FORMAT PENGKAJIAN ANTE NATAL CARE

1. PENGKAJIAN
A. Data Umum Biografi
Pasien
1. No Rekam Medik :…………………………………………………….
2. Tanggal Masuk RS :………………………………………………..
3. Nama Klien :………………………………………………….
4. Tanggal lahir :……………………………………………….
5. Alamat :………………………………………………..
6. Pendidikan :……………………………………………
7. Agama :…………………………………………..
8. Suku Bangsa :……………………………………………….
9. Pekerjaan :………………………………………………..
10. Diagnosa Medis :…………………………………………
11. Ruang/Kelas :…………………………………………………..
12. Cara Pembayaran :……………………………………………………
13. Status kunjungan :…………………………………………………….
14. Status Obstetri : G .............. P ............. A ....................
15. Usia Kehamilan : ................................................................................

Penanggun Jawab

1. Nama Penanggungjawab :………………………………………………….

2. Tanggal lahir :……………………………………………….
3. Pendidikan :……………………………………………
4. Agama :…………………………………………..
5. Suku Bangsa :……………………………………………….
6. Pekerjaan :………………………………………………..
7. Hubungan dengan Klien :……………………………………………..
8. Alamat :…………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

 Alasan Kunjungan :
 Faktor Pencetus :
 Lamanya keluhan :
 Timbulnya keluhan :
 Faktor yang memperberat
 Upaya untuk mengatasi :
 Penyakit yang menyertai kehamilan sekarang :

3. Riwayat Kesehatan Lalu

a. Riwayat penyakit masa lalu
Tidak ada Hipertensi Asma Lain-lain :
b. Riwayat perawatan
Ya Tidak
Diagnosa medis :
Waktu :
c. Riwayat Operasi
Ya Tidak
Jenis operasi : ........................................................
Waktu : ........................................................
Tempat : ........................................................
d. Alergi
Ya Tidak
Tipe Reaksi Tindakan
…………………………. ……………………… …………………
………………………….. ………………………. …………………
 e. Obat-obatan (yang sampai saat ini masih dikonsumsi)
Sumber :
Lamanya :

f. Riwayat Kehamilan Yang Lalu  mengidentifikasi adanya penyulit keh.sblmnya

No Tgl lahir/ L/P BB Umur Jenis Penolong Tempat Komplikasi
umur lahir Kehamilan persalinan Ibu Bayi
1
2
3
4
5

4. Riwayat Kehamilan Saat Ini

a. Keadaan umum : Kesadaran :
b. HPHT : Lama Haid :
c. HPL :
d. Tanda – tanda vital :
 TD : mmHg, MAP :
Preeklampsi ringan > 140/90 mmHg < 160/110 mmHg
Preeklampsi berat > 160/110 mmHg
 Nadi : x/menit, Irama : Kekuatan :
 Suhu : O
C
 Pernapasan : x/menit
e. Antropometri :
 Lingkar Lengan Atas : cm
 Berat Badan sebelum hamil : kg
 Berat Badan setelah hamil : kg
 Tinggi Badan : cm
 IMT : kg/m2 , Kesimpulan :
 f. Nyeri
Ya P:
Q:
R:
S:
T:
Tidak
g. Masalah kesehatan yang di alami selama kehamilan :

h. Budaya :

i. Obat – obatan yang dipergunakan selama hamil :

Sebelum hamil :
j. Apakah ibu memelihara binatang?
Tidak
Ya, binatang apa: , siapa yang membersihkan kotorannya :
k. Riwayat ANC
Puskesmas RS
Posyandu Klinik
Bidan Tempat praktik dokter
l. Riwayat imunisasi
o TT 1 tanggal :
o TT 2 tanggal :
m. Janin
Usia Keluhan TFU Letak DJJ Data
Gestasi Janin/Presentasi Lain

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Anggota keluarga yang sakit :
Ada Tidak
 Jenis penyakit :
Hipertensi DM Jantung Asma
Lain-lain

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
2. Rambut :
3. Mata :  gangguan penglihatan
4. Telinga :
5. Hidung :
6. Mulut :
7. Wajah :  edema
8. Leher :
9. Dada :
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
10. Payudara :
 Areola :
 Puting :
11. Jantung :
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
12. Paru-paru
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
13. Abdomen :
 Inspeksi :
 Palpasi :  resiko  nyeri tekan ruptur hepar
 Perkusi :
 Auskultasi :
14. Genetalia :
Flour Albus Bau Warna Edema
15. Ekstremitas :

