PEDOMAN

TATA NASKAH PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO

PEMERINTAH KABUPATEN WAY

KANAN DINAS KESEHATAN
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya, Pedoman Teknis Tata Naskah
Puskesmas secara terpadu dapat diselesaikan. Dinas kesehatan
memprioritaskan penyelenggaraan urusan pelayanan kesehatan yang
bermutu efaktif dan efesien.

Agar dapat menjalankan fungsinya secara optimal, Puskesmas perlu

dikelola dengan baik, meliputi sumber daya yang digunakan, proses
pelayanan dan kinerja pelayanan. Saat ini masyarakat menghendaki
pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu serta dapat menjawab
kebutuhan mereka. Oleh karena itu, upaya peningkatan mutu pelayanan
perlu diterapkan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
komprehensif kepada masyarakat dengan menempatkan masyarakat
sebagai subyek pembangunan kesehatan.

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses tata kelola

Puskesmas sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan
adanya sistem dokumentasi yang baik di Puskesmas diharapkan fungsi
unit-unit administrasi dan pelayanan di Puskesmas dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan dalam meningkat mutu pelayanan yang optimal.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-

tingginya atas tersusunya Pedoman Tata Naskah Puskesmas, Semoga
bermanfaat.

Blambangan Umpu, 18 Januari 2021

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tantangan pembangunan kesehatan saat ini adalah penguatan
pelayanan kesehatan primer sebagai ujung tombak pembangunan
kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Penguatan
pelayanan kesehatan primer mencakup penguatan “akses” dan “kualitas”,
yang dibuktikan dengan membaiknya mutu pelayanan kesehatan yang
didukung dengan ketersediaan sumber daya seperti sarana, prasarana,
peralatan dan logistik kesehatan serta tenaga dan anggaran kesehatan.
Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan primer memiliki
peran yang sangat penting karena menjadi garda terdepan dalam
pemberian pelayanan kesehatan di Kabupaten Way Kanan. Puskesmas
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif
untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya. Agar dapat menjalankan fungsinya secara optimal, Puskesmas
perlu dikelola dengan baik, meliputi sumber daya yang digunakan, proses
pelayanan dan kinerja pelayanan. Saat ini masyarakat menghendaki
pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu serta dapat menjawab
kebutuhan mereka. Oleh karena itu, upaya peningkatan mutu pelayanan
perlu diterapkan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
komprehensif kepada masyarakat dengan menempatkan masyarakat
sebagai subyek pembangunan kesehatan.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses tata kelola
Puskesmas sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan
adanya sistem dokumentasi yang baik di Puskesmas diharapkan fungsi
unit-unit administrasi dan pelayanan di Puskesmas dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan dalam meningkat mutu pelayanan yang optimal.

#primer 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Pedoman tata naskah ini merupakan acuan bagi manajemen UPT

Puskesmas dalam menyusun dokumen Puskesmas.

2. Tujuan

Tersedianya pedoman penyusunan dokumen administrasi dan pelayanan

di Puskesmas.

C. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pedoman tata naskah ini adalah pengelolaan

penyusunan dokumen Puskesmas.

D. SASARAN
1. Kepala dinas kesehatan dan tim pembina cluster binaan dinas
kesehatan.
2. Kepala Puskesmas dan seluruh petugas Puskesmas.
3. Lintas sektor terkait.

#primer 2
 BAB II
TATA NASKAH DINAS

A. ASAS
Asas-asas penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar
dan lugas.
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.

B. PRINSIP
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
1. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan logis

#primer 3
 dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

C. PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
1. Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan
ke unit pengelola;
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak; dan
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan kerja perangkat daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Tingkat keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah dinas sebagai berikut:

#primer 4
 a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasi bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan
isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
4. Kecepatan proses
Kecepatan sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan kertas surat
Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keamanan
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm);
d. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper, profil, rencana
lima tahunan, PTP, PKP, adalah A4 (210 x 297 mm); dan
e. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215
mm).

#primer 5
 6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagai
berikut:
a. penggunaan jenis huruf pada naskah dinas surat adalah jenis huruf
pica atau arial dan pada naskah dinas produk hukum adalah Jenis
Huruf Bookman Old Style;
b. ukuran huruf 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
d. Margins Top dan Left 3 cm sedangkan Right dan Botton 2 cm

7. Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.

D. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,

PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat dibawahnya.
2. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
dua tingkat dibawahnya.
3. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada point (1) dan point (2)
tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
4. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum
dilantik.
5. Plt sebagaimana dimaksud pada point (4) diangkat dengan keputusan
kepala SKPD atau keputusan bupati dan berlaku paling lama 1 (satu)
tahun.
6. Plt sebagaimana dimaksud pada point (4) bertanggung jawab atas
naskah dinas yang dilakukannya.

#primer 6
 7. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara.
8. Plh sebagaimana dimaksud pada point (7) diangkat dengan
keputusan kepala SKPD atau keputusan BUPATI dan berlaku paling
lama 3 (tiga) bulan.
9. Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (7) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat
definitif.

E. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN

TINTA UNTUK NASKAH DINAS

1. Paraf

a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu

diparaf.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
c. Paraf sebagaimana dimaksud pada point (a) dan point (b)
dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
d. Paraf sebagaimana dimaksud pada point (a) dan point (b)
merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
e. Paraf sebagaimana dimaksud pada point (d) meliputi:
1. paraf hierarki; dan
2. paraf koordinasi.
2. Penulisan Nama
Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, pangkat dan nomor induk
pegawai.

#primer 7
 3. Penandatanganan Naskah Dinas
Kepala UPT Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo; dan
s. daftar hadir.
4. Kepala UPT Puskesmas atas nama kepala dinas menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
5. Kasubbag tata usaha atas nama kepala UPT dinas menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas:
a. surat biasa;

#primer 8
 b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
6. Bagian Kelima Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah

dinas berwarna biru.

c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah

dinas berwarna merah.

F. STEMPEL
1. Jenis
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas
adalah stempel UPT Puskesmas.
2. Bentuk, Ukuran dan Isi

Stempel di lingkungan UPT Puskesmas berbentuk lingkaran.

3. Ukuran
Ukuran stempel di lingkungan UPT dinas meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.
4. Isi
Stempel UPT Puskesmas berisi nama SKPD, nama Kecamatan, nama
UPT Puskesmas dan kode registrasi UPT Puskesmas yang
bersangkutan.

5. Penggunaan
a. Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah kepala UPT dan
Kasubbag tata usaha.

#primer 9
 b. Stempel menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada
bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani Kewenangan
Pemegang dan Penyimpan Stempel
6. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah
dinas dilakukan oleh Kasubbag tata usaha.
7. Pengamanan
Untuk pengamanan stempel naskah dinas di UPT dinas menggunakan
kode registrasi puskesmas.

G. KOP NASKAH DINAS

1. Kop naskah dinas memuat nama Pemerintah Kabupaten Way Kanan,
nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon,
faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.
2. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh kepala UPT yang bersangkutan dan Kasubbag tata usaha.

H. SAMPUL NASKAH DINAS

1. Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas UPT dinas
berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran:
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18
cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
14 cm.
2. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing dengan
warna coklat.
3. Sampul berisi nama Pemerintah Kabupaten Way Kanan, nama SKPD
dan UPT yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-
mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.

I. PAPAN NAMA

#primer 10
 Papan nama UPT Puskesmas di lingkungan dinas kesehatan Kabupaten
Way Kanan dengan kriteria sebagai berikut:
a. Papan nama berbentuk empat persegi panjang.
b. Ukuran papan nama disesuaikan dengan besar bangunan.
c. Papan nama berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Way Kanan, nama
SKPD dan nama UPT Puskemas, alamat, nomor telepon serta kode
pos.
d. Mencantumkan tingkat akreditasi UPT puskesmas
e. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama sebagaimana
tercantum dalam Lampiran.
f. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat
dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.

J. PERUBAHAN, DAN PENCABUTAN

1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud
dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
2. Naskah dinas ini berlaku sejak ditetapkan

K. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PELAPORAN

1. Kepala dinas kesehatan melakukan pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan naskah dinas UPT puskesmas di lingkungan dinas
kesehatan Kabupaten Way Kanan.
2. Kepala UPT melaporkan pelaksanaan naskah dinas kepada Kepala
dinas kesehatan.

