PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RIMBA JAYA

Alamat : Jl. Garuda Leproseri Merauke
Email : primbajaya@gmail.com Kode Pos :99611

FORMAT KEPATUHAN CUCI TANGAN

BAGIAN : NAMA SURVEYOR :

Melep
aS
MOMENT CUCI Perhia LANGKAH CUCI JUML
TANGAN San TANGAN WAKTU AH
TG NAMA
NO dan
L PETUGAS
Jam
HR HW :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 : #0(
20( 60)
30)

2
3
4
5
6
7
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

KETERANGAN : LIMA MOMENT CUCI TANGAN :

1. Jika Ya, Beri tanda( v ) jika tidak, beri tanda ( -
)
2. Jika petugas melakukan Handrub ( HR ) atau cuci t a1n. g Sa en b e l u m Kontak dengan Pasien
Berbasis alcohol tanpa menggunakan air maka w a k2t .u nSyeabe l u m melakukan tindakan
Aseptik
20-30´ 3. Sesudah menyentuh cairan tubuh
3. Jika petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tanpgasainen
Dengan sabun dan air mengalir maka waktunya 4 04- 6. 0S´ esudah kontak dengan Pasien
4. Penghitungan kepatuhan : 5. Sesudah menyentuh lingkungan
pasien
 CUCI TANGAN * J+mlah Ya X 100
J+mlah Item

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

RSIA SOERYA

DATA PEMETAAN HAND HYGIENE

3 X PENGAMATAN
NAMA
NO
KARYAWAN PENGAMATAN KE 1 PENGAMATAN KE 2 PENGAMATAN KE 3
TDK TDK TDK
TEPAT TEPAT TEPAT
TEPAT TEPAT TEPAT
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RSIA SOERYA

PENGAMATAN HARIAN

NAMA
NO TGL0 PENGAMATAN KETERANGAN
PASIEN
MRS IDO PLE1ITIS ISK
 KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
RSIA SOERYA

DAFTAR HADIR SOSIALISASI HAND HYGIENE

NO NAMA DI2ISI TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

278
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38