
diterbitkan, melihat akupunktur versus tusuk jarum palsu pada titik nonakupunktur
yang berdekatan untuk epikondilitis lateral. Desain penelitian mengacak 45 pasien ke
dalam kelompok akupunktur palsu dan verum, dan setiap subjek menerima 10 sesi
akupunktur selama 5 minggu. Kelompok akupunktur secara signifikan lebih baik
daripada kelompok palsu dalam semua pengukuran selama 2 minggu. Pada 2 bulan,
fungsi lengan lebih baik pada kelompok akupunktur, tetapi pengukuran intensitas
atau kekuatan nyeri tidak berbeda secara signifikan dengan kelompok palsu.[47].

Uji coba terkontrol secara acak menggunakan akupunktur untuk rotator cuff
tendinitis menawarkan beberapa hasil positif. Setelah delapan sesi akupunktur yang
diberikan dalam periode 4 minggu, subjek menunjukkan peningkatan nyeri dan
fungsi yang signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol plasebo[48]. Aspek
metodologi yang penting untuk penelitian ini adalah bahwa kontrol plasebo adalah
jarum yang dirancang khusus yang direplikasi secara visual dan taktil penyisipan
jarum akupunktur nyata (Gambar 7).

Gangguan neurologis

Meskipun akupunktur dalam penelitian yang tersedia hingga saat ini belum
terbukti efektif untuk gangguan neurologis progresif, seperti neuropati virus
imunodefisiensi manusia, penelitian telah mendukung kemanjurannya dalam
pengobatan sindrom carpal tunnel. Sebuah uji coba terkontrol secara acak dengan
desain crossover dari 11 pasien membandingkan akupunktur laser dan stimulasi TENS
microamperage versus akupunktur laser palsu. Setiap kelompok memiliki 9 hingga 12
perawatan selama periode 3 hingga 4 minggu, kemudian mereka disilangkan. Ada
penurunan nyeri yang signifikan dan peningkatan latensi sensorik yang diukur
dengan studi konduksi saraf 1 minggu setelah perawatan[49]. Meskipun hanya ada 11
subjek, hasilnya cukup menjanjikan dan memberikan dasar yang baik untuk penelitian
selanjutnya yang melihat akupunktur pada carpal tunnel syndrome. Meskipun
penggunaan akupunktur laser masih kontroversial karena kurangnya penetrasi jarum
untuk mempengaruhi pengobatan, pendekatan ini memiliki keuntungan karena lebih
mudah dibutakan. Karena seseorang tidak dapat merasakan laser dingin, dan
spektrum cahaya yang diterapkan berada dalam panjang gelombang inframerah,
subjek dan praktisi dapat dibutakan, membuat hasil dari studi Naeser semakin
mengesankan.[50]. Studi lain menemukan bahwa stimulasi laser dingin UB 67 di kaki
(titik yang sama digunakan oleh Cho et al[19]dengan jarum) mengaktifkan korteks
visual ketika dicitrakan oleh MRI fungsional, memperkuat efek fisiologis akupuntur
laser[51].

Gangguan nyeri lainnya ditemukan dalam pengaturan rehabilitasi

Tinjauan literatur untuk menggunakan akupunktur untuk mengobati gangguan

nyeri lainnya, seperti nyeri yang terkait dengan cedera tulang belakang, stroke, dan
 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 769

phantom limb, mengungkapkan sejumlah kecil studi yang terisolasi dan seringkali
dirancang dengan buruk. Meskipun akupunktur digunakan untuk gangguan ini dan
mungkin bermanfaat, saat ini hanya ada sedikit penelitian untuk menarik kesimpulan
yang dapat diterapkan secara klinis.

