LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA Formulir

TAHAP I 3 KK 1
BPJS Ketenagakerjaan
Segmen Kepesertaan :  Penerima Upah (PU) Bukan Penerima Upah (BPU) Jasa Konstruksi (JAKON) Pekerja Migran Indonesia (PMI)

Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I

Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam sejak terjadi kasus kecelakaan kerja
1. Data Pemberi Kerja/ Wadah/ Mitra/ Pelaksana Penempatan
Nama : PT. HUTHAMA CAHAYA LANGGENG-Kontral
NPP / NPW / Nomor Proyek : DD004009
Alamat : Jl. Lintas Timur Km. 16 Kulim-Pekanbaru
No. Telepon/ HP : (0761) 7891105/085365115299
Nama Kontak Personil : Sapto Noto Susanto,ST,CEC
Alamat email : saptoikhwan@gmail.com
2. Data Peserta
Nama : Tn /Ny /Nn . Sopian Ringo Ringo
No. Peserta : 22052732678
NIK / No. Paspor (WNA/PMI) : 1211122806880002
Tanggal Lahir : 28/06 /1988 (dd/mm/yyyy)
Alamat Domisili dan no. telepon : Ramba Rata, RT.000,RW.000 Kel./Desa; Batu Gun Gun, Kec. Gunung Sitember
Kab. Dairi, Prov. Sumatera Utara, no telp 0852-6338-2066
Jenis Pekerjaan/jabatan Welding Assembly Part/Assisten Mekanik Las
3. Upah Peserta *) : Rp. 3.320.000,- per hari  per bulan borongan**
4. Tempat kejadian kecelakaan :  dalam lokasi kerja luar lokasi kerja lalu-lintas ***
Alamat tempat kejadian kecelakaan : Workshop HCL- Jl. Lintas Timur Km 16 Kulim-Pekanbaru
............................................................................................................
Tanggal dan jam Kecelakaan : tanggal : 27/.09/2023 jam :10.:00 (hr: mn)
Waktu kejadian (khusus PMI) sebelum penempatan sesudah penempatan selama penempatan (negara................)
5. Uraian / Kronologis kejadian : Pada hari ini, Rabu, tgl 27 september 2023, pukul 10.00wib telah terjadi kecelakaan kerja karyawan HCL di area workshop a.n
Sopian Ringo Ringo. pada saat kejadian ybs sedang bekerja melakukan pengelasan (assembly part), secara tiba-tiba pijaran
dari cahaya las (radiasi sinar non pengion dari las tersebut terdapat unsur kimia dan suhu panas) masuk dari celah kaca mata
safety yang mengakibatkan timbulnya bintil berair didalam bola mata sebelah kiri. Dalam waktu yang bersamaan korban
menginformasikan kebagian HRD, dan segera dilarikan ke IGD RS AwaL Bros Sudirman untuk segera dilakukan
penangganan secara medis.
 Cedera/ Luka, bagian tubuh : Mata sebelah kiri (sebutkan)
: Meninggal Dunia
6. Layanan Pertolongan Pertama : Jenis Faskes :  Jaringan PLKK, sebutkan : RS AWAL BROS SUDIRMAN
Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas tidak kerjasama, sebutkan ….............................
Lain lain, sebutkan …....................................
Transportasi pada pertolongan pertama : Laut Udara Darat/sungai/danau, sebutkan MOBIL
7. Persyaratan yang diperlukan :
Fotokopi Kartu peserta BPJS Ketenagakerjaan
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi WNI/ Paspor bagi WNA
Formulir Pendaftaran Proyek Jasa Konstruksi dan bukti pembayaran iuran terakhir (Khusus untuk Jasa Konstruksi)
Dokumen pendukung lain apabila diperlukan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan adalah benar dan bersedia memberikan informasi
perkembangan kondisi Peserta paling lama 14 (empat belas) hari kerja apabila BPJS Ketenagakerjaan meminta informasi dimaksud, Apabila data yang diberikan tidak
benar, saya bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundangan yang berlaku
Keterangan :
Laporan ini diperuntukkan : Kota/kab : Pekanbaru
- Lembar pertama : BPJS Ketenagakerjaan Tanggal : 27 September 2023
- Lembar kedua : Dinas Tenaga Kerja Setempat
- Lembar ketiga : Pusat Layanan Kecelakaan Kerja
- Lembar keempat : Perusahaan
*) Upah peserta adalah upah yang diterima Peserta pada saat terjadi KK / PAK ....................................................................(tanda tangan dan stempel perusahaan)
**) upah sebulan bagi borongan = upah rata-rata 3 bulan terakhir Nama: Sapto Noto Susanto,ST,CEC
***) lampirkan Laporan Polisi/kronologis kejadian diketahui 2 orang saksi
Jabatan : HR Generalist Officer