L. KETENTUAN PENUTUP
Bentuk dan susunan naskah dinas, tercantum dalam lampiran pedoman
ini. Dengan ditetapkannya pedoman ini, maka seluruh UPT puskesmas
melaksanakan sebagaimana pedoman ini.

LAMPIRAN

#primer 11
 TATA NASKAH UPT PUSKESMAS

A. PENGERTIAN

Tata naskah adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat

dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan dokumen
dalam penyelenggaraan manajemen puskesmas dan penyelenggaraan
pelayanan puskesmas mencakup dokumen manajemen dan pelayanan.

Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi rencana

lima tahunan puskesmas, Rencana tahunan puskesmas, Rencana strategi
bisnis, Rencana bisnis anggaran, Pedoman/Manual mutu,
Pedoman/Panduan teknis yang terkait manajemen, Standar Operasional
Prosedur, Perencanaan tingkat puskesmas, Kerangka acuan kegiatan,
Penilaian Kinerja Puskesmas dan dokumen terkait lainya.

Dokumen pelayanan meliputi kebijakan, Standar operasional

prosedur, Rencana tahunan untuk masing-masing pelayanan, Kerangka
acuan kegiatan, Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta dokumen
terkait lainya. Dokumen eksternal meliputi buku, peraturan, standar, surat
keputusan, Surat edaran, kebijakan yang merupakan acuan/referensi di
dalam penyusunan dokumen Puskesmas.

B. PENGELOLAAN DOKUMEN
1. Dokumen Induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala
UPT Puskesmas.
2. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen
terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar UPT Puskesmas
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai

#primer 12
 acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
penanggung jawab nanajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi
dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen kadaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS-JENIS DOKUMEN
Jenis-jenis dokumen yang tersedia di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas

a. Kebijakan Kepala Puskesmas;

b. Profil Puskesmas;
c. Rencana Lima Tahunan;
d. Rencana Strategi Bisnis (RBA);
e. Pedoman/manual mutu;
f. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen;
g. Standar Operasional Prosedur (SOP);
h. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP);
i. Rencana Bisnis Anggaran (RBA);
j. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP);
k. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
l. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
m. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
n. Dokumen Pelaporan dan dokumen lain yang dibutuhkan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Kebijakan Kepala Puskesmas;

b. Pedoman untuk masing-masing pelayanan UKM (esensial maupun
pengembangan);
c. Standar Operasional Prosedur (SOP);

#primer 13
 d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM;
e. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) pada tiap-tiap UKM;
f. Dokumen Pelaporan dan dokumen lain yang dibutuhkan.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan Kepala Puskesmas;

b. Pedoman Pelayanan Klinis;
c. Standar Operasional Prosedur (SOP);
d. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) terkait dengan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien; dan
e. Dokumen Pelaporan dan dokumen lain yang dibutuhkan.

D. KETENTUAN TATA NASKAH

1. Kebijakan
Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
a. Memakai kertas dengan kop surat UPT Puskesmas
dengan menggunakan kertas ukuran Folio/F4 (21cm x 33 cm)
dengan penulisan menggunakan margin atas 3 cm , margin kiri
2 cm, margin kanan 3 cm dan margin bawah 2 cm;

b. Penulisan menggunakan huruf bookman old style font 12

dengan spasi 1,5;
c. Judul ditulis dengan huruf kapital menggunakan huruf
bookman old style font 12 dan di bold;
d. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas;
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPT
Puskesmas dengan huruf capital bookman old style 12 dan di bold;
dan
f. Konsideran meliputi:

#primer 14
 2. Menimbang

a. Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis,

sosiologis dan konklusi;

b. Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital

dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan dibagian kiri;

c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran

menggunakan huruf kecil dengan kata “ bahwa” dengan b huruf
kecil dan diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ); dan

d. Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a (landasan

filosofis), b (landasan sosiologis) dan c (konklusi).

3. Mengingat
a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut;

b. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan

yang tingkatannya lebih tinggi;

c. Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata

menimbang dengan diawali huruf kapital; dan

d. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai

dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; ).

