Notulen Bimbingan Rsud Kab. Konawe Kep.

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
TKRS
AKP MRMIK
NAMA RUMAH SAKIT : RSUD KAB. KONAWE KEP. KPS
PP PPI
KABUPATEN : KONAWE KEPULAUAN
MFK
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA PAP HPK
PUSAT PELATIHAN DAN PMKP
NAMA PEMBIMBING : dr. Ni Putu Dian Sulistyawati, MM
BIMBINGAN
AKREDITASI RUMAH SAKIT
PAB KE
(PPA-DHP) KELOMPOK BIMBINGAN : TKRS PKPO
PROGNA SKP
TANGGAL BIMBINGAN : 10-11 JULI 2023
S
PPK
LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI
FOKUS STANDAR
a.
Struktur organisasi serta

wewenang
pemilik/representasi pemilik
Representatif
dijelaskan di dalam aturan b.
pemilik / Dewan TKRS 1
internal rumah sakit (Hospital
Pengawas
by laws) yang
ditetapkan oleh pemilik rumah
sakit.
c.
d.
a.
Direktur rumah sakit

Akuntabilitas
bertanggung jawab untuk
Direktur Utama/
TKRS 2 menjalankan rumah sakit dan
Direktur / Kepala b.
mematuhi peraturan dan
Rumah Sakit
perundang- undangan.
c.
a.
Pimpinan rumah sakit

menyusun misi, rencana kerja
b.
dan kebijakan untuk
memenuhi misi rumah sakit
TKRS 3 serta merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi c.
kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit.
Akuntabilitas
Pimpinan Rumah
Sakit
TKRS 3 serta merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit.
Akuntabilitas
Pimpinan Rumah d.
Sakit
a.

memastikan komunikasi yang
TKRS 3.1 efektif telah dilaksanakan
b.
secara menyeluruh di rumah
sakit.
c.
a.

b.
merencanakan,
mengembangkan, dan
TKRS 4
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c.
Kepemimpinan
Rumah Sakit Untuk
Mutu Dan d.
Keselamatan Pasien
Direktur dan Pimpinan rumah

a.
sakit berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat rumah
sakit yang merupakan proses
yang b.
TKRS 5
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya kegiatan
keselamatan pasien serta
analisa dampak dari perbaikan
yang telah dilakukan.
perbaikan di tingkat rumah
sakit yang merupakan proses
yang
TKRS 5
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya kegiatan
analisa dampak dari perbaikan c.
yang telah dilakukan.
a.
b.
Pimpinan Rumah Sakit

bertanggung jawab untuk
c.
mengkaji, memilih, dan
Kepemimpinan
memantau kontrak klinis dan
Rumah Sakit Terkait TKRS 6
nonklinis serta melakukan
Kontrak d.
evaluasi termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.
e.
f.
a.
b.

membuat keputusan tentang
pengadaan dan pembelian.
c.
Penggunaan sumber daya
TKRS 7
manusia dan sumber daya
lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada keselamatan.
Kepemimpinan
Rumah Sakit Terkait
Keputusan
Mengenai Sumber
membuat keputusan tentang
pengadaan dan pembelian.
Penggunaan sumber daya
TKRS 7
manusia dan sumber daya
lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada keselamatan. d.
Kepemimpinan
Rumah Sakit Terkait
Keputusan
e.
Mengenai Sumber
Daya
f.
a.
Pimpinan rumah sakit mencari

dan menggunakan data serta
informasi tentang keamanan b.
dalam rantai perbekalan untuk
TKRS 7.1
melindungi pasien dan staf
terhadap produk yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, c.
dan palsu.
d.
a.
Komite medik, komite
Pengorganisasian
keperawatan dan komite
dan Akuntabilitas
tenaga kesehatan lainnya
Komite Medik,
menerapkan
Komite TKRS 8
pengorganisasisannya sesuai b.
Keperawatan, dan
peraturan perundangundangan
Komite Tenaga
untuk mendukung tanggung
Kesehatan Lainnya
jawab serta wewenang mereka
c.
a.
b.
Unit layanan di rumah sakit

dipimpin oleh kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur sesuai
TKRS 9
dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya.
Unit layanan di rumah sakit
dipimpin oleh kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur sesuai c.
TKRS 9
dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya.
d.
e.
a.
Akuntabilitas
Kepala Unit Kepala unit layanan
Klinis/Non Klinis berpartisipasi dalam
meningkatkan mutu dan b.
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran
TKRS 10
indikator mutu rumah sakit
yang dapat diterapkan di c.
unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien
di unit layanannya.
d.
a.
Kepala unit klinis mengevaluasi

kinerja para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya b.
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unitnya.
c.
a.

menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik rumah sakit
untuk menangani masalah etik
rumah sakit meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan
Etika Rumah Sakit TKRS 12 pasien, transfer pasien,
menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik rumah sakit
untuk menangani masalah etik b.
rumah sakit meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan
Etika Rumah Sakit TKRS 12 pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan yang
lainnya termasuk konflik etik
c.
antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang
mungkin bertentangan dengan
hak dan kepentingan pasien.
d.
a.
b.
Pimpinan rumah sakit c.

Kepemimpinan menerapkan, memantau dan
Untuk Budaya mengambil tindakan serta
TKRS 13
Keselamatan Di mendukung Budaya
Rumah Sakit Keselamatan di seluruh area
rumah sakit. d.
e.
f.
Program manajemen risiko

a.
yang terintegrasi digunakan
Manajemen Risiko TKRS 14 untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di rumah
sakit b.
a.
b.
c.

Program Penelitian bertanggung jawab terhadap
Bersubjek Manusia TKRS 15 mutu dan keamanan dalam d.
Di Rumah Sakit program penelitian bersubjek
manusia.
e.
f.
g.
RSUD KAB. KONAWE KEP.
ELEMEN PENILAIAN
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan
h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang

diarahkan oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang

meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan

menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan

informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis
dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga
serta antar staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis
dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan

mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di lingkungan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk

memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
agar dapat berjalan secara efektif.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based)
dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di

rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap

mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit,
disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan

sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap

pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan

medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap

perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan

perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan

komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
ditetapkan.
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan

prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan,

peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi

variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice

Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.

Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik
Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah
sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai
dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup

poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi

(kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja
di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau

budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang
terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program

manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko
di tingkat rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam
rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian
dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial)
yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang
diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber
daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam
penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah
mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh

penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan
dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah
sakit.
NOTULEN BIMBINGAN
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE DEPAN
REFERENSI
- UU 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
- UU 44 Tahun 2009 Tentang RS
- PP 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
- PMDN 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
- PMK 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit
- PMK 755 Tahun 2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
- PMK 971 Tahun 2019 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural

Kesehatan
- PMK 33 2015 Pedoman Penyusunan Perencanaan Kebutuhan Sumber Daya
Manusia Kesehatan
- PMK 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu RS
- PMK 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
- PMK 1128 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi RS
Buku Panduan Penilaian Teknologi Kesehatan, Komite Penilaian Teknologi
Kesehatan, Kemenkes, 2017
- PMK 755 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RS
- PMK NOMOR 49 TAHUN 2013 tentang Komite Keperawatan RS

Kesehatan
Manusia Kesehatan
PMK 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
PMK No. 42 Th 2018 Ttg Komite Etik Dan Hukum Rumah Sakit
- Buku Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan penjelasannya, Persi,
2015
- Kodersi 2020
PMK 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
PMK 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di

Lingkungan Kementerian Kesehatan
KEMBALI KE DEPAN
FOKUS STANDAR
a.
Kepala unit merencanakan dan

menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
KPS 1 pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi semua staf di
unitnya sesuai kebutuhan b.
pasien.
c.
d.
e.
f.
a.
Tanggung jawab tiap staf
KPS 2
dituangkan dalam uraian tugas
b.
Kepala unit menyusun dan
menerapkan proses
a.
rekruitmen, evaluasi, dan
KPS 3
pengangkatan staf serta
b.
prosedur-prosedur terkait
Rumah sakit menetapkan
lainnya.
proses untuk memastikan
a.
bahwa kompetensi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) sesuai
KPS 4 b.
dengan persyaratan jabatan
Perencanaan dan atau tanggung jawabnya untuk
c.
Pengelolaan Staf memenuhi kebutuhan rumah
sakit
proses untuk memastikan a.
bahwa kompetensi staf non
KPS 5 klinis sesuai dengan b.
persyaratan jabatan/posisinya
untuk memenuhi kebutuhan c.
rumah sakit.
a.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
KPS 6
terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
KPS 6
terdokumentasi dalam file
b.
kepegawaian setiap staf.
a.
Semua PPA dan staf non klinis

diberikan orientasi mengenai b.
rumah sakit dan unit tempat
KPS 7
mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya c.
pada saat pengangkatan staf.
d.
a.
Tiap staf diberikan pendidikan b.

dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
KPS 8
mendukung atau
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya. c.
Pendidikan dan d.
Pelatihan
Pendidikan dan
Pelatihan
a.
Staf yang memberikan asuhan

pasien dan staf yang b.
ditentukan rumah sakit dilatih
KPS 8.1
dan dapat mendemonstrasikan
teknik resusitasi jantung paru
dengan benar.
c.
a.
b.
c.
Rumah sakit d.
Kesehatan dan
menyelenggarakan pelayanan
keselamatan kerja KPS 9
kesehatan dan keselamatan
staf
staf.
e.
f.
g.
a.
b.
Rumah sakit
menyelenggarakan proses c.
kredensial yang seragam dan
KPS 10 transparan bagi tenaga medis
yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara
mandiri.
d.
e.
f.
a.
Rumah sakit melaksanakan

verifikasi terkini terhadap
pendidikan, registrasi/ izin,
KPS 10.1
pengalaman, dan lainnya
verifikasi terkini terhadap
pendidikan, registrasi/ izin,
KPS 10.1 b.
pengalaman, dan lainnya
dalam proses kredensialing
tenaga medis.
c.
a.
Staf Medis
Rumah sakit menetapkan b.
proses yang seragam, objektif,
dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan
KPS 11
wewenang kepada tenaga c.
medis untuk memberikan
layanan klinis kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya
d.
e.
a.
b.
c.
Rumah sakit menerapkan

penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) tenaga
medis secara seragam untuk d.
KPS 12
menilai mutu dan keselamatan
serta pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap tenaga
medis.
penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) tenaga
medis secara seragam untuk
KPS 12
menilai mutu dan keselamatan
serta pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap tenaga
medis. e.
f.
g.
Rumah sakit paling sedikit a.

setiap 3 (tiga) tahun
melakukan rekredensial
berdasarkan hasil penilaian
praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) terhadap
KPS 13 b.
setiap semua tenaga medis
rumah sakit untuk menentukan
apabila tenaga medis dan
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi.
c.
a.
Rumah sakit mempunyai b.

proses yang efektif untuk
melakukan kredensial tenaga
perawat dengan
KPS 14
mengumpulkan, verifikasi
c.
pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya.
d.
pengalamannya.
e.
Rumah sakit melakukan

identifikasi tanggung jawab
Tenaga a.
pekerjaan dan memberikan
Keperawatan penugasan klinis berdasar atas
KPS 15
hasil kredensial tenaga
perawat sesuai dengan b.
peraturan perundang-
undangan.
a.
Rumah sakit telah melakukan

penilaian kinerja tenaga b.
keperawatan termasuk
perannya dalam kegiatan
KPS 16
program manajemen risiko
c.
rumah sakit.
d.
a.
Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
melakukan kredensial tenaga
b.
kesehatan lain dengan
KPS 17 mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
c.
pelatihan, dan
pengalamannya.
d.

identifikasi tanggung jawab a.
penugasan klinis berdasar atas
KPS 18
kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan perundang-
Tenaga Kesehatan
undangan.
Lainnya
identifikasi tanggung jawab
penugasan klinis berdasar atas
KPS 18
kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan perundang- b.
Tenaga Kesehatan
undangan.
Lainnya
a.
Rumah sakit telah melakukan b.

penilaian kinerja tenaga
Kesehatan lainnya termasuk
perannya dalam kegiatan
KPS 19
program manajemen risiko c.
rumah sakit.
d.
ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi
poin a - f pada gambaran umum
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan,

kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang – undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan.
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di maksud dan tujuan secara
seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya
oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf
non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga menyesuaikan
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah
sakit.
PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber

berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran dengan sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan
oleh rumah sakit.
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang

tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal tenaga medis ( medical staf bylaws)
yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial
staf medis
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib

menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan

atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila

tenaga medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan
konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut dan tenaga medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan

supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite

Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan

klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan

verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota tenaga medis dalam
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan.
Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk
penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga
medis
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum a-c dalam maksud dan
tujuan
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis sekurangkurangnya setiap
12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok tenaga medis,
subkomite peningkatan mutu komite medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial tenaga medis
tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan tenaga medis,
temuan tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit

menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis tenaga medis
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis untuk semua kredensial
yang perlu diperbarui secara periodik.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber Badan/ Lembaga/ Institusi penyelenggara pendidikan
atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara

pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan

perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada
temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial
perawat.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara

Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil ( just culture) ketika ada
temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
kredensial tenaga kesehatan lainnya.
NOTULEN BIMBINGAN
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE DEPAN
REFERENSI
- UU 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Manusia Kesehatan
Kesehatan
- PMK 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
- Permendagri 12 2008 Pedoman Analisis Beban Kerja di Lingkungan
Departemen Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah
- PMK 53 2012 Analisis Beban Kerja
Manusia Kesehatan
- KMK 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Manusia Kesehatan
PMK No. 52 Th 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan
PMK 755 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RS
- PMK NOMOR 49 TAHUN 2013 tentang Komite Keperawatan RS
MBALI KE DEPAN
FOKUS STANDAR
a.
Rumah sakit mematuhi

persyaratan sesuai dengan
peraturan perundang- b.
MFK 1 undangan yang berkaitan
dengan bangunan, prasarana
dan peralatan medis rumah
sakit.
c.
Kepemimpinan dan a.
Perencanaan
b.
Rumah Sakit menetapkan
penanggungjawab yang
kompeten untuk mengawasi
MFK 2
penerapan manajemen fasilitas
dan keselamatan di rumah c.
sakit.
d.
a.

b.
Program Manajemen Fasilitas
Keselamatan MFK 3
dan Keselamatan (MFK) terkait
keselamatan di rumah sakit.
c.
Keselamatan MFK 3
keselamatan di rumah sakit.
d.
a.
Rumah sakit menerapkan b.

Program Manajemen Fasilitas
Keamanan MFK 4
keamanan di rumah sakit
c.
d.
a.
b.
Rumah sakit menetapkan dan

menerapkan pengelolaan
Bahan Berbahaya dan Beracun
MFK 5 c.
(B3) serta limbah B3 sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
d.
Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
Beracun dan Limbah
e.
B3
Berbahaya dan
Beracun dan Limbah
B3
a.
Rumah sakit mempunyai

sistem pengelolaan limbah B3
MFK 5.1 cair dan padat sesuai dengan b.
undangan.
c.
a.
b.
Rumah sakit menerapkan c.

proses untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan
Proteksi Kebakaran MFK 6
sarana jalan keluar yang aman
dari fasilitas sebagai respons d.
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
e.
f.
a.
b.
Peralatan Medis MFK 7 menerapkan proses
pengelolaan peralatan medis
c.
d.
e.
f.

melaksanakan proses untuk a.
memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung)
MFK 8
berfungsi efisien dan efektif
yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.
melaksanakan proses untuk
memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung)
MFK 8
berfungsi efisien dan efektif
yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan b.
sistem utilitas.
a.
b.
Dilakukan pemeriksaan,
c.
MFK 8.1 pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.
d.
e.
a.
b.
Sistem utilitas rumah sakit
menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan
MFK 8.2 sumber cadangan/alternatif c.
Sistem Utilitas persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. d.
e.
a.
b.
Rumah sakit melakukan uji

coba/uji beban sumber listrik
MFK 8.2.1
dan sumber air c.
cadangan/alternatif.
d.
a.

pemeriksaan air bersih dan air
MFK 8.3 limbah secara berkala sesuai b.
dengan peraturan dan
perundang-undangan.
c.
a.
b.
Rumah sakit menerapkan c.

Penanganan proses penanganan bencana
Kedaruratan dan MFK 9 untuk menanggapi bencana
Bencana yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.
d.
wilayah rumah sakitnya.
e.
f.
a.

penilaian risiko prakontruksi/
Pre Contruction Risk b.
Konstruksi dan Assessment (PCRA) pada
MFK 10
Renovasi waktu merencanakan
pembangunan baru (proyek
konstruksi), renovasi dan c.
pembongkaran.
d.
a.
b.
c.
Seluruh staf di rumah sakit dan

yang lainnya telah dilatih dan
memiliki pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah
Pelatihan MFK 11 sakit, program keselamatan
dan peran mereka dalam
Seluruh staf di rumah sakit dan
yang lainnya telah dilatih dan
memiliki pengetahuan tentang d.
pengelolaan fasilitas rumah
Pelatihan MFK 11 sakit, program keselamatan
dan peran mereka dalam
memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara
efektif.
e.
f.
g.
h.
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) yang meliputi poin a) - j) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada

tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin
a)-c) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf
ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit

meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3
di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak
ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi
poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f)
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di

seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan
di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)

dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin
a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya
setiap tahun.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/ alternatif

tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin a)-h) pada
maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan

hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana ( disaster drill)

minimal setahun sekali termasuk debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana

konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk

meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan

didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor,

pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
NOTULEN BIMBINGAN
10-11 JULI 2023 KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
- UU 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
- PP 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
- PP 66 Tahun 2004 tentang Kesehatan Lingkungan
- PMK 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
- PMK 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
- PMK No 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kemenkes
- KMK 725/Menkes/SK/V/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan di
Bidang Kesehatan
- UU 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
- PP 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
- PP 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun
- PerMen LH No. 30 Tahun 2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan
Pengawasan Pengelolan Limbah B3 serta Pengawasan Pemulihan akibat
Pencemaran Limbah B3 oleh Pemerintah Daerah
- PerMen LH No. 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah B3
- Permen LHK nomor P.56/Menlhk-Setjen/2015 Tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3 dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
- Pedoman Teknis Prasarana Rumah Sakit, Sistem Proteksi Kebakaran Aktif,

Kemenkes RI 2012
- Formulir FSRA
PMK 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
- UU 30 Tahunn 2009 Ketenagalistrikan

- PP No 14 Tahun 2012 tentang Penyediaan Tenaga Listrik
- Permen ESDM No 29 Tahun 2012 tentang Kapasitas Pembangkit Listrik
- Permen ESDM No.35/2013 tentang tata cara perizinan usaha ketenagalistrikan
- PMK 2306 Tahun 2011 tentang Persyaratan Teknis Prasarana
Instalasi Elektrikal Rumah Sakit
- UU 30 Tahunn 2009 Ketenagalistrikan
- PP No 14 Tahun 2012 tentang Penyediaan Tenaga Listrik
- Permen ESDM No 29 Tahun 2012 tentang Kapasitas Pembangkit Listrik
- Permen ESDM No.35/2013 tentang tata cara perizinan usaha ketenagalistrikan
- PMK 2306 Tahun 2011 tentang Persyaratan Teknis Prasarana
Instalasi Elektrikal Rumah Sakit
- UU 17 Tahun 2019 tentang Sumber Daya Air
- PMK 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
- PMK 64 Tahun 2013 tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan

- HVA Tools
KMK 725/Menkes/SK/V/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelatihan di Bidang Kesehatan
KEMBALI KE
DEPAN
FOKUS STANDAR
a.
Rumah sakit mempunyai b.

