KLINIK KARYA HUSADA

KECAMATAN MASBAGIK
Jalan Lendang Keseo – Rumeneng Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik - Lombok Timur
Telpon: (0376) 6351611

SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN

Nomor: / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Fibrianti Ratnasari menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :

Telah kami lakukan pemeriksaan Rapid Test Antibody IgM/IgG dengan hasil Non Reaktif dan
kami lampirkan Kit Rapid Tes hasil pemeriksaan.
Surat Keterangan ini berlaku maksimal 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Masbagik,……………………….20
Dokter Klinik Karya

Tempat unutk menempelkan

Kit Rapid Test Hasil Pemeriksaan dr. Fibrianti Ratnasari
SIP: 445/K.997/YK/VIII/2016
 KLINIK KARYA HUSADA
KECAMATAN MASBAGIK
Jalan Lendang Keseo – Rumeneng Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik - Lombok Timur
Telpon: (0376) 6351611

LABORATORIUM KLINIK KARYA HUSADA

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Dokter Pengirim : dr. Fibrianti Ratnasari

No PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

1 Rapid Test Antibodi:

Anti SARS-CoV-2 Ig G/ Ig M Non Reaktif

Catatan
Hasil Non reaktif tidak menyingkirkan terinfeksi SARRS-Cov-2 sehingga masih berisiko
menularkan ke orang lain.
Hasil non reaktif dapat terjadi pada kondisi :
- Seseorang belum/tidak terinfeksi
- Window Period (terinfeksi namun antibodi belum terbentuk)
- Immunocompromised
- Kadar anti bodi dibawah deteksi alat
Saran
- Ulang pemeriksaan rafid test antibody 10 hari kemudian
- Tetap menjaga social/physical distancing
- Pertahankan perilaku bersih dan sehat (cuci tangan, terapkan etika batuk, gunakan masker
saat sakit, jaga stamina)

Masbagik,……………………….20
Pemeriksa

__________
 KLINIK KARYA HUSADA
KECAMATAN MASBAGIK
Jalan Lendang Keseo – Rumeneng Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik - Lombok Timur
Telpon: (0376) 6351611

SURAT KETERANGAN WAJIB KARANTINA/ISOLASI

Nomor: / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Fibrianti Ratnasari menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Lengkap :

No. kontak/HP :

Telah kami lakukan pemeriksaan fisik dan Rapid Test Antibody IgM/IgG dengan hasil
Reaktif.
Untuk selanjutnya wajib melaksanakan karantina/isolasi baik terpadu atau mandiri dan
mengikuti prosedur yang berlaku dalam rangka penanganan Covid-19.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Masbagik,……………………….20
Dokter Penanggung Jawab
Klinik Karya Husada

dr. Fibrianti Ratnasari

SIP: 445/K.997/YK/VIII/2016

Tembusan, Kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur di tempat,
2. Arsip
 KLINIK KARYA HUSADA
KECAMATAN MASBAGIK
Jalan Lendang Keseo – Rumeneng Desa Paokmotong, Kecamatan Masbagik - Lombok Timur
Telpon: (0376) 6351611

SURAT KETERANGAN BEBAS GEJALA ILI

Nomor: / / /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Fibrianti Ratnasari menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Lengkap :

No. kontak/HP :

Telah kami lakukan pemeriksaan fisik dengan hasil tidak ada gejala ILI (influenza-like ilnes)

Surat Keterangan ini berlaku maksimal 3 (tiga) hari sejak dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Hasil pengukuran /pemeriksaan :

Suhu :…………(C) Masbagik,……………………….20
Berat Badan :…………(Kg) Dokter Klinik Karya Husada
Tekanan Darah :…………(mmHg)
Respirasi :…………/menit
Demam : Ya / Tidak
Batuk/Pilek : Ya / Tidak
Nyeri Tenggorokan : Ya / Tidak dr. Fibrianti Ratnasari
SIP: 445/K.997/YK/VIII/2016