PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
Kawasan Komplek Perkantoran Setda Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Sukapura Desa Sukaasih Telp/Fax (0265) 2553153
Email : dinkes@tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ... ( jenis tenaga kesehatan) DINAS

KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ...

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Tanggal: Nomor:

Kompetensi):

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan
(bila ada):
Pelatihan/Workshop/ Tanggal: Institusi Penyelenggara:
Pengembangan
Kompetensi Lainnya: 1.
2.
3.
dst
Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

Surat Izin Praktik (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Kawasan Komplek Perkantoran Setda Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Sukapura Desa Sukaasih Telp/Fax (0265) 2553153
Email : dinkes@tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra

Pengusul: Bestari:
Tuliskan kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
berdasarkan daftar Kode untuk Tenaga kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
Kesehatan Pengusul yang tersedia. persetujuan sesuai dengan kode yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang tersedia. Bubuhkan tanda tangan pada akhir
diminta harus tercantum kodenya. Jika bagian.
terdapat revisi atau perbaikan setelah
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul: Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya 3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
karena di luar kompetensinya kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
karena fasilitas tidak tersedia tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota)
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Kewenangan Tambahan/
Keterampilan Tambahan

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(.....................................)
Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari: Daftar
Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Kawasan Komplek Perkantoran Setda Kabupaten Tasikmalaya
Jl. Sukapura Desa Sukaasih Telp/Fax (0265) 2553153
Email : dinkes@tasikmalayakab.go.id
Singaparna - 46415

47