ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk : 25 – 10 - 2022

Pukul : 19.00
Ruangan : Bersalin Puskesmas Bulili

I. ANAMNESE
Selamat pagi bu, saya perlu mengisi laporan medis anda, status kesehatan anda.

1. SUBJEKTIF

Nama ibu : Ny. Ayu wulandari Nama Suami : Tn Akmal

Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun
Suku : Kaili Suku : Kaili
Agama : Islam Islam : Islam
Alamat : Jln. Merdeka Alamat : Jln. Merdeka
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
No Telfon : 085323176424 No Telfon : 085323176424

1. Keluhan utamanya : Sakit perut tembus belakang di tandai dengan

pengeluaran darah campur lendir.
2. Tanda Persalinan : Kontaksi Adekuat sejak tanggal 25 – 10 – 2022 pukul
01.00, Frekuensi sakitnya 3x setiap 10 menit , lama sakitnya 45 detik, Lokasi
tidak nyaman daerah belakang dan perut.
3. Pengeluaran pervagina : Darah ada +, lendir ada +, Air ketuban tidak ada -.
4. Masalah masalah khusus : Tidak ada.
5. Riwat Kehamilan sekarang : HPHT tanggal 10 – 10 – 2021, Tapsiran
persalinan 17 – 7 – 2022, Haid bulan sebelumnya ya, lamanya haid 7 hari,
Siklus haid 28 hari, antenatal care ya, teratur, 6x di puskesmas.
6. Keluhan lain : Tidak ada
7. Riwat imunisasi : Sudah lengkap.
8. Riwat persalinan dan nifas yang lalu:
Anak pertama : Umur: 7 tahun,Usia kehamilan: cukup bulan, Jenis persalinan:
Normal, Komplikasi: tidak ada, Penolong: Bidan, Berat badan
:3200 gram, Panjang badan: 50 cm, Keadaan bayi:Sehat dan
Dan normal, Keadaan ibu nifas: sehat dan normal, Jenis
Kelamin: perempuan.
9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir: Normal
10. Makan dan minuman terakhir pukul: 07 30 nasi, lauk, sayur.
 11. Buang air terakhir: 23 – 10 – 2022.
12. Buang air kecil terakhir: 1 jam yang lalu
13. Tidur : cukup.
14. Psikologis: Stabil.
15. Keluhan lain: Mual, keram pada tangan.

2. OBJEKTIF.

1. Keadaan umum : Baik Kedaan emosional : Stabil

2. Tanda tanda Vital : Td. 137/81 Denyut nadi : 80x/mnt
3. Pernapasan : 20x/ mnt Suhu tubuh : 36,7 c
4. Tinggi badan : 156 cm Berat badan : 68 kg
5. Muka : Kolapak mata simetris
Konjungtiva Tidak anemis
Sklera tidak iktrus.
6. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
7. Dada : Tidak di periksa
8. Jantung : Tidak di periksa
9. Paru : tidak di periksa.
10. Ektremitas atas bawah: Tidak oedema
11. Abdomen : Pembesaran Sesui masa kehamilan
Benjolan tidak ada
Bekas luka oprasi tidak ada.
Pembesaran lifer tidak ada
Kandung kemi Kosong.
12. Palpasi : Leopold I : 29 cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : Masuk pintu panggul
TBJ : 2790 gram
DJJ : 136X/menit
13. Inpeksi : Perineum : Kaku
Kelenjar : Bartolini tidak ada.
Anus : tidak ada hemoroid.
14. Pemeriksaan Dalam: Portio : Lunak tipis
Posisi portio: Retro flexi
Pembukaan : servix 4 – 5 cm
Ketuban : + utuh menonjol
Penurunan bagian terendah : Kepala

3. ASESMENT
 Ny. Ayu wulandarai 24 tahun Gravid: 2, Para: 1, Abortus: 0 umur kehamilan 39 –
40 minggu dengan inpartu kala I fase aktif

4. PLANING
Observasi kaeadaan umum
Observasi tanda tanda vital
Observasi bunyi jantung janin
Observasi kemajuan persalin
Obsevasi His dan kontraksi.

II. CATATAN BIDAN / CATATAN KELAHIRAN

Tanggal 25/10/2022 Jam 19.00

S : Os masuk dengan sakit perut tembus belakang di tandai dengan pengeluaran darah
Campur lendir.
O : Ku : Baik Palpasi L1 : 29 cm
TD : 137/ 81 mmhg LII : Puka
N : 82X/ M LIII : Kepala
S : 36.7c LIV : BDP
P : 20X/M
Jam 07.55, Vt pembukaan 5 – 6 cm, ketuban mermbes, portio tipis, Kepala H II
A : Ny. Ayu wulandari G 2 P1 A O, Umur kehamilan 39- 40 minggu inpartu kala I
Fase aktif
P : Obsevasi Ku, His
Obsevasi djj
Obsevasi Kemajuan persalinan.
Jam 19.05 Pembukaan lengkap , kepala Nampak di vulva
Jam 20.00 Bayi lahir letak belakang kepala ,spontan, dengan lilitan tali pusat 1x,
Bayi langsung menangis Jenis kelamin perempuan, ibu di injeksi oxitosin 1 ampul
Intra muskuler Tekanan darah 122/72 mmhg.
Jam 20,10 Lahir plasenta spontan lengkap dengan selaputnya dengan cara
Perengangan tali pusat terkendali, perineum utuh.
Terapy : amoxcicilin 10 biji 3x1 sehari
Asam mefenamat 10 biji 3x1 sehari
Sulfat ferosus 10 biji 1x1 sehari
Vitamin A 2 biji 1x1 sehari.

Jam 22.10 2 jam post partum : TD : 100/60 mmhg TFU : 2 Jbpst

N : 78 x/mnt Perdahan: Normal
 S : 36,5c Kontaksi: Baik
P : 20 x/mnt
III. CATATAN BAYI
Jam 20,05 Lahir bayi spontan LBK dengan lilitan tali pusat tidak langsung menangis
bersihkan lendir, isap lendir, bayi baru menangis, dwngan BB: 2600