Pengelolaaan Komite/Tim penyelenggara
Kegiatan Mutu yang kompeten untuk
Peningkatan Mutu, mengelola kegiatan
PMKP 1
Keselamatan Peningkatan Mutu dan
Pasien, dan Keselamatan Pasien (PMKP) c.
Manajemen Risiko sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
d.
a.
Komite/Tim mutu mendukung

proses pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi serta b.
PMKP 2 integrasi kegiatan pengukuran
data indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
Pemilihan dan sakit
Pengumpulan Data
c.
Indikator
Pengumpulan data indikator a.

mutu dilakukan oleh staf
pengumpul data yang sudah
PMKP 3
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data b.
indikator mutu.
a.
b.
c.
Agregasi dan analisis data

dilakukan untuk mendukung
d.
Agregasi dan analisis data
dilakukan untuk mendukung e.
program peningkatan mutu
PMKP 4 dan keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi dalam
pengumpulan database f.
eksternal.
g.
Analisis dan Validasi

Data Indikator Mutu
a.
Staf dengan pengalaman,

pengetahuan, dan
keterampilan yang bertugas
PMKP 4.1 b.
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit
secara sistematis.
c.
a.
Rumah sakit melakukan proses
PMKP 5 validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.
b.
a.
b.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.
c.
Mencapai dan
d.
Mempertahankan
Perbaikan
a.
Dilakukan evaluasi proses

pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di
PMKP 7
rumah sakit untuk menunjang b.
pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas.
c.
a.
b.
Rumah sakit mengembangkan

Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran keselamatan
pasien di rumah sakit (SP2KP- c.
RS).
d.
Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran
Insiden
Keselamatan Pasien
Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran
Insiden e.
Keselamatan Pasien
a.
Data laporan insiden

keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 (tiga) bulan b.
PMKP 9
untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan
c.
a.
PMKP 10 pengukuran dan evaluasi
budaya keselamatan pasien
b.
a.
b.
c.
Komite mutu memandu

Penerapan penerapan program
PMKP 11
Manajemen Risiko manajemen risiko di rumah
d.
sakit
e.
f.
ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,

pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta

melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran

budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten
Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan
internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi

peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang
ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan

mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah

sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan

investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan

budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh
Direktur
Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan

melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
NOTULEN BIMBINGAN
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
- UU 44 Tahun 2009 tentang RS
- PMK 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu RS
- PMK 1128 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi RS
- KMK 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS
- PMK 1438 Tahun 2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
- Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012
- PMK 755 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RS

- Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, KKPRS, 2008
PMK No 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kemenkes
KEMBALI KE
DEPAN
FOKUS STANDAR
a.
Sistem pelayanan kefarmasian

dan penggunaan obat dikelola
untuk memenuhi kebutuhan
Pengorganisasian PKPO 1
pasien sesuai dengan
undangan. b.
c.
d.
a.
Rumah sakit menetapkan dan b.

menerapkan formularium yang
Pemilihan, digunakan untuk peresepan/
Perencanaan, dan PKPO 2 permintaan obat / instruksi c.
Pengadaan pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa d
tersedia di rumah sakit.
e.
a.

menerapkan regulasi
penyimpanan sediaan farmasi
b.
PKPO 3 dan BMHP disimpan dengan
benar dan aman sesuai
undangan dan standar profesi. c.
PKPO 3 dan BMHP disimpan dengan
benar dan aman sesuai
undangan dan standar profesi.
a.
menerapkan regulasi b.
pengelolaan obat atau produk
yang memerlukan penanganan
khusus, misalnya obat dan c.
PKPO 3.1 bahan berbahaya, radioaktif,
obat penelitian, produk nutrisi
parenteral, obat/BMHP dari d.
program/donasi sesuai
Penyimpanan peraturan perundang-
undangan.
e.

menerapkan regulasi
pengelolaan obat, dan BMHP a.
untuk kondisi emergensi yang
PKPO 3.2
disimpan di luar Instalasi
Farmasi untuk memastikan
selalu tersedia, dimonitor dan b.
aman.
a.

menerapkan regulasi b
penarikan kembali (recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan sediaan farmasi,
BMHP dan implan
sesuaiperaturan perundang- c.
undangan.
Rumah sakit menetapkan dan a.

PKPO 4 menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat
b.
a.
Peresepan
menerapkan regulasi
b.
Peresepan
menerapkan regulasi c.
peresepan / permintaan obat
PKPO 4.1
dan BMHP / instruksi
pengobatan sesuai peraturan d.
perundang-undangan.
e.
a.
c.
menerapkan regulasi
dispensing sediaan farmasi d
PKPO 5 dan bahan medis habis pakai
sesuai standar profesi dan
Penyiapan peraturan perundang- e.
(Dispensing) undangan.
f.
g.

menerapkan regulasi a.
pengkajian resep dan telaah
PKPO 5.1
obat sesuai peraturan
perundang-undangan dan b.
standar praktik profesi.
a.

b.
menerapkan regulasi
PKPO 6 pemberian obat sesuai
undangan.
menerapkan regulasi
PKPO 6 pemberian obat sesuai
undangan. c.
d.
Pemberian Obat
a.
menerapkan regulasi
penggunaan obat yang dibawa
PKPO 6.1 b.
pasien dari luar rumah sakit
dan penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri
c.
a.
PKPO 7 pemantauan terapi obat secara
kolaboratif
b.
a.
Pemantauan
menerapkan proses pelaporan b.
serta tindak lanjut terhadap
PKPO 7.1
kesalahan obat (medication
error) dan berupaya
menurunkan kejadiannya.
c.
d.
a.
Rumah sakit
menyelenggarakan program
pengendalian resistansi
PKPO 8
antimikroba (PPRA) sesuai
b.
Rumah sakit
menyelenggarakan program
pengendalian resistansi
PKPO 8
antimikroba (PPRA) sesuai
peraturan perundang- c.
undangan
Program d.
Pengendalian
Resistansi
Antimikroba e
a.

dan menerapkan penggunaan
antimikroba secara bijak
PKPO 8.1 b.
berdasarkan prinsip
penatagunaan antimikroba
(PGA).
c.
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah Sakit memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah
melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan
Rumah Sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang dilakukan setiap tahun.
Rumah Sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara
kolaboratif.
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari

persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurangkurangnya setahun

sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan

pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
untuk memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundang-undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang
sesuai untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan

perundang-undangan.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara akurat
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai
sifat dan risiko bahan.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal Penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan

ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi
identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi

Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak
lengkap dan tidak terbaca.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi, automatic
stop order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam diterapkan di

rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan
kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk pasien
rawat inap
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat,
dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan
tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai.
Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan pembatasan
yang ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan
akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan

kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat ( medication error).
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan pengendalian resistansi antimikroba sesuai

dengan ketentuan peraturan perundangundangan
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan menyusun program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundangundangan
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan antimikroba di unit

pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis (PPK), panduan
penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian
ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui

efektivitas indikator keberhasilan program
NOTULEN BIMBINGAN
DEPAN
REFERENSI
- UU 44 Tahun 2009 tentang RS
- PP 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
- PP 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
- PMK 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di RS
- Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Kefarmasian di RS, Kemenkes 2019
- Pedoman Penyusunan Rancangan Kebutuhan Obat dan Pengendalian
Persediaan Obat di Rumah Sakit, Kemenkes 2019
- Pedoman Dasar Dispensing Sediaan Steril, Kemenkes, 2009
- PerKa BPOM Nomor HK.03.1.34.11.12.7542 Tahun 2012 tentang Pedoman
Teknis Cara Distribusi Obat yang Baik
- KMK No. HK.01.07-MENKES-200-2020 ttg Pedoman Penyusunan Formularium

Rumah Sakit
- KMK No. HK.01.07-MENKES-6485-2021 tentang Formularium Nasional
PMK 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, Dan

Pelaporan Narkotika, Psikotropika, Dan Prekursor Farmasi
Peraturan Bapeten 3 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Standar
Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Ketenaganukliran
Modul Farmakovigilans untuk Tenaga Profesional Kesehatan, Badan POM 2020
- PMK 8 Tahun 2015 tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di