II. Diktum

a) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital

seluruhnya dan diletakkan ditengah;
b) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum
memutuskan dengan posisi sejajar dengan dengan kata
menimbang dan menngingat, huruf awal kata dengan

#primer 15
 huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
dan
c) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya
sesuai judul keputusan.
III. Batang Tubuh

a) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang

dirumuskan dalam diktum kesatu, kedua dan seterusnya
dan diawali dengan huruf capital;
b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,
perubahan, pembatalan dan sebagainya; dan
c) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam
lampiran surat keputusan yang dilengkapi dengan
tandatangan pejabat yang menetapkan surat keputusan
beserta nama dan gelar.
IV. Kaki kebijakan

Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda

tangan pejabat yang mengesahkan keputusan yang terdiri
dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan;
c) Tanda tangan pejabat; dan
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan
gelar dan NIP.

V. Lampiran

a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul

surat keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas
dengan huruf kapital bookman old style font 12; dan

#primer 16
 b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas dengan gelar dan NIP.

E. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Negeri agung ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas. Tujuan Pengendalian
Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusidan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, dan Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu dengan
mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu.
b) Fungsi tim mutu di dalam penyusunan dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas

3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.

#primer 17
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai Petugas Pengendali
Dokumen.Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran dokumen dilakukan secara terpusat di Bagian Tata Usaha dengan
dengan urutan : kode dokumen / nomor urut ditetapkannya dokumen / PKM-WT
(singkatan untuk Pusat Kesehatan Masyarakat Tanjung Rejo, yang menetapkan
dokumen / bulan ditetapkannya dokumen, dengan angka romawi kapital / tahun
ditetapkannya dokumen.
Kode dokumen yang berlaku di UPT Puskesmas Tanjung Rejo :
800 : kode untuk Kepegawaian (Yang menerbitkan Keputusan)
440 : kode untuk surat keluar puskesmas
K.01-06 : kode surat keluar kampung
RSP : kode untuk Rencana Strategis Puskesmas
PTP : kode untuk Perencanaan Tingkat Puskesmas
PED : kode untuk Pedoman
KAK : kode untuk Kerangka Acuan Kegiatan
SOP.A : kode untuk Standar Operasional Prosedur kelompok Admen
SOP.B : kode untuk Standar Operasional Prosedur kelompok UKM
SOP.C : kode untuk Standar Operasional Prosedur kelompok UKP
DE : kode untuk Dokumen Eksternal
Contoh :
• 800/001/PKM-TR/I/2022

• 440/001/PKM-TR/I/2022

• RSP/002/PKM-TR/I/2022

• PTP/003/PKM-TR/I/2022

• PED/004/PKM-TR/I/2022

• KAK/005/PKM-TR/I/2022

• SOP.B/006/PKM-TR/I/2022

#primer 18
 • DE/007/PKM-TR/II/206

b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atauInternal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untukmenggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempelterkendali
1) Tata Cara Pendistribusian Dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu dan atau bagian Tata Usaha Puskesmas
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yangtelah ditetapkan

#primer 19
 LAMPIRAN-LAMPIRAN CONTOH PENYUSUNAN DOKUMENTASI

#primer 20
LAMPIRAN 1
KOP SURAT UPT PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO
Jalan Lintas Pakuan Ratu Kampung Tanjung Rejo Kecamatan Negeri Agung
Email: pkmranaptanjungrejo.wk@gmail.com KODE POS 34769
LAMPIRAN 2
Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO
Jalan Lintas Pakuan Ratu Kampung Tanjung Rejo Kecamatan Negeri Agung
Email: pkmranaptanjungrejo.wk@gmail.com KODE POS 34769

SURAT TUGAS
Nomor : 440/ /PKM-TR/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas………..
Dengan ini menunjuk dan memberikan tugas kepada:
NO NAMA/NIP PANGKAT / GOL JABATAN
1

3dst

Untuk melaksanakan ..............................pada:

Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Demikian Surat Tugas ini dibuat agar yang bersangkutan dapat melaksanakan
tugas dengan baik dan bertanggung jawab.
Dikeluarkan di : Nama Kecamatan
Tanggal : tgl/bln/thn