Ringkasan

Beberapa tahun terakhir telah menunjukkan peningkatan kualitas uji

coba yang memeriksa kemanjuran klinis akupunktur untuk nyeri punggung
dan leher, radang sendi, sindrom carpal tunnel, fibromyalgia, dan tendinitis
ekstremitas atas. Pengacakan, ukuran sampel yang sesuai, dan penyamaran
menggunakan prosedur palsu yang lebih canggih meningkatkan kualitas
penelitian dari sudut pandang metodologis dan ilmiah. Selain itu, frekuensi
dan durasi pengobatan yang realistis dari beberapa studi yang lebih baru
telah menghasilkan hasil yang lebih baik. Namun, masih banyak pekerjaan
yang harus dilakukan untuk menemukan cara mempertahankan keaslian
klinis dari metode perawatan akupunktur ketika dibawa ke dalam protokol
penelitian. Upaya telah dilakukan untuk menemukan metode
mempertahankan standardisasi dan reproduktifitas protokol penelitian,
[52,53].
Pertanyaan lain yang harus dijawab dengan penelitian di masa depan termasuk
memahami bagaimana lama pengobatan mempengaruhi hasil, apakah pengobatan
pemeliharaan diperlukan untuk kondisi kronis, dan perbandingan biaya dan risiko
dengan pengobatan farmakologis standar. Selain itu, penelitian di masa depan
memerlukan pernyataan yang lebih terbuka tentang alasan untuk metode perawatan
yang digunakan (misalnya, apakah metode diagnostik Cina atau Jepang digunakan
untuk pemilihan titik, teknik tusuk jarum apa yang digunakan, apakah sensasi De Qi
ditimbulkan)[54]. Jika protokol EA digunakan, rincian parameter frekuensi dan
intensitas diperlukan. Memberikan detail semacam ini membantu reproduksibilitas
dan membantu dokter mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang apakah
paradigma pengobatan tertentu lebih unggul dari yang lain untuk kondisi klinis
tertentu. Akhirnya, dokter yang memiliki minat dalam mengejar penelitian
akupunktur harus mendidik diri mereka sendiri tentang masalah metodologis yang
melekat dengan penelitian akupunktur dan tentang protokol perawatan akupunktur
otentik sehingga literatur tidak diisi dengan penelitian yang dirancang lebih buruk.
Dengan minat yang muncul dalam pengobatan integratif, ada minat yang tumbuh
dalam kolaborasi dan lebih banyak dokter yang tertarik untuk mendapatkan pelatihan
akupunktur untuk membantu menjembatani kesenjangan antara CAM dan dokter
konvensional. American Academy of Medical Acupuncturists (AAMA) telah dibentuk
untuk membantu sebagai forum pendidikan dan penelitian untuk ahli akupunktur
dokter. Saat ini, dokter dapat memenuhi persyaratan pendidikan dan klinis yang
diminta oleh sebagian besar negara bagian dengan menyelesaikan pelatihan yang
ditawarkan oleh Kantor Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan di University of
California Los Angeles. Sekolah Kedokteran Harvard,
770 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

melalui Departemen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi dan Departemen

Anestesiologi dan Perawatan Kritis di Beth Israel Deaconess Medical Center, juga
sekarang menawarkan kursus pendidikan medis berkelanjutan selama 300 jam
dalam akupunktur medis yang memenuhi persyaratan AAMA dan sebagian besar
persyaratan rumah sakit dan negara bagian untuk praktik akupunktur. Kursus
Harvard juga memberikan lulusan pemahaman rinci tentang isu-isu metodologis
yang terlibat dengan penelitian ilmiah di bidang ini. Pada waktunya, dengan
dokter yang lebih terlatih, masa depan penelitian akupunktur harus aman,
memungkinkan dokter untuk lebih memahami peran akupunktur dalam
pengobatan gangguan nyeri.

Referensi

[1] Hsu DT. Akupunktur: ulasan. Reg Anesth 1996;21:361–70.

[2] DJ Mayer. Akupunktur: tinjauan literatur klinis berbasis bukti. Annu Rev Med
2000;51:49–63.
[3] Besson JM. Neurobiologi nyeri. Lancet 1999;353:1610–5.
[4] Harga DD. Mekanisme psikologis dan saraf dari dimensi afektif nyeri. Sains
2000;288:1769–72.
[5] Cailliet R. Nyeri: Mekanisme dan Manajemen. Philadelphia: FA Davis; 1993. hal. 1–51.
[6] Woolf CJ, Salter MW. Plastisitas saraf: meningkatkan rasa sakit. Sains 2000;288: 1765–9.