Rumah Sakit
- Panduan Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit, Kemenkes 2021
- SE Dirjen Yankes Nomor HK.02.02/III/3024/2020 tentang Pelaporan PPRA di
RS
- PMK 8 Tahun 2015 tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di
Rumah Sakit
- Panduan Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit, Kemenkes 2021
- SE Dirjen Yankes Nomor HK.02.02/III/3024/2020 tentang Pelaporan PPRA di
RS
KEMBALI KE
DEPAN
FOKUS STANDAR
a.
Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang persetujuan dan b.
pemantauan pemilik pimpinan
PPK 1
dalam kerja sama
penyelenggaraan pendidikan c.
kesehatan di rumah sakit.
d.
a.
Pelaksanaan pelayanan dalam
pendidikan klinis yang
Kebijakan diselenggarakan di
Penyelenggaraan PPK 2 rumah sakit mempunyai b.
Pendidikan akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan
prosedur yang jelas.
c.
a.
Tujuan dan sasaran program

pendidikan klinis di rumah sakit
disesuaikan
dengan jumlah staf yang
PPK 3
memberikan pendidikan klinis, b.
variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta
fasilitas rumah sakit.
c.
a.
Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai
kompetensi
PPK 4 sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan dari b.
institusi
pendidikan dan rumah sakit.
c.
Kompetensi dan a.
Supervisi
Rumah sakit memastikan

pelaksanaan pendidikan yang
dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi
pasien dan peserta didik
Kompetensi dan
Supervisi
Rumah sakit memastikan

b.
pelaksanaan pendidikan yang
dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi c.
pasien dan peserta didik
d.
a.
b.
c.
Pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit harus mematuhi
Mutu dan regulasi d.
Keselamatan Dalam rumah sakit dan pelayanan yang
PPK 6
Pelaksanaan diberikan berada dalam upaya
Pendidikan mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
e.
f
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan yang masih
berlaku
Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam
perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan

pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat
ini ada di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi poin a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh
peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumahsakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta didik
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses supervisi yang
sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses
pengisian rekam medis
R S menetapkan unit yang bertanggungjawab untuk mengelola pelaksanaan Pendidikan klinis

di RS
Rumah sakit Menetapkan program orientasi peserta Pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
Pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Rumah sakit Telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan program pendidikan
kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien.
Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang -kurangnya sekali setahun.
NOTULEN BIMBINGAN
TDD→ Surat Pernyataan Direktur → bukan Rumah Sakit Pendidikan
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE DEPAN
REFERENSI
FOKUS STANDAR
a
proses skrining baik pasien
b
rawat inap maupun rawat jalan
untuk mengidentifikasi
AKP 1
pelayanan Kesehatan yang c
dibutuhkan sesuai dengan misi
serta sumber daya rumah
sakit. d
Pasien dengan kebutuhan

a
darurat, sangat mendesak,
atau yang membutuhkan
AKP 1.1 b
pertolongan segera diberikan
prioritas untuk pengkajian dan
Skrining Pasien di c
tindakan.
Rumah Sakit
a
skrining kebutuhan pasien saat
admisi rawat inap untuk
b
menetapkan pelayanan
AKP 1.2
preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan
c
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
d
klinis pasien dan memberikan
informasi kepada pasien jika a
AKP 1.3 terjadi penundaan dan
kelambatan pelaksanaan b
tindakan/pengobatan dan atau
a
Rumah Sakit menetapkan

proses penerimaan dan b
AKP 2 pendaftaran pasien rawat inap,
Registrasi dan rawat jalan, dan pasien gawat
Admisi Di Rumah darurat.
c
Sakit
Rumah sakit menetapkan a

proses untuk mengelola alur b
AKP 2.1
pasien di seluruh area rumah c
sakit. d
a
Rumah sakit memiliki proses b
untuk melaksanakan c
kesinambungan pelayanan di d
rumah sakit dan integrasi
AKP 3
antara profesional pemberi
Kesinambungan asuhan (PPA) dibantu oleh e
Pelayanan manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager.
Rumah sakit menetapkan f
bahwa setiap pasien harus a
memiliki dokter penanggung
AKP 3.1 b
jawab pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada c
Pasien.
Transfer Pasien informasi tentang pasien a
Internal di Dalam AKP 4 disertakan pada proses
Rumah Sakit transfer internal antar unit di
dalam rumah sakit. b
Rumah Sakit menetapkan dan
melaksanakan proses a
pemulangan pasien dari rumah b
AKP 5 sakit berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan c
kebutuhan
Ringkasankesinambungan
pasien pulang d
asuhan atau
(discharge tindakan.
summary ) dibuat a
AKP 5.1 untuk semua pasien rawat b
inap
Rumahyangsakit
keluar dari rumah
menetapkan c
sakit.
proses untuk mengelola dan a
melakukan tindak lanjut pasien b
dan memberitahu staf rumah
AKP 5.2 c
sakit bahwa mereka berniat
keluar rumah sakit serta d
menolak rencana asuhan e
medis. a
proses untuk mengelola pasien
AKP 5.3 Pasien dirujuk ke fasilitas b
Pemulangan yang menolak rencana asuhan
(Discharge), medis yang melarikan lain
pelayanan kesehatan diri. c
berdasar atas kondisi pasien a
Rujukan dan Tindak untuk memenuhi kebutuhan
Lanjut b
AKP 5.4 asuhan berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan c
fasilitas kesehatan penerima d
untuk memenuhi kebutuhan a
pasien. b
proses rujukan untuk
AKP 5.5 c
memastikan pasien pindah
dengan aman d
e
regulasi untuk mengatur b
AKP 5.6
proses rujukan dan dicatat di c
Untukrekam
pasien rawatpasien.
medis jalan yang
membutuhkan asuhan yang d
kompleks atau diagnosis yang a
AKP 5.7 kompleks dibuat catatan b
tersendiri Profil Ringkas Medis c
RumahJalan
Rawat sakit (PRMRJ)
menetapkan
dan
proses transportasi dalam a
tersedia untuk PPA.
merujuk, memindahkan atau
Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien rawat
inap dan rawat jalan utk
memenuhi kebutuhan pasien.
proses transportasi dalam
merujuk, memindahkan atau b
Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien rawat c
inap dan rawat jalan utk d
memenuhi kebutuhan pasien.
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah
sakit dan terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis
yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer,
atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada,
maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang
kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer
ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan
intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan
oleh pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan
orientasi tentang ruang rawat inap.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari
penumpukan. mencakup
Manajer pelayanan pasienpoin a) -case
(MPP)/ g) pada maksud
manager dan tujuanjawab terhadap
bertanggung
pelaksanaan pengaturan
Rumah sakit telah alur pasien
melakukan evaluasiuntuk menghindari
terhadap penumpukan.
pengelolaan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f)
Ada penunjukkan pada
MPP maksud
dengan dan tugas
uraian tujuan.
meliputi poin a) - h) pada maksud dan
Para
tujuanprofesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada
Pencatatan
maksud danperkembangan
tujuan. pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP
di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien
Rumah
dan atausakit telah menetapkan
keluarga secara berkala bahwa
sesuaisetiap pasienRumah
ketentuan memiliki dokter penanggung
Sakit.
jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien secara
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
Bila dilaksanakan
termasuk rawat
bila terjadi bersamaDPJP
perubahan ditetapkan
utama.DPJP utama sebagai koordinator asuhan
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan
Rumah dan
sakit kebutuhan
telah pelayanan
menetapkan pasien beserta
kemungkinan pasien edukasinya.
diizinkan keluar rumah sakit
dalam jangkarencana
Penyusunan waktu tertentu untukpemulangan
dan instruksi keperluan penting.
didokumentasikan dalam rekam medis
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan
pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis. dapat ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
Rumah
pelayanansakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada
berkelanjutan
maksud dan tujuan
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
Formulirsakit
Rumah Ringkasan pasien pulang
telah menetapkan dijelaskan
proses untuk kepada
mengelolapasien danrawat
pasien atau keluarga.
jalan dan rawat
inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
Ada bukti pemberian
permintaan sendiri dan edukasi
pasienkepada pasien tentang
yang menghendaki risiko medis
penghentian akibat asuhan medis
pengobatan.
yang belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan
Dokter keluarga pasien.
(bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada
Ada dokumentasi rumah sakit
pasien diberitahu tentang melakukan
kondisi tersebut.pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
Ada regulasi yang
melanjutkan programmengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
pengobatan.
rumah
Rumah sakit melakukan identifikasi(melarikan
sakit tanpa pemberitahuan diri). penyakit yang membahayakan
pasien menderita
dirinya sendiri
Rumah atau lingkungan.
sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima
dapat
Ada memenuhi
kerjasama kebutuhan
rumah pasien
sakit yang yang dirujuk.
merujuk dengan rumah sakit yang menerima
Rumah sakit memiliki
rujukan yang sering dirujukstaf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
Selama
memenuhi proses rujukanpasien.
kebutuhan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memantau dan mencatatnya
Selama proses rujukan tersedia obat, dalam rekam
bahan medismedis.
habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf kondisi pasien.dan yang
pengantar
menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan
nama
Dokumenorang yang menyetujui
rujukan berisi alasanmenerima pasien.memuat kondisi pasien, dan
pasien dirujuk,
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
Proses
Rumah rujukan dievaluasi
sakit telah dalamkriteria
menetapkan aspek mutu
pasiendan keselamatan
rawat pasien
jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Rumah sakit memiliki
Jalan (PRMRJ) meliputiproses yang
poin a-d dapatmaksud
dalam dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur
tujuan.
dan
Rumahmudah
Proses sakitdi-review.
tersebut dievaluasi
memiliki prosesuntuk memenuhi
transportasi kebutuhan
pasien sesuai para DPJP
dengan dan meningkatkan
kebutuhannya yang
mutu serta
meliputi keselamatan
pengkajian pasien.transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai,
kebutuhan
alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Bila
Bila Rumah
Rumah Sakit
Sakit memiliki kendaraan
bekerja sama dengantransport sendiri,pasien
jasa transport ada bukti pemeliharan
mandiri, ada bukti
kendaraan
kerjasama tersebut
tersebut sesuai
dan dengan
evaluasi peraturan
berkala dari perundang-undangan.
Rumah Sakit mengenai kelayakan
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau
kendaraan transport,
memulangkan pasien memenuhi
ditentukan aspek mutu, Sakit
oleh Rumah keselamatan pasien
(staf yang dan keselamatan
kompeten), harus
transportasi
sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
0
REKOMENDASI
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
FOKUS STANDAR
Semua pasien yang dirawat di

rumah sakit diidentifikasi
b
kebutuhan perawatan
PP 1
kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit. c
Kebutuhan medis dan

c
keperawatan pasien
PP 1.1
Pengkajian Pasien diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal. d
Pasien dilakukan skrining risiko a

