KELURAHAN

TAHUN 2022
BULAN
LAPORAN KI

NO
KELURAHAN NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR GPA HPHT TP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 Resi
UMUR ALAMAT/NO.TLP PENOLONG DANA GOL.DARAH CALON

LILA <23,5
KEHAMILAN PERSALINAN/NO.TLP PERSALINAN PENDONOR Cm
 Resiko

BB < 35kg TB <145 cm HB <8 gr% TD >160/90 mmHg jarak hamil stts TT Kehamilan yg lalu
komplikasi SC
Riwayat Penyakit
KELURAHAN
TAHUN 2022
BULAN
LAPORAN K4

NO KELURAHAN NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR GPA HPHT TP UMUR ALAMAT/NO.TLP PENOLONG DANA GOL.DARAH CALON
KEHAMILAN PERSALINAN/NO.TLP PERSALINAN PENDONOR
KELURAHAN :
BULAN :
TAHUN : 2022
LAPORAN PERSALINAN

Tanggal Bayi
NO Kelurahan Nama Ibu / Suami Alamat / No. Hp Penyulit KET
Melahirkan JK BB PB
KELURAHAN
BULAN :
TAHUN : 2022
LAPORAN NIFAS

Tanggal Keadaan Penyulit KET

NO Kelurahan Nama Ibu / Suami Alamat / No. Hp
Melahirkan Ibu Bayi
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU (FAKTOR RESIKO TINGGI)
KELURAHAN
BULAN 2022

UMUR
NAMA IBU DAN UMUR JENIS FAKTOR RESIKO YANG
NO ALAMAT GPA KEHAMIL
SUAMI IBU DITEMUKAN
AN
KO TINGGI)

JENIS FAKTOR RESIKO YANG

DITEMUKAN
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU ( RUJUKAN )
KELURAHAN
BULAN 2022
UMUR JENIS FAKTOR
UMUR RESIKO YANG
NO ALAMAT NAMA IBU GPA KEHAMI DITEMUKAN
IBU DAN
LAN RUJUKAN
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN NEONATUS
KELURAHAN
BULAN 2022
NEONATAL
JENIS NAMA
NO LINGKUNGAN NAMA BAYI UMUR RESTI/KOMPILKASI DITANGANI
KELAMIN ORANGTUA
RUJUKAN