[7] Mense S, Simons DG. Nyeri otot: Memahami sifatnya, diagnosis dan pengobatan.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. hal. 158–204.
[8] Bolay H, Moskowitz MA. Mekanisme modulasi nyeri pada sindrom kronis. Neurologi
2002;59(5 Suppl 2):S2–7.
[9] Melzack R, Dinding PD. Mekanisme nyeri: Sebuah teori baru. Sains 1965;150:971–9.
[10] Lewith GT, Kenyon JN. Penjelasan fisiologis dan psikologis untuk mekanisme
akupunktur sebagai pengobatan nyeri kronis. Soc Sci Med 1984;19:1367–78.
[11] Chan WW, Weissensteiner H, Rausch WD, Chen KY, Wu LS, Lin JH. Perbandingan konsentrasi
zat P pada titik akupunktur pada jaringan yang berbeda pada anjing. Am J Chin Med
1998;26:13–8.
[12] McHugh JM, McHugh WB. Nyeri: neuroanatomi, mediator kimia, dan implikasi klinis.
AACN Clin Issues 2000;11:168–78.
[13] Andersson S, Lundeberg T. Akupunktur—dari empirisme hingga sains: latar belakang
fungsional hingga efek akupunktur pada nyeri dan penyakit. Med Hypoth 1995;45:271–81.
[14] Titik pemicu Melzack R. Myofascial: hubungannya dengan akupunktur dan mekanisme nyeri.
Arch Phys Med Rehabil 1981;62:114–7.
[15] DJ Mayer. Mekanisme biologis akupunktur. Prog Brain Res 2000;122:457–77.
[16] Debreceni L. Rilis kimia yang terkait dengan akupunktur dan stimulasi listrik. Crit Rev
Phys Rehab Med 1993;5:247–75.
[17] Morgan JI, penggabungan transkripsi Curran T. Stimulus dalam sistem saraf: keterlibatan
proto-onkogen fos dan jun yang dapat diinduksi. Annu Rev Neurosci 1991;14:421–51.
[18] Pan B, Castro-Lopes JM, ekspresi Coimbra A. C-fos dalam sistem hipotalamus-hipofisis yang
diinduksi oleh elektroakupunktur atau stimulasi berbahaya. Neuroreport 1994;5: 1649–52.

[19] Cho ZH, Chung SC, Jones JP, dkk. Temuan baru korelasi antara acupoints dan korteks
otak yang sesuai menggunakan MRI fungsional. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95: 2670–
3.
 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772 771

[20] Hui KK, Liu J, Makris N, dkk. Akupunktur memodulasi sistem limbik dan struktur abu-
abu subkortikal otak manusia: bukti dari studi fMRI pada subjek normal. Hum Brain
Map 2000;9:13–25.
[21] Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, Ingvar M. Placebo dan analgesia opioid—
mencitrakan jaringan saraf bersama. Sains 2002;295:1737–40.
[22] Kaptchuk TJ. Efek plasebo dalam pengobatan alternatif: dapatkah pelaksanaan ritual penyembuhan
memiliki signifikansi klinis? Ann Intern Med 2002;136:817–25.
[23] Konferensi Konsensus NIH. Akupunktur. JAMA 1998;280:1518–24.
[24] Ernst E, AR Putih. Akupunktur untuk nyeri punggung: meta-analisis uji coba terkontrol secara
acak. Arch Intern Med 1998;158:2235–41.
[25] van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Akupunktur untuk nyeri punggung
bawah. The Cochrane Database of Systematic Review, Edisi 3; 2002.
[26] Molsberger AF, Mau J, Pawelec DB, Winkler J. Apakah akupunktur meningkatkan manajemen
ortopedi nyeri punggung bawah kronis—uji coba acak, buta, terkontrol dengan tindak lanjut
3 bulan. Nyeri 2002;99:579–87
[27] Ghoname EA, Craig WF, White PF, dkk. Stimulasi saraf listrik perkutan untuk nyeri
punggung bawah: studi crossover acak. JAMA 1999;281:818–23.
[28] Cherkin DC, Eisenberg D, Sherman KJ, dkk. Uji coba acak membandingkan akupunktur medis
tradisional Tiongkok, pijat terapeutik, dan pendidikan perawatan diri untuk nyeri punggung bawah
kronis. Arch Intern Med 2001;161:1081–8.
[29] White AR, Ernst E. Tinjauan sistematis uji coba terkontrol acak akupunktur untuk nyeri
leher. Rheumatologi (Oxford) 1999;38:143–7.
[30] Irnich D, Behrens N, Molzen H, dkk. Uji coba akupunktur secara acak dibandingkan dengan
pijat konvensional dan akupunktur laser "palsu" untuk pengobatan nyeri leher kronis. BMJ
2001;322:1574–8.
[31] Vickers A. Akupunktur untuk pengobatan nyeri leher kronis: analisis ulang data menunjukkan bahwa
efeknya bukan efek plasebo. BMJ 2001;323:1306–7.
[32] Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, dkk. Akupunktur untuk osteoartritis lutut: tinjauan
sistematis. Arthritis Rheum 2001;44:819–25.
[33] Berman BM, Singh BB, Lao L, dkk. Uji coba akupunktur secara acak sebagai terapi
tambahan pada osteoartritis lutut. Rheumatology (Oxford) 1999;38: 346–54.