No Keterangan Cara Pengisian Atas Bawah

1. Edema Skor Pitting Edema
2. Varises Ceklist Jika Ada
3. Kekakuan Sendi Ceklist Jika Ada
4.
5.
6.

16. Palpasi Leopold  kesejahteraan janin

a. TFU dalam centimeter cm

b. Leopold I :
c. Leopold II :
d. Leopold III :
e. Leopold IV :
f. Kesimpulan leopold :
Letak bayi : presentasi :
Taksiran berat janin gram
Janin tunggal Kembar

17. Pemeriksaan VT (vaginal thouce) jika diperlukan dan sebutkan hasilnya:

D. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
 Apakah yang dilakukan ibu hamil jika ada keluhan ?
Istirahat Pijat Faskes
Obat Warung Jamu Lain-lain :
Jelaskan :

2. Pola Nutrisi Metabolik

2.1. Cairan
 Apakah ada perubahan jumlah cairan yang diminum selama ibu hamil?
Meningkat Menurun Tetap
Berapa jumlah :
Keluhan :
 Minuman apa yang ibu sukai :
Kopi Susu Teh Air buah air putih,
lain – lain sebutkan :
 Minuman apa yang paling ibu tidak sukai :

2.2. Nutrisi
 Kenaikan berat badan selama kehamilan
Trimester I : kg, Trimester II : kg, Trimester III : kg.
 Apakah kehamilan menimbulkan perubahan cara dan pola makan ibu ?
Ya Tidak
Jika YA, Jelaskan
Mual Muntah
Berapa kali :
Penyebab :
 Apa makanan utama ibu :
 Apakah ibu memiliki pantangan makan selama hamil ?
Tidak Ya, Jelaskan :
 Apakah ibu melakukan diet khusus ?
Tidak Ya, Jelaskan :

 Apakah ada masalah dengan diet tersebut ?

Tidak Ya, Jelaskan :

 Apakah ibu mengkonsumsi :

Alkohol Merokok Obat-obatan, Jelaskan :

 Daftar Menu Ibu

No Waktu Makan Jenis Makanan Jumlah/Porsi
1 Pagi 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

2 Selingan 1. 1.
2. 2.
3. 3.

3 Siang 1. 1.
2. 2.
3. 3
4. 4
5. 5

4 Selingan 1. 1.
2. 2.
3. 3.
 3 Malam 1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

3. Pola Eliminasi
3.1. Pola Eliminasi BAK :
Sebelum Hamil Setelah Hamil
Frekuensi
Warna
Bau
Volume
Nyeri
Keluhan

3.2. Pola Eliminasi BAB :

Sebelum Hamil Setelah Hamil
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Keluhan
 3.3. Apakah ibu menggunakan obat pencahar ?
Tidak Ya, Jelaskan :
Jenis obat yang digunakan :
Frekuensi :

4. Pola Aktivitas dan Latihan

4.1. Apakah ibu selama hamil ada kesulitan untuk berjalan ?
Tidak Ya, Jelasakan apa yang digunakan :
Bagaimana cara ibu untuk mengatasi masalah tersebut :

4.2. Apakah ibu mengalami gangguan penglihatan selama hamil ?

Tidak Ya, Jelasakan apa yang digunakan :
Bagaimana cara ibu untuk mengatasi masalah tersebut :

4.3. Apakah ibu memiliki gangguan dalam pendengaan ?

Tidak Ya, Jelasakan apa yang digunakan :
Bagaimana cara ibu untuk mengatasi masalah tersebut :
4.4. Oksigenasi : Apakah kehamilan ini mengakibatkan terjadinya perubahan pola
pernapasan ibu ?
Tidak Ya, Jelaskan :
Riwayat Asma, Obat yang digunakan :

5. Pola Istirahat dan tidur

5.1. Kenyamanan
 Apakah terjadi gangguan kenyamanan selama hamil ?
Tidak
Ya, Jelaskan :
 Apa yang ibu sudah lakukan untuk mengatasi rasa tidak nyaman tersebut :
  Apakah rasa tidak nyaman baru hilang jika dengan obat-obatan ?
Tidak
Ya, Jelaskan :

5.2. Istirahat tidur

 Apakah ibu mengalami gangguan istirahat tidur selama hamil?
Tidak
Ya, Jelaskan :
Riwayat :
 Apa yang ibu lakukan untuk mendapatkan kenyamanan istirahat tidur yang
cukup :
 Apakah ibu suka tidur siang selama kehamilan dan sebelum kehamilan?
Tidak
Ya, Berapa Jam :