nutrisi, skrining nyeri,
PP 1.2 kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya
Pasien dilakukan skrining risiko
nutrisi, skrining nyeri,
PP 1.2 kebutuhan fungsional b
termasuk risiko jatuh dan c
kebutuhan khusus lainnya d

pengkajian awal yang telah
PP 1.3 dimodifikasi untuk populasi a
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
Rumah sakit melakukan a

pengkajian ulang bagi semua
Pengkajian Ulang pasien dengan interval waktu b
PP 2
Pasien yang ditentukan untuk
kemudian dibuat rencana c
asuhan laboratorium
Pelayanan lanjutan. d
tersedia untuk memenuhi a
PP 3 Rumah sakitpasien
menetapkan
kebutuhan sesuai b
bahwa seorang yang
peraturan perundangan. a
PP 3.1 kompeten dan berwenang,
Staf laboratorium mempunyai
bertanggung jawab mengelola b
pendidikan, pelatihan, a
PP 3.2 pelayanan laboratorium
kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk b
mengerjakan pemeriksaan
Rumah Sakit menetapkan a
kerangka waktu penyelesaian b
PP 3.3
pemeriksaan regular dan c
pemeriksaan segera (cito). d
Rumah sakit memiliki prosedur

a
pengelolaan semua reagensia
PP 3.4
esensial dan di evaluasi secara
berkala pelaksaksanaannya.
b
Standar Pelayanan
Laboratorium
Rumah sakit memiliki prosedur
Standar Pelayanan untuk cara pengambilan, a
Laboratorium pengumpulan, identifikasi,
PP 3.5
pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen. b
Rumah sakit menetapkan nilai a

normal dan rentang nilai untuk
PP 3.6
interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis. b
prosedur kendali mutu a
PP 3.7 pelayanan laboratorium, di
evaluasi b
Rumah dansakitdicatat sebagai
bekerjasama a
PP 3.8 dengan dokumen.
Rumahlaboratorium
Sakit menetapkanrujukan
yang terakreditasi. b
regulasi tentang
penyelenggara pelayanan a
darah dan menjamin b
PP 3.9
pelayanan yang diberikan c
sesuai peraturan dan d
perundang-undangan dan
Pelayanan
standar radiologi
pelayanan. klinik a
menetapkan regulasi
PP 4
pelayanan radiologi klinis di
Rumahrumah sakit.
Sakit menetapkan b
seorang yang kompeten dan a
PP 4.1 Semua staf radiologi
berwenang, bertanggungklinik
mempunyai
jawab mengelolapendidikan,
pelayanan b
pelatihan, RIR.
kualifikasi dan a
PP 4.2
pengalaman yang b
dipersyaratkan untuk a
Pelayanan Rumah sakit menetapkan
mengerjakan pemeriksaan
Radiologi Klinik kerangka waktu penyelesaian b
PP 4.3 c
pemeriksaan radiologi klinik
regular dan cito. d
Pelayanan
Radiologi Klinik
Film X-ray dan bahan lainnya a

PP 4.4
tersedia secara teratur. b
program kendali mutu,
PP 4.5
dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan. b
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin (status fisik;
psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien; riwayat alergi; pengkajian
nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional; kebutuhan edukasi;
Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan Obat)
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan
sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup
kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam
waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari,
maka harus dilakukan pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas; Geriatri; Sakit
terminal / menghadapi kematian; Pasien dengan nyeri kronik. atau nyeri (intense);
Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat
terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau kesewenangan; Pasien dengan
penyakit menular atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi; Pasien dengan sistem imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift bukti
Terdapat ataupengkajian
sesuai dengan perubahan
ulang oleh PPAkondisi
lainnyapasien.
dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit.
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
Terdapat bukti
Pelayanan pelaksanaan
laboratorium buka 24tanggung
jam, 7 harijawab pimpinan
seminggu, laboratorium
sesuai sesuai
dengan kebutuhan
poin (Menyusun
pasien. dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang administrasi;
Melaksanakan program
memiliki kompetensi kendali
sesuai mutu (PMI
ketentuan dan PME) dan mengintegrasikan program
perundang-undangan.
mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta
Staf laboratorium
program Pencegahanyangdan
membuat interpretasi
Pengendalian telah
Infeksi memenuhi
di rumah persyaratan
sakit; Melakukan
kredensial.
Staf laboratorium
pemantauan dan staf semua
dan evaluasi lain yang melaksanakan
jenis pemeriksaanMereview
pelayanan laboratorium; termasuk dan
yang
mengerjakan
menindak Point-of-care
lanjuti hasil testing
pemeriksaan (POCT), memenuhi
laboratorium rujukan)persyaratan
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pada maksudkredensial.
dan tujuan.
pemeriksaan
Terdapat bukti laboratorium
pencatatan regular dan cito.waktu penyelesaian pemeriksaan
dan evaluasi
laboratorium.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.

Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin (Permintaan pemeriksaan;
Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen; Pengiriman, pembuangan,
penyimpanan dan pengawetan spesimen; Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)) pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen.
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,

pelaporan hasil laboratorium klinis.
Setiap hasil
Terdapat pemeriksaan
bukti bahwa unit laboratorium dilengkapi
laboratorium telah dengan rentang
melakukan nilai normal.
Pemantapan
Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin (Validasi tes yang digunakan
untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
Terdapat bukti kompeten;
oleh staf yang bahwa unitReagensia
laboratorium telah
di tes; melakukan
Koreksi cepat Pemantapan
jika ditemukanMutu
kekurangan;
Eksternal
Unit
Dokumentasi (PME)
laboratorium secara
hasilmemiliki rutin.
buktikoreksi)
dan tindakan sertifikat
padaakreditasi laboratorium
maksud dan tujuan. rujukan
yang masih berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak
sesuai dengan kesepakatan
Rumah sakit menerapkan regulasikedua belah pihak.penyelenggaraan pelayanan darah di
tentang
rumah sakit.
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang
kompeten
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan
darah
Rumahdisakit
rumah sakit.
menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah
dan produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
klinik.
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab
dengan kebutuhan pasien.
radiologi
Direkturklinik sesuai poin penanggung
menetapkankan (Menyusun danjawab
evaluasi regulasi; Klinik
Radiologi Pengawasan
yang memiliki
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu
kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan. (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan
Staf radiologi
Keamanan klinik
serta yang membuat
program Pencegahan interpretasi telah Infeksi
dan melaksanakan
Pengendalian memenuhi persyaratan
di rumah sakit; yang
Staf radiologi
kredensial klinik dan staf lain yang pemeriksaan termasuk
Memonitor
mengerjakan dan evaluasi di
tindakan semua
Ruangjenis pelayanan
Rawat RIR;memenuhi
pasien, Mereview dan menindak lanjuti
persyaratan
hasil
Rumah pemeriksaan
sakit
kredensial. pelayanan
menetapkan RIR
kerangka rujukan)
waktu pada maksud
penyelesaiandantujuan.
pemeriksaan radiologi
klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik Film x-ray, reagens,
dan bahan
Semua lainnya,
film x-ray termasuk
disimpan dankondisi
diberibila terjadi
label, kekosongan.
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI).
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
0
REKOMENDASI
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
FOKUS STANDAR
Pelayanan dan Asuhan yang
a
seragam diberikan untuk
PAP 1
semua pasien sesuai peraturan
b
perundang-undangan
a
b
Proses pelayanan dan asuhan
pasien yang terintegrasi serta c
PAP 1.1
terkoordinasi telah dilakukan
sesuai instruksi
d
Pemberian
Pelayanan untuk
Semua Pasien e
b
Rencana asuhan individual
c
PAP 1.2 setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan
d

pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
PAP 2 b
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
PAP 2
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
c
a
Rumah sakit memberikan
pelayanan geriatri rawat jalan, b
PAP 2.1 rawat inap akut dan rawat
inap kronis sesuai dengan
Pelayanan Pasien c
tingkat jenis pelayanan
Risiko Tinggi dan
Penyediaan Rumah Sakit melakukan d
Pelayanan Risiko promosi dan edukasi sebagai a
Tinggi bagian dari Pelayanan b
PAP 2.2 Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis Rumah c
Sakit sakit
(Hospital Based d
Rumah menerapkan
Community Geriatric Service).
proses pengenalan perubahan a
PAP 2.3
kondisi pasien yang b
memburuk.
a
Pelayanan resusitasi tersedia b
PAP 2.4
di seluruh area rumah sakit. c
d
Pelayanan darah dan produk
darah dilaksanakan sesuai a
PAP 2.5 dengan panduan klinis serta b
prosedur yang ditetapkan c
rumah sakit.
a
b
makanan untuk pasien rawat
Pemberian Makanan c
PAP 3 inap dan terapi nutrisi
dan Terapi Nutrisi d
terintegrasi untuk pasien
dengan risiko nutrisional e
a
Pasien mendapatkan b
Pengelolaan Nyeri PAP 4
pengelolaan nyeri yang efektif c
Pasien mendapatkan
Pengelolaan Nyeri PAP 4
pengelolaan nyeri yang efektif
d