KEPALA UPT PUSKESMAS

Nama puskesmas

Nama dan gelar

NIP.
Tembusan di sampaikan kepada Yth :
LAMPIRAN 3
Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO
Jalan Lintas Pakuan Ratu Kampung Tanjung Rejo Kecamatan Negeri Agung
Email: pkmranaptanjungrejo.wk@gmail.com KODE POS 34769

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO

NOMOR : 800/ / PKM-TR/ /2022

TENTANG

(nama surat keputusan)

KEPALA UPT PUSKESMAS…………

Menimbang : a. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas …… tentang
………………..;
Mengingat : 1. ………….;
2. ………….;
3. ..............;
Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

DITETAPKAN DI : ..................
PADA TANGGAL : .................... 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS

.........................

NAMA DAN GELAR

NIP. 19750731 200003 1 002
LAMPIRAN 4
Surat dinas PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO
Jalan Lintas Pakuan Ratu Kampung Tanjung Rejo Kecamatan Negeri Agung
Email: pkmranaptanjungrejo.wk@gmail.com KODE POS 34769

Nama kecamatan, tgl/bln/thn

Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : ……………………….
Perihal : Di
………..

Dengan hormat,

…………………

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

Demikian………

KEPALA UPT PUSKESMAS

.........................

NAMA DAN GELAR

NIP. 19750731 200003 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. …………..
2. …………..
LAMPIRAN 5
STANDAR OPERSIONAL PROSEDUR

UPT PUSKESMAS JUDUL SPO

TANJUNG REJO
No. Dok : SOP.A/ /PKM-TR/ Ditetapkan Oleh
/2022 Kepala Puskesmas
Standar No. Revisi : ‘’ Tanjung Rejo
Prosedur Tanggal : Januari 2022
Alamat Tanjung Rejo Operasional Terbit
nama
Halaman :5/3 NIP.

1. Pengertian

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur a.
1)
a)
b)
dst
2) a)
b)
dst
b. dst

6. Distribusi

7. Dokumen
Terkait

Standar Prosedur PELAYANAN OPERASIONAL

Operasional
INSTALASI GAWAT DARURAT
No. Dokumen: No. Revisi Halaman

01 / PP/ 0 5/3
LAMPIRAN 6

SISTEMATIKA PENULISAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
LAMPIRAN 7
SISTEMATIKA PENULISAN RENCANA LIMA TAHUNAN
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
BAB I. PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA LIMA TAHUNAN
C. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB II. ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA: MENGANALISIS FAKTOR PENDUKUNG DAN
PENGHAMBAT PENCAPAIAN KINERJA
BAB III. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN: BERISI PROGRAM-PROGRAM
KERJA YANG AKAN DILAKUKAN YANG MELIPUTI ANTARA LAIN:
1. PROGRAM KERJA PENGEMBANGAN SDM, YANG DIJABARKAN
DALAM KEGIATAN-KEGIATAN, MISALNYA: PELATIHAN,
PENGUSULAN PENAMBAHAN SDM, SEMINAR, WORKSHOP, DSB
2. PROGRAM KERJA PENGEMBANGAN SARANA, YANG DIJABARKAN
DALAM KEGIATAN-KEGIATAN, MISALNYA: PEMELIHARAAN
SARANA, PENGADAAN ALAT-ALAT KESEHATAN, DSB
3. PROGRAM KERJA PENGEMBANGAN MANAJEMEN, DAN
SETERUSNYA,.
B. RENCANA ANGGARAN: YANG MERUPAKAN RENCANA BIAYA
UNTUK TIAP-TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN-KEGIATAN
YANG DIRENCANAKAN SECARA GARIS BESAR

BAB IV. PENUTUP.

A. KESIMPULAN
B. SARAN

LAMPIRAN : MATRIKS RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS.