6. Pola Persepsi Kognitif

 Apakah kehamilan ini diinginkan oleh ibu?
Ya
Tidak, Jelaskan :
 Apakah kehamilan ini diinginkan oleh pasangan?
Ya
Tidak, Jelaskan :
 Apakah kehamilan ini diinginkan oleh anggota keluarga lain?
Ya
Tidak, Jelaskan :
 Apakah kehamilan mengganggu pekerjaan?
Tidak
Ya, Jelaskan :

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

 Identitas diri :
  Gambaran diri :
 Harga diri :
 Ideal diri :
 Peran :

8. Pola Peran dan Hubungan

 Siapa yang mengantar ke kunjungan antenatal?
 Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil ?
Tidak Ya, dengan siapa :
 Apakah sibling terlibat dalam kehamilan ?
Ya Tidak, Jelaskan :

9. Pola Reproduksi Seksual

 Apakah selama kehamilan terjadi perubahan pada pola hubungan seksual ?
Tidak Ya, Jelaskan :
 Apakah ada keluhan saat hubungan seksual ?
Tidak Ya, Jelaskan :
 Apakah pernah melakukan hubungan seksual lebih dari satu orang ?
Tidak Ya, Berapa orang :
 Apakah ada riwayat perceraian ?
Tidak Ya, Berapa kali :

 Menstruasi Pertama Usia..........tahun

 Lama siklus..............................hari
Keputihan : Tidak Ya
 Dismenorrhoe : Tidak Ya
 Masalah hubungan seksual
 Keluarga Berencana
 Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi sebelum hamil?
Ya, Apa : Berapa lama :
Tidak, Jelaskan :
 Apakah ada masalah selama menggunakan kontrasepsi tersebut ?
Tidak Ya, Jelaskan :
 Jenis kontrasepsi apa yang akan digunakan setelah hamil ?
IUD Pil Spiral Tubektomi/Mastektomi
Lainnya :
 Komplikasi dari KB :
Perdarahan
Spooting
Lain-lain
Tidak ada

10. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stres

 Bagaiamana pemecahan masalah pada saat hamil ?

 Siapakah pengambil keputusan ?

11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

 Apakah ada budaya terkait kehamilan ?
Tidak Ya, Jelaskan :

E. Pemeriksaan laboratorium:
No Pemeriksaan Hasil Keterangan
1. Hemoglobin
2. Protein urine
3. Glukosa Darah
 4. HbsAg
5. Cacing
6. ELISA
7. Feritin
8. Magnesium
9. TORCH
10. T3 dan T4
11. Golongan Darah
12. Dst

F. Ultrasonografi
Hasil :

G. Kebutuhan Edukasi
Sumber Informasi :

Kebutuhan Informasi dan Pendidikan Kesehatan :

Preeklampsi
Penyebab Preeklampsi
makanan yang harus dihindari
makanan yang di anjurkan
tanda dan gejala Preeklampsi
Pemerksaan Diagnostik selama kehamilan
Perubahan selama kehamilan
Lain-lain....................

H. Faktor resiko ibu dan bayi

Umur <20 tahun Prematur 2x
Nulipara >35 tahun Abortus 2x berturut-turut
Multipara 40 tahun/grandemultipara
Jarak >8 tahun sejak kehamilan terakhir
Kelahiran mati 2x (hamil aterm)
Kehamilan ganda
 Laktasi amenorrhe <3 bulan
Riwayat kemandulan > 5tahun
Kehamilan diluar nikah
Ibu tidak mendapat dukungan dari keluarga
Riwayat perdarahan postpartum
Riwayat bayi besar
Perdarahan pervaginam pada kehamilan ini
Hipertensi / preeklampsia / eklampsia
Anemia
Riwayat perdarahan/gangguan pembekuan darah
Bekas operasi sectio caesaria
Hiperemesis gravidarum
Malnutrisi/obesitas
Jarak kehamilan <2 tahun
Bayi IUFD
Kehamilan post term
Tidak ada faktor resiko

I. Rencana Tindak Lanjut

1. Waktu kunjungan berikutnya :
2. HPL :
3. Rencana Tempat persalinan :
4. Rencana Penolong persalinan :
5. Transportasi :
6. Pendonor Darah saat persalinan :
PENGINGAT PERAWAT :