PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO
Jl. Lintas Pakuan Ratu, Kamp. Tanjung Rejo Kec.Negeri Agung, Kab.Way Kanan
Kode Pos 34769, E-mail : pkmranaptanjungrejo.wk@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO

NOMOR : 800 / / PKM-TR / I /2023

TENTANG

PELAKSANAAN PELAYANAN DI RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DI UPTD PUSKESMAS TANJUNG REJO

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO,

Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan akreditasi diperlukan

penyusunan pelaksanaan pelayanan yang ada di
ruang gigi dan mulut;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas
perlu disusun kebijakan Kepala Puskesmas
tentang pelaksanaan pelayanan di ruang gigi dan
mulut;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dokter Gigi;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG

REJO TENTANG PELAKSANAAN PELAYANAN DI
RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT.

Kesatu : Pelaksanaan pelayanan di ruang gigi dan mulut

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan
atau terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..

Ditetapkan di : NEGERI AGUNG

Pada tanggal : 10 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO,

JUANDA, S.ST
NIP: 19790107 200902 1 001

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS TANJUNG REJO
TENTANG PELAYANAN DI
RUANG KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
NOMOR : 800 / / PKM-TR / I
/2023
 PELAYANAN DI RUANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

No. Pelayanan di Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut

1. Anamnesis pasien gigi
2. Pemeriksaan pasien gigi
3. Persiapan ruangan dan peralatan
4. Sterilisasi alat
5. Surat rujukan
6. Penatalaksanaan periodontitis kronis
7. Penatalaksanaan gingivitis
8. Penatalaksanaan persistensi gigi desidui
9. Pencabutan gigi permanen
10. Pencabutan gigi susu
11. Stomatitis
12. Abses
13. Usaha kesehatan gigi sekolah
14. Anathesi Chloor Ethyl
15. Anathesi lokal
16. Scalling
17. fissure sealent

Ditetapkan di : NEGERIA AGUNG

Pada tanggal : 10 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG REJO,

JUANDA, S.ST
NIP: 19790107 200902 1 001