[34] Christensen BV, Luhl IU, Vilbek H, Bulow HH, Dreijer NC, Rasmussen HF. Pengobatan akupunktur
osteoarthrosis lutut yang parah: Sebuah studi jangka panjang. Acta Anaesthesiol Scand 1992;
36:519–25.
[35] Casimiro L, Brosseau L, Milne S, Robinson S, Wells V, Tugwell P. Akupunktur dan
elektroakupunktur untuk pengobatan RA. The Cochrane Database of Systematic
Review, Edisi 3; 2002.
[36] Berman BM, Ezzo J, Hadhazy V, Swyers JP. Apakah akupunktur efektif dalam pengobatan
fibromyalgia? J Fam Pract 1999;48:213–8.
[37] Deluze C, Bosia L, Zirbs A, Chantraine A, Vischer TL. Elektroakupunktur pada
fibromyalgia: hasil uji coba terkontrol. BMJ 1992;305:1249–52.
[38] Feldman D, da Costa EDM. Pengobatan fibromyalgia dengan akupunktur: Uji coba acak
terkontrol plasebo selama 16 minggu. Arthritis Rheum 2001;44:S68.
[39] Hong CZ, Simons DG. Mekanisme patofisiologis dan elektrofisiologis titik pemicu
myofascial. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:863–72.
[40] Mense S, Simons DG. Nyeri otot: Memahami sifatnya, diagnosis dan pengobatan.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. hal. 205–88.
[41] Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Titik pemicu dan titik akupunktur untuk nyeri: korelasi
dan implikasi. Nyeri 1997; 3:3–23.
[42] Nabeta T, Kawakita K. Meringankan nyeri leher dan bahu kronis dengan akupunktur
manual pada titik nyeri—uji coba acak terkontrol palsu. Lengkapi Ther Med 2003;10:
217–22.
772 JF Audette, AH Ryan / Phys Med Rehabil Clin N Am 15 (2004) 749–772

[43] Irnich D, Behrens H, Gleditsch JM, dkk. Efek langsung dari tusuk jarum kering dan akupunktur
pada titik-titik yang jauh pada nyeri leher kronis: hasil uji coba silang acak, tersamar ganda,
dan terkontrol palsu. Nyeri 2002;99:83–9.
[44] Kung YY, Chen FP, Chaung KL, Chou CT, Tsai YY, Hwang SJ. Evaluasi efek akupunktur
terhadap sindrom nyeri myofascial kronis di daerah serviks dan punggung atas dengan
konsep meridian. Akupunktur Electrother Res 2001;26:195–202.
[45] Hijau S, Buchbinder R, Barnsley L, dkk. Akupunktur untuk nyeri siku lateral. The
Cochrane Databse of Systematic Review, Edisi 3; 2002.
[46] Molsberger A, Hille E. Efek analgesik akupunktur pada nyeri siku tenis kronis. Br J
Rheumatol 1994;33:1162–5.
[47] Fink M, Wolkenstein E, Karst M, Gehrke A. Akupunktur pada epikondilitis kronis: uji coba
terkontrol secara acak. Rheumatologi (Oxford). 2002;41:205–9.
[48] Kleinhenz J, Streitberger K, Windeler J, dkk. Uji klinis acak membandingkan efek
akupunktur dan jarum plasebo yang baru dirancang pada rotator cuff tendinitis. Nyeri
1999;83:235–41.
[49] Shlay JC, Chaloner K, Max MB, dkk. Akupunktur dan amitriptyline untuk nyeri akibat neuropati
perifer terkait HIV: uji coba terkontrol secara acak. Program Komunitas Terry Beirn untuk
Penelitian Klinis tentang AIDS. JAMA 1998;280:1590–5.
[50] Naeser MA, Hahn KK, Lieberman BE, Branco KF. Nyeri sindrom terowongan karpal
diobati dengan laser tingkat rendah dan stimulasi saraf listrik transkutan
mikroampere: studi terkontrol. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:978–88.
[51] Siedentopf CM, Golaszewski SM, Mottaghy FM, dkk. Pencitraan resonansi magnetik
fungsional mendeteksi aktivasi korteks visual selama akupunktur laser kaki pada
manusia. Neurosci Lett 2002;327:53–6.
[52] Schnyer RN, Allen JJ. Menjembatani kesenjangan dalam penelitian pengobatan komplementer dan
alternatif: manualisasi sebagai sarana untuk mempromosikan standardisasi dan fleksibilitas
pengobatan dalam uji klinis akupunktur. J Altern Complement Med 2002;8:623–34.
[53] Hopwood V, percobaan Lewith G. Akupunktur dan pertimbangan metodologis. Clin Acup
Oriental Med 2003;3:192–9.
[54] MacPherson H, White A, Cummings M, dkk. Standar pelaporan intervensi dalam uji
akupunktur terkontrol: rekomendasi STRICTA. Clin Acup Oriental Med 2002;3:6–9.