asuhan pasien menjelang akhir
kehidupan dengan a
Pelayanan memperhatikan kebutuhan
Menjelang Akhir PAP 5 pasien dan keluarga,
Kehidupan mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien, serta
mendokumentasikan dalam
b
rekam medis.
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta
terkoordinasi kepada setiap pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang
kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan
instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan
pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai
pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c)
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien
dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri
di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan
pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Rumah
Berbasissakit
Rumahtelah memberikan
Sakit (Hospital edukasi sebagai bagian
Based Community dari Service).
Geriatric Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
Rumah
Geriatricsakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau
Service).
alat bantu
Rumah kegiatan
sakit (brosur, leaflet,
telah melakukan dandan
evaluasi lain-lainnya).
membuat laporan kegiatan pelayanan
secara berkala.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien.
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh
area rumah
Peralatan sakit.untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
medis
terstandar sesuai
Di seluruh area rumahdengan kebutuhan
sakit, bantuanpopulasi pasien.
hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut dari 5 menit.
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta
produk darah.
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan,
dan kebutuhan
Sebelum pasienpasien tersedia
rawat inap dan
diberi disediakan
makanan, tepat waktu.
terdapat instruksi pemberian makanan
dalam makanan
Untuk rekam medis yangpasien yang didasarkan
disediakan pada status
keluarga, edukasi gizi dan
diberikan kebutuhan
mengenai pasien.
batasan-
batasan diet
Memiliki buktipasien dan penyimpanan
pemberian yang baik(rencana,
terapi gizi terintegrasi untuk mencegah kontaminasi.
pemberian dan evaluasi)
pada pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana
Informasi mengenai
nyeri meliputi poin a)kemungkinan adanya
- e) pada maksud dannyeri dan pilihan tata laksananya diberikan
tujuan.
kepada pasien yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan terencana yang sudah
Pasien dan keluarga
dapat diprediksi mendapatkan
menimbulkan rasa edukasi
nyeri. mengenai pengelolaan nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya
dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,

emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
0
REKOMENDASI
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
FOKUS STANDAR
Rumah sakit menerapkan a

pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien
PAB 1 b
sesuai dengan kapasitas
pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang
Pengorganisasian
berlaku. c
dan Pengelolaan
Pelayanan Anastesi,
dan Sedasi a
penanggung jawab pelayanan b
PAB 2 anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten.
c
a
Pemberian sedasi moderat dan
dalam dilakukan sesuai dengan
PAB 3
regulasi dan ditetapkan rumah b
sakit.
c
a
Tenaga medis yang kompeten
dan berwenang memberikan
Pelayanan Sedasi
PAB 3.1 pelayanan sedasi moderat dan b
dalam serta melaksanakan
monitoring.
Tenaga medis yang kompeten
dan berwenang memberikan
Pelayanan Sedasi
PAB 3.1 pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan
monitoring.
c
a
panduan praktik klinis. untuk
PAB 3.2 b
pelayanan sedasi moderat dan
dalam
c
Profesional pemberi asuhan

a
(PPA) yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan
PAB 4
klinis pelayanan anestesi b
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi. c
Risiko, manfaat, dan alternatif

tindakan sedasi atau anestesi a
didiskusikan dengan pasien
dan keluarga atau orang yang
PAB 5
dapat membuat keputusan
mewakili pasien sesuai dengan
b
undangan.
Pelayanan Anastesi Status fisiologis setiap pasien

selama tindakan sedasi atau
a
anestesi dipantau sesuai
PAB 6 dengan panduan praktik
klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. b
Status pasca anestesi pasien
dipantau dan a
didokumentasikan, dan
pasien
PAB 6.1 dipindahkan/ditransfer/dipulan
gkan dari area pemulihan oleh b
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit. c
Asuhan setiap pasien bedah a

direncanakan berdasar atas
PAB 7
hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
b
Risiko, manfaat dan alternatif

tindakan pembedahan a
didiskusikan dengan pasien
PAB 7.1
dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
b
Pelayanan Bedah
Informasi yang terkait dengan
operasi dicatat dalam a
PAB 7.2 laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun
rencana asuhan lanjutan. b
Rencana asuhan pascaoperasi a

PAB 7.3 disusun, ditetapkan dan b
dicatat dalam rekam medis c
Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat a
medis direncanakan dengan b
PAB 7.4
pertimbangan khusus tentang c
bagaimana memodifikasi d
proses dan prosedur standar.
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan
pasien
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di
seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi
adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit
untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap
PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang
seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan
tujuan
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan
dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) – d)
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam
medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan
sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi
pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan
anastesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang

pasien segera sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah
diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan

dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan

didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang
intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan)

sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c) pada maksud
dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan
dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil

pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien
dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24
jam olehasuhan
Rencana dokter penanggung
pascaoperasi jawab pelayanan
termasuk rencana(DPJP).
asuhan medis, keperawatan, oleh
PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan
Rumah
pasien. sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
0
REKOMENDASI
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
FOKUS STANDAR
1
2
prognas 1 program PONEK 24 jam dan 7 3
(tujuh) hari seminggu.
4
5
Peningkatan
Kesehatan Ibu dan
Bayi 1
Untuk meningkatkan efektifitas
sistem rujukan maka Rumah
prognas
sakit melakukan pembinaan 2
1.1
kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang ada.
3
1
2
prognas 2 program penanggulangan
tuberculosis. 3
4
1
Rumah sakit menyediakan
Penurunan Angka sarana dan prasarana
Kesakitan prognas
pelayanan tuberkulosis sesuai 2
Tuberkulosis 2.1
undangan.
3
Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan 1
prognas tuberkulosis dan upaya 2
2.2 pengendalian faktor risiko
prognas
2.2 pengendalian faktor risiko
3
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan 4
1
Rumah sakit melaksanakan 2
Penurunan Angka 3
penanggulangan HIV/AIDS
Kesakitan prognas 3
sesuai denganperaturan 4
HIV/AIDS
perundan g-undangan. 5
6
Rumah Sakit melaksanakan 1
prognas 4 program penurunan prevalensi 2
stunting dan wasting. 3
Rumah Sakit melakukan
Penurunan edukasi, pendampingan
Prevalensi Stunting intervensi dan pengelolaan gizi 1
dan Wasting prognas serta penguatan jejaring
4.1 rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan 2
masalah gizi.
1
program pelayanan keluarga 2
berencana dan kesehatan
Prognas 5
Pelayanan Keluarga reproduksi di rumah sakit
beserta pemantauan dan 3
Berencana Rumah
Sakit evaluasinya.
4
Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk 1
prognas
penyelenggaraan pelayanan 2
5.1
keluarga dan kesehatan 3
reproduksi
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK
Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK RS
Program PONEK RS dipantau dan di evaluasi secara rutin
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis

di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, survailance dan upaya pencegahan
Tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi kesehatan
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai
ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai ketentuan
perundangan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti RetroViral (ART).
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan
HIV/AIDS
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah
sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan PKBRS.

Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan
Rumah KB.
sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program
KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
0
REKOMENDASI
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
FOKUS STANDAR
b
proses manajemen informasi
c
MRMIK 1 untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun
eksternal. d
Seluruh komponen dalam

rumah sakit termasuk
pimpinan rumah sakit, PPA, a
MRMIK 2 kepala unit klinis / non klinis
1. Manajemen dan staf dilatih mengenai
Informasi prinsip manajemen dan b
penggunaan informasi.
Rumah sakit menjaga
a
kerahasiaan, keamanan,
MRMIK privasi, integritas data dan
b
2.1 informasi melalui proses untuk
mengelola dan mengontrol
c
akses.
Rumah sakit menjaga a

privasi, integritas data dan
MRMIK
informasi melalui proses yang b
2.2
melindungi data dan informasi
dari kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran
privasi, integritas data dan
MRMIK
informasi melalui proses yang
2.2
melindungi data dan informasi
dari kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran c
a
Rumah Sakit menerapkan
proses pengelolaan dokumen,
MRMIK 3 termasuk kebijakan, pedoman, b
prosedur, dan program kerja
secara konsisten dan seragam.
c
2. Pengelolaan
Dokumen
Kebutuhan data dan informasi
dari pihak dalam dan luar a
rumah sakit dipenuhi secara
MRMIK 4 tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan b
frekuensi yang diinginkan.
penyelenggaraan dan a
pengelolaan rekam medis b
MRMIK 5
terkait asuhan pasien sesuai c
dengan peraturan perundang- d
undangan.
Setiap pasien memiliki rekam a
medis yang terstandarisasi
dalam format yang seragam
dan selalu diperbaharui
MRMIK 6 b
(terkini) dan diisi sesuai
dengan ketetapan rumah sakit
dalam tatacara pengisian
rekam medis.
MRMIK 7 informasi yang akan dimuat
pada rekam medis pasien. b
3. Rekam Medis
Pasien
Setiap catatan (entry) pada
rekam medis pasien a
3. Rekam Medis mencantumkan identitas
b
Pasien MRMIK 8 Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis dan kapan c
catatan tersebut ditulis di d
Rumah
dalamsakit menggunakan
rekam medis.
kode diagnosis, kode prosedur, a
MRMIK 9 penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam
b
dan terstandarisasi.
Rumah sakit menjamin a
MRMIK keamanan, kerahasiaan dan
b
10 kepemilikan rekam medis serta
privasi pasien. c
Rumah sakit mengatur lama a
MRMIK
penyimpanan rekam medis, b
11
data, dan informasi pasien. c
Dalam upaya perbaikan a
MRMIK kinerja, rumah sakit secara b
12 teratur melakukan evaluasi c
atau pengkajian rekam medis. d
sistem teknologi informasi a
pelayanan Kesehatan untuk b
4. Teknologi MRMIK
mengelola data dan informasi c
Informasi 13
klinis serta non klinis sesuai d
Kesehatan di Rumah sakit mengembangkan,
Pelayanan memelihara, dan menguji e
undangan.
Kesehatan program untuk mengatasi a
MRMIK
waktu henti (downtime) dari b
13.1
sistem data, baik yang c
terencana maupun yang tidak
terencana.
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan
eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien
Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf
telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang
untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan
ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran.
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam

maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud
dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal
dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan
sesuai dengan kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang
kompeten
Rumah mengelola
Sakit rekam
menerapkan medis.
penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin atau meninggal.
keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM
sesuai sistem penomoran yang ditetapkan
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan
ketetapanbukti
Terdapat rumah sakitmedis
rekam dan peraturan perundangan
pasien mengandung yang berlaku
informasi yang memadai sesuai
butir a) – f) pada maksud dan tujuan
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi
Terdapat prosedur
Telah dilakukan koreksi penulisan
pemantauan dalamterhadap
dan evaluasi pengisianpenulisan
RM elektronik dan tanggal
identitas, non dan
elektronik.
waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan
Penggunaan kodedidiagnosis,
rumah sakitkode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan
ketetapan rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai
Rumah sakit menentukan
upaya tindak lanjut untuk otoritas
perbaikan. pengisian rekam medis termasuk isi dan format
rekam medis.
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis
Rumah sakitmaupun
baik kertas memilikielektronik
regulasi jangka
sebagaiwaktu
bagian penyimpanan berkas rekam medis
dari hak pasien.
(kertas/elektronik),
Dokumen, serta data terkait
data dan/informasi dan informasi lainnya terkaitsetelah
pasien dimusnahkan denganmelampaui
pasien danperiode
prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur
Dokumen,
yang tidak data dan/atau informasi
membahayakan keamanan tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
dan kerahasiaan
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
Rumah sakitsecara
Komite/tim menetapkan
berkalakomite/tim
melakukanrekam medis.rekam medis pasien secara berkala
pengkajian
setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang
Fokus
masih pengkajian
dirawat danpaling
pasiensedikit mencakup
yang sudah pada ketepatan waktu, keterbacaan,
pulang).
kelengkapan
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/timsesuai
rekam medis dan isi rekam medis rekamdengan
medis peraturan
dilaporkanperundangan
kepada
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRSserta
Data dan informasi
dipimpim klinis
oleh staf
dan kompeten
non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung
Rumah pengambilan proses
sakit telah menerapkan keputusan.
untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronikprosedur
Terdapat dan melakukan upaya
yang harus perbaikan
dilakukan jikaterkait
terjadihasil
waktupenilaian yang ada
henti sistem data (down
time)dilatih
Staf untukdan mengatasi
memahamimasalah pelayanan
perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca
sistem data (down time), baik yang terencana terjadinya waktuyang
maupun hentitidak
sistem data (down
terencana.
time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
0
REKOMENDASI
DEPAN
REFERENSI
FOKUS Komite/Tim
STANDARPPI untuk
melakukan pengelolaandan a.
pengawasan kegiatan PPI di
b.
PP1 1 rumah sakit serta
c.
menyediakan sumber daya
untuk mendukung program d.
Direktur rumah sakit
pencegahan dan pengendalian
menetapkan Komite/Tim PPI
Penyelenggaraan infeksi
untuk mengelola dan
PPI di Rumah Sakit mengawasi kegiatan PPI
disesuaikan dengan jenis a.
PPI 1.1
pelayanan, kebutuhan, beban
kerja, dan/atau klasifikasi
rumah sakit sesuai sesuai
peraturan perundang
undangan. b.
Rumah sakit menyusun dan

a.
menerapkan program PPI yang
Program
terpadu dan menyeluruh untuk
Pencegahan dan
PPI 2 mencegah penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan kesehatan
Infeksi
berdasarkan hasil pengkajian
b.
risiko proaktif
Rumah sakit setiap tahun.
melakukan
pengkajian proaktif setiap
Pengkajian Risiko
tahunnya sebagai dasar
Infeksi (Infection a.
PPI 3 penyusunan program PPI
Rumah sakit mengurangi risiko
Control Risk b.
terpadu untuk mencegah
infeksi terkait peralatan medis
Assesment/ICRA) a.
penularan
dan/atau infeksi
bahan terkait
medis habis
pelayanan kesehatan. b.
pakai (BMHP) dengan
PPI 4 c.
memastikan kebersihan,
d.
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi e.
syarat
Peralatan medis
dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai
Peralatan medis Rumah sakit mengidentifikasi a.
dan/atau Bahan dan menetapkan proses untuk
Medis Habis Pakai mengelola peralatan medis
dan/atau bahan medis habis
PPI 4.1. b.
pakai (BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan penggunaan
ulang (reuse) alat sekali-pakai
apabila diizinkan c.
a.
Rumah sakit mengidentifikasi
dan menerapkan standar PPI
Kebersihan
PPI 5 yang diakui untuk b.
Lingkungan
pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan
c.
pengelolaan linen/laundry a.
Manajemen Linen PPI 6 sesuai prinsipi PPI dan b
peraturan perundang c.
undangan a.
infeksi melalui pengelolaan
b.
PPI 7 limbah infeksius sesuai
c.
peraturan perundang
undangan d.
pengelolaan kamar mayat dan a.
PPI 7.1 kamar bedah mayat sesuai b.
Limbah Infeksius dengan peraturan perundang- c.
undangan a.
Rumah sakit menetapkan b.
PPI 7.2 pengelolaan limbah benda c.
tajam dan jarum secara aman d.
e.
a.
infeksi terkait
Pelayanan Makanan PPI 8 b.
penyelenggaraan pelayanan
makanan
Rumahinfeksi
sakit menurunkan
terkait
Pelayanan Makanan PPI 8 risiko infeksi padapelayanan
fasilitas
penyelenggaraan
yang makanan
terkait dengan c.
Risiko infeksi pada pengendalian mekanis dan a.
konstruksi dan PPI 9 teknis (mechanical dan b.
renovasi enginering controls) serta pada c.
saat melakukan
pembongkaran, konstruksi,
Rumah dansakit
renovasi gedung APD
menyediakan a.
untuk kewaspadaan (barrier
precautions) dan prosedur
isolasi untuk penyakit menular
melindungi pasien dengan
imunitas rendah b.
(immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya
c.
Penularan Infeksi dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik) d.
a.
dan menerapkan sebuah
PPI 10.1 proses untuk menangani b.
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne
c.
Kebersihan tangan
menggunakan sabun dan a.
PPI 11 desinfektan adalah sarana b.
efektif untuk mencegah dan c.
Kebersihan Tangan Sarung tangan, masker,
mengendalikan infeksi a.
pelindung mata, serta alat
b.
PPI 11.1 pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan
Kebersihan Tangan Sarung tangan, masker,
pelindung mata, serta alat
PPI 11.1 pelindung diri lainnya tersedia
c.
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan d.
Kegiatan PPI diintegrasikan a.
dengan program PMKP
Peningkatan mutu (Peningkatan Mutu dan
dan program PPI 12 Keselamatan Pasien) dengan b.
edukasi menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit c.
Rumah sakit melakukan a.

edukasi tentang PPI kepada
Edukasi, Pendidikan staf klinis dan nonklinis,
PPI 13 b.
dan Pelatihan pasien, keluarga pasien, serta
petugas lainnya yang terlibat
dalam pelayanan pasien c.
ELEMEN PENILAIAN
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin a) - m) pada
gambaran
Direktur umum.
rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan
maksud dan tujuan.
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan
jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI

Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan
kesehatan
Rumah sakit sesuai
telahpoin a) - k) padasurveilans
melaksanakan maksud dandatatujuan
secaradan selanjutnya
periodik menggunakan
dan dianalisis setiap
data tersebut
triwulan
Rumah sakit untuk
meliputi
telah membuat
poin dan
a) - f) pada
menerapkan menentukan
maksud
pengolahan dan prioritas/fokus
tujuan.
sterilisasi mengikuti pada Program PPI
peraturan
perundang-undangan.
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan
dalam pembersihan,
Metode pembersihan, desinfeksi, dan
desinfeksi, sterilisasi
dan serta
sterilisasi mendapat
dilakukan pengawasan
secara seragam di semua
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik
area di rumah sakit
di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu,
Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses
kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan
ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan

peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
layak digunakan ulang
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan

lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan
sesuai dengan PPI
Prinsip-prinsip peraturan perundang-undangan
diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan,
transportasi,
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadappenyimpanan,
pencucian, pengeringan, dan distribusisesuai dengan
pengelolaan linen/laundry
prinsip PPI
Rumah sakittermasuk bila dilaksanakan
telah menerapkan oleh pihak
pengelolaan limbahluar rumah
rumah sakit
sakit untuk meminimalkan
risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan
Pelaporan dievaluasi,
pajanan limbahserta di tindak
infeksius lanjutnya
sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan
Pemulasaraan perundang-undangan
jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai
dengan
Ada buktiperaturan perundang-undangan
pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
tembus,
Bila tidak bocor,
pengelolaan benda berwarna
tajam dankuning,
jarumdiberi label infeksius,
dilaksanakan dan dipergunakan
oleh pihak hanya
luar rumah sakit
sekali berdasar
harus pakai sesuai
atasdengan peraturan
kerjasama dengan perundangundangan
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai
Ada dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti
bukti data dokumen
pelaksanaan limbah
supervisi benda tajam danoleh
dan monitoring jarumIPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar pelaksanaan
Ada bukti rumah sakit monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,
meliputi a-b pada maksud dan tujuan
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan
Rumah kesehatanpengendalian
sakit menerapkan lingkungan meliputi
mekanissanitasi, suhu,
dan teknis pencahayaan,
(mechanical dan
kelembapan,control)
engineering ventilasi, dan keamanan
minimal untukyang
untuk fasilitas mengurangi
tercantumrisiko infeksi.
pada a) – e) pada
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
maksudsakit
Rumah dan tujuan
telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan
control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi
Rumah ledakan pasien
sakit telah (outbreak)
menerapkan penyakit
hand infeksi
hygiene yangair borne kapan, di mana, dan
mencakup
bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
tempat
Ada melakukan
bukti disinfeksi
pelaksanaan tangan
pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di komite mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite mutu setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung

0
REKOMENDASI
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE DEPAN
REFERENSI
FOKUS STANDAR
a
b
proses yang mendukung hak-
Hak Pasien dan hak pasien dan keluarganya
HPK 1
Keluarga selama pasien mendapatkan
c
pelayanan dan perawatan di
rumah sakit.
d
Rumah sakit berupaya

a
mengurangi hambatan fisik,
bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
HPK 1.1 b
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
c
mereka pahami.
pelayanan yang menghargai
martabat pasien, menghormati
a
nilai-nilai dan kepercayaan
HPK 1.2
pribadi pasien serta
b
menanggapi
Rumah sakit permintaan yang
menjaga privasi
terkait dengan keyakinan
pasien dan kerahasiaan
a
informasi dalam perawatan,
serta memberikan hak kepada b
HPK 1.3 pasien untuk memperoleh
c
akses dalam informasi
kesehatan mereka sesuai
d
perundang-undangan yang
berlaku.
Rumah sakit melindungi harta a
HPK 1.4 benda pasien dari pencurian
atau kehilangan. b
a
Rumah sakit melindungi pasien
dari serangan fisik dan verbal,
HPK 1.5 dan populasi yang berisiko b
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan.
Pasien dan keluarga pasien c
dilibatkan dalam semua aspek
perawatan dan tata laksana a
medis melalui edukasi, dan b
HPK 2 diberikan kesempatan untuk c
berpartisipasi dalam proses d
pengambilan keputusan e
mengenai perawatan serta
tata laksananya.
informasi kepada pasien dan a
keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak
HPK 2.1 atau menghentikan terapi,
menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan
atau menghentikan terapi b
penunjang kehidupan.
Rumah sakit mendukung hak a

pasien untuk mendapat
pengkajian dan tata laksana
HPK 2.2
nyeri serta perawatan yang
penuh kasih menjelang akhir
hayatnya.
Rumah sakit mendukung hak
pasien untuk mendapat
pengkajian dan tata laksana
HPK 2.2
nyeri serta perawatan yang
penuh kasih menjelang akhir
hayatnya. b
Rumah sakit memberi tahu

pasien dan keluarganya a
mengenai proses untuk
menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
HPK 3
bila terdapat b
konflik/perbedaan pendapat di
dalam perawatan pasien, serta
hak pasien untuk berperan
dalam semua proses ini. c

batasan yang jelas untuk
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat b
HPK 4
akan
menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya c
sebagai pasien rawat jalan.
Persetujuan tindakan a
(informed consent) pasien
diperoleh melalui cara yang
telah ditetapkan rumah sakit b
HPK 4.1
dan dilaksanakan oleh petugas
terlatih dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami
c
pasien
proses untuk pemberian
HPK 4.2 persetujuan oleh orang lain,
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. b
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum
dalam poin a) – d) pada gambaran umum dan peraturan dan undang-undang.
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan
cara dan bahasa yang dipahami pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit
atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat
dan martabat pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang
dianut pasien.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan
di rumah sakit.
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
informasi
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi
kesehatan mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi
harta benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua
pasien dari serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.

Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses proses untuk dan
perawatan memberikan edukasi kepada
dalam pengambilan pasien dan
keputusan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi
Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
yang diberikan.
diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
Rumah sakit
dari terapi memfasilitasi
dan perawatan. permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah
sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan

penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan

proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada
proses perawatan
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan

dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan

pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,

mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed consent .
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
0
REKOMENDASI
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
FOKUS STANDAR
Rumah sakit menetapkan tim

Pengelolaan b
atau unit Promosi Kesehatan
kegiatan Promosi
KE 1 Rumah Sakit (PKRS) dengan
Kesehatan Rumah
tugas dan tanggung jawab
Sakit c
sesuai peraturan perundangan.
a
informasi kepada pasien dan
b
KE 2 keluarga tentang jenis asuhan
dan pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan pelayanan
c
Rumah sakit melakukan a

pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap
KE 3 b
pasien, beserta kesiapan dan
kemampuan pasien untuk
menerima edukasi. c
a
Edukasi tentang proses asuhan
Komunikasi Dengan disampaikan kepada pasien
Pasien dan Keluarga b
dan keluarga disesuaikan
KE 4
dengan tingkat pemahaman
dan bahasa yang dimengerti
oleh pasien dan keluarga.
Edukasi tentang proses asuhan
Komunikasi Dengan disampaikan kepada pasien
Pasien dan Keluarga dan keluarga disesuaikan
KE 4
dengan tingkat pemahaman
dan bahasa yang dimengerti
oleh pasien dan keluarga. c
Metode edukasi dipilih dengan a

mempertimbangkan nilai yang
dianut dan preferensi pasien b
dan keluarganya serta
KE 5
memungkinkan terjadinya c
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan d
staf. e
Dalam menunjang a
keberhasilan asuhan yang b
KE 6 berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus c
dilakukan berkelanjutan. d
Profesional Pemberi Asuhan a
KE 7 (PPA) mampu memberikan
edukasi secara efektif. b
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah
sakit sesuai poin a) – b) pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan
metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara
berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan
menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
keluarga.
Rumah sakitpasien
kebutuhan mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk
dan keluarga.
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
Rumah
Memilikisakit telah
telahmemiliki
buktiberkelanjutan.
pasien yang jejaring
disampaikan di komunitas
kepada untuk
pasien dan mendukung
keluarga asuhan
tentang pasien
edukasi
berkelanjutan.
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
yaitu Fasilitas
Terdapat Kesehatan
bukti Tingkat
edukasi Pertama (FKTP).
berkelanjutan Hal ini
tersebut dilakukan
diberikan agar tercapai
kepada pasien hasil
asuhan
sesuai yangPemberi
dengan
Profesional optimal setelah(PPA)
kebutuhan.
Asuhan meninggalkan rumahpelatihan
telah diberikan sakit. dan terampil
melaksanakan komunikasi efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif
0
REKOMENDASI
suhan dan pelayanan di rumah sakit.

10-11 JULI 2023
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
FOKUS STANDAR
1. Mengidentifikasi Rumah sakit menerapkan

Pasien dengan SKP 1 proses untuk menjamin
Benar ketepatan identifikasi pasien
c

proses untuk meningkatkan
efektivitas komunikasilisan
dan/atau telepon di antara
2. Meningkatkan para profesional pemberi
Komunikasi yang SKP 2 asuhan (PPA), proses
Efektif pelaporan hasil kritis pada
pemeriksaan diagnostic
termasuk POCT dan proses
komunikasi saat serah
terima (hand over)
efektivitas komunikasilisan
dan/atau telepon di antara
2. Meningkatkan para profesional pemberi
Komunikasi yang SKP 2 asuhan (PPA), proses
Efektif pelaporan hasil kritis pada b
pemeriksaan diagnostic
termasuk POCT dan proses
komunikasi saat serah
terima (hand over)
c
a
proses untuk
meningkatkan keamanan
penggunaan obat yang b
SKP 3 memerlukan kewaspadaan
tinggi (high alert
medication) termasuk obat
Look - Alike Sound Alike
(LASA)
c
3. Meningkatkan
Keamanan Obat-
Obatan yang Harus
Diwaspadai

SKP 3.1
keamanan penggunaan
elektrolit konsentrat b
SKP 3.1
keamanan penggunaan
elektrolit konsentrat
a
proses untuk melaksanakan
4. Memastikan Sisi verifikasi pra operasi,
Yang Benar, penandaan lokasi operasi b
Prosedur Yang dan proses time-out yang
Benar, Pasien Yang SKP 4 dilaksanakan sesaat
Benar Pada sebelum tindakan
Pembedahan / pembedahan/invasif dimulai
Tindakan invasif serta proses sign-out yang c
dilakukan setelah tindakan
selesai.
a
5. Mengurangi
kebersihan tangan (hand
Risiko Infeksi
SKP 5 hygiene) untuk menurunkan
Akibat Perawatan
Kesehatan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan. b
a
proses untuk mengurangi
SKP 6
risiko cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan.
b
6. Mengurangi
Risiko Cedera
Pasien Akibat Jatuh a

proses untuk mengurangi
SKP 6.1 b
risiko cedera pasien akibat
jatuh di rawat inap.
c
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien

meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan

minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi

poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi

khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui

telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi
kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back,
confirmation dan di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan
jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert)

termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)

termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area
rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan

obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu

hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan

hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar
tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah
dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif
(site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check

list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif.
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang

mengacu pada standar WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di

rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh,
dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah
sakit.
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada

pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi didokumentasikan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang
baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien

rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
REKOMENDASI
10-11 JULI 2023
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN

Notulen Bimbingan Rsud Kab. Konawe Kep.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Notulen Bimbingan Rsud Kab. Konawe Kep.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Struktur organisasi serta

Direktur rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Direktur dan Pimpinan rumah

Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit mencari

Unit layanan di rumah sakit

Kepala unit klinis mengevaluasi

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit c.

Program manajemen risiko

Pimpinan rumah sakit

Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.

Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang

Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan

Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk

Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di

Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap

Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap

Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan

Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan

Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan,

Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice

Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk

Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi

Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau

Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program

Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh

- PMK 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit

- PMK 755 Tahun 2011

- PMK 971 Tahun 2019 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural

- PMK 971 Tahun 2019 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural

PMK 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

PMK 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di

Kepala unit merencanakan dan

Semua PPA dan staf non klinis

Tiap staf diberikan pendidikan b.

Staf yang memberikan asuhan

Rumah sakit melaksanakan

Rumah sakit menerapkan

Rumah sakit paling sedikit a.

Rumah sakit mempunyai b.

Rumah sakit melakukan

Rumah sakit telah melakukan

Rumah sakit melakukan

Rumah sakit telah melakukan b.