DI.

107 A
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG
BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN KAUR
Jalan WR Supratman, Kompleks Perkantoran Padang Kempas, Telp.(0739) 6180003, email: bpnkaur@rocketmail.com
Daftar Isian 107 A (Sporadik)
GAMBAR UKUR
Nomor : ................................./ 2023
I. LOKASI
a. Kecamatan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Nomor Peta Pendaftaran :
II. KETERANGAN PEMOHON
a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. Tanggal :
Bahwa saya telah menunjukan tanda batas pada setiap batas bidang tanah sesuai dengan
kesepakatan para pihak yang berbatasan. Tanda Tangan Pemohon :
Hendra Gunawan, S.T.,S.H.,M.Kn
q.q PT. Telekomunikasi Selular (Telkomsel)
III. KETERANGAN PENGUKUR
a. Nama Petugas Lapangan :
b. Nama KJSKB/PT *) :
c. NIP/No. Lisensi *) :
d. No. & Tgl Surat Tugas :
e. Alat Ukur : Meteran/TS/CORS/RTK *)
Merek : Nomor Seri :
IV. PENETAPAN BATAS BIDANG TANAH
Penetapan Batas dilaksanakan berdasarkan tanda baras yang telah dipasang dan mendapatkan
persetujuan para pihak yang berbatasan sebagaimana diterangkan pada Surat Pernyataan
Pemasangan Tanda Batas dan Persetujuan Pemilik yang berbatasan yang dibuat oleh pemohon
tanggal……………………… Tanda Tangan Petugas Ukur:
V. SKET LOKASI Informasi Berkas
Nomor Berkas :
Nomor DI 302 :
Tanggal DI 302 :
NIB :
Nomor PBT :
Tanggal PBT :
Nomor DI 307 :
Tanggal DI 307 :