 LAMPIRAN 8
SISTEMATIKA PENULISAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN DAN MANFAAT
C. SUSUNAN TIM PTP
BAB II. ANALISA SITUASI WILAYAH PUSKESMAS
A. GAMBARAN UMUM
B. POTENSI PUSKESMAS
BAB III. HASIL KEGIATAN PEMBANGUNAN KESEHATAN TAHUN H-1 DAN RENCANA
USULAN KEGIATAN TAHUN H+1
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. PELAYANAN KESEHATAN ESENSIAL
2. PELAYANAN KESEHATAN PENGEMBANGAN
B. UPAYA PELAYANAN UKP, KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM
C. MANAJEMEN DAN OPERASIONAL BANGUNAN, PRASANA DAN
PERALATAN
D. MUTU PUSKESMAS
BAB IV. PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN
LAMPIRAN 9
SISTEMATIKA PENULISAN PENILAIAN TINGKAT PUSKESMAS (PKP)

BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. PENGERTIAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
C. TUJUAN DAN MANFAAT
D. RUANG LINGKUP
E. VISI, MISI DAN TATA NILAI PUSKESMAS
F. GAMBARAN PUSKESMAS
BAB II. PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA
A. PENGUMPULAN DATA
B. PENGOLAHAN DATA
BAB III. HASIL KINERJA PUSKESMAS
A. HASIL KINERJA PELAYANAN KESEHATAN
B. HASIL KINERJA KEGIATAN MANAJEMEN
C. HASIL KINERJA MUTU
BAB IV ANALISIS HASIL KINERJA
A. PERBANDINGAN HASIL KINERJA
B. IDENTIFIKASI MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT
BAB V PENUTUP

A. KESIMPULAN
B. B. SARAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN
 LAMPIRAN 10

BAGAN ORGANISASI PUSKESMAS KAWASAN PERKOTAAN

KEPALA
PUSKESMAS

KEPALA
TATA
USAHA

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG PENANGGUNG PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNG PENANGGUN

UKM ESSENSIAL DAN JAWAB UKM JAWAB UKP, JARINGAN JAWAB G JAWAB
KEPERAWATAN PENGEMBANG KEFARMASIAN PELAYANAN DAN BANGUNAN, MUTU
KESEHATAN AN DAN JEJARING PRASANA DAN
LABORATORIUM PUSKESMAS PERALATAN

KOORDINTO KOORDINTO KOORDINTO KOORDINTO

R- R- R- R JARINGAN
KOORDINAT KOORDINAT KOORDINAT DAN ATAU
OR OR OR JEJARING
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PUSKESMAS
TERKAIT TERKAIT TERKAIT
 LAMPIRAN 11

BAGAN ORGANISASI PUSKESMAS KAWASAN PERDESAAN

KEPALA
PUSKESMAS

KEPALA
TATA
USAHA

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG PENANGGUNG PENANGGUNGJAWAB PENANGGUNG PENANGGUN

UKM ESSENSIAL DAN JAWAB UKM JAWAB UKP, JARINGAN JAWAB G JAWAB
KEPERAWATAN PENGEMBANG KEFARMASIAN PELAYANAN DAN BANGUNAN, MUTU
KESEHATAN AN DAN JEJARING PRASANA DAN
LABORATORIUM PUSKESMAS PERALATAN

KOORDINTO KOORDINTO KOORDINTOR- KOORDINTOR

R- R- KOORDINATOR JARINGAN DAN
KOORDINAT KOORDINAT PELAYANAN ATAU JEJARING
OR OR TERKAIT PUSKESMAS
PELAYANAN PELAYANAN
TERKAIT TERKAIT
LAMPIRAN 12

BAGAN ORGANISASI PUSKESMAS KAWASAN TERPENCIL DAN SANGAT TERPENCIL

KEPALA
PUSKESMAS

KEPALA
TATA
USAHA

PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNGJAWAB

ESSENSIAL, UKM PENANGGUN
UKP, KEFARMASIAN JARINGAN
PENGEMBANGAN DAN G JAWAB
DAN LABORATORIUM PELAYANAN DAN
KEPERAWATAN KESEHATAN MUTU
JEJARING
MASYARAKAT PUSKESMAS

KOORDINTOR- KOORDINTOR- KOORDINTOR

KOORDINATOR KOORDINATOR JARINGAN DAN
PELAYANAN ATAU JEJARING
PELAYANAN
TERKAIT PUSKESMAS
TERKAIT