BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. F
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Perigi Kecamatan Pangkalan Balam Kab. OKI
No. RM : 30.95.38
MRS : 8 September 2015

Nama suami : Tn. S

Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Perigi Kecamatan Pangkalan Balam Kab. OKI

3.1. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 8 September 2015
1. Keluhan utama
Nyeri perut bawah disertai perdarahan
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Os mengaku datang ke Rumah Sakit karena nyeri perut bawah disertai
perdarahan terus menerus sejak melahirkan anak keduanya di bidan 3
jam SMRS. Menurut bidan yang merujuknya, Os melahirkan bayi laki-
laki secara spontan namun plasenta belum lahir lengkap. Os terlihat
pucat, pusing (+), mual (-).

20
 3. Riwayat Menstruasi
Usia menarche : 13 tahun
Siklus haid: 28 hari
Lama haid : 4 hari
HPHT : 31 Desember 2014
TP : 7 September 2015
4. Riwayat Pernikahan
Lama pernikahan : 6 tahun
Usia waktu nikah : 24 tahun
5. Riwayat Kontrasepsi
Os mengaku pernah menggunakan KB suntik 3 bulan sejak tahun
2010-2013.
6. Riwayat ANC
Selama kehamilan Os melakukan ANC tiap bulan di bidan. Os
mengaku tidak pernah mengikuti imunisasi TT.
7. Riwayat Persalinan
1. 2010/ Perempuan/ 2500gram/ Normal/ bidan
2. 2015/ Laki-laki/ 3000gram/ Normal/bidan
8. Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak mempunyai riwayat menderita penyakit asma, jantung,
kencing manis, penyakit paru, alergi obat dan makanan, kejang-kejang
saat hamil.
9. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada keluarga Os yang mempunyai riwayat menderita darah
tinggi, kencing manis, penyakit jantung, kejang-kejang, asma dan
alergi obat dan makanan.

3.3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis

21
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 36C
a. Mata
Conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema periorbital (-/-)
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
c. THT
Mukosa bibir kering (-), mukosa bibir sianosis (-), pembesaran tonsil (-),
faring hiperemis (-)
d. Thorax :
Simetris, retraksi dinding dada (-)
Mammae : simetris, membesar, puting menonjol, hiperpigmentasi (-/-)
 Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
Perkusi : batas jantung jelas
Auskultasi : bunyi jantung I/II (+) normal, murmur (-),gallop (-)
 Pulmo
Inspeksi : simetris, barrel chest (-)
Palpasi : stem fremitus simetris
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesicular (+/+), wheezing (-), ronchi (-)
e. Abdomen
Inspeksi : datar, lemas, striae gravidarum (-), caput medusa (-)
Palpasi : hepar dan lien dalam batas normal
Perkusi : timpani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada uterus

22
 Auskultasi : bising usus (+) normal
f. Genitalia : keluar darah pervaginam (+)
g. Ekstremitas : akral dingin, pucat (+)

B. Status Obstetrikus
a. Pemeriksaan Luar
 Pemeriksaan Leopold : TFU 2 jari di bawah umbilicus
 Kontraksi uterus (+)

3.4. Diagnosis
P2A0 Post Partum Spontan + Retensio Plasenta + Anemia

3.5. Penatalaksanaan
1. Observasi perdarahan
2. IVFD RL gtt XX/menit + drip pitogin 2 amp
3. IVFD 2 line RL kanan 1 kolf (kocor)
4. Cek Hb cito
5. Pro manual plasenta

3.6. Hasil laboratorium

No Jenis periksa Hasil Normal
1. Hb 9,0 L 13,2 – 17,3 g/dL
P 11,7 – 15,5 g/dL
2. Hematokrit 21 P 35-47%
5. Golongan darah A A/B/AB/O
8. Rhesus factor + Negatif/Positif

23
3.7. Follow up
Hari/tanggal Follow Up
Selasa, 8 September S: Os MRS dari ponek, post partum spontan di
2015 bidan pukul 00.30 dengan neonatus laki-laki
Pk. 03.30 WIB 3000 gram, perdarahan aktif (+), pucat (+),
pusing (+)
O: KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 90/60 mmHg
- RR : 26x/menit
- T : 36oC
- Nadi : 110x/menit
Hb : 9,0 g/dl
A: P2A0 Post Partum Spontan + Retensio
Plasenta + Anemia
P: - Observasi perdarahan
- IVFD RL gtt XX/menit + drip
pitogin 2 amp
- IVFD RL 2 line RL kanan 1 kolf
(kocor)
- Pro Manual Plasenta
Pk. 04.00 WIB S: Os terlihat pucat, perdarahan per vaginam
sedikit
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 100/70 mmHg
- RR 24x/menit
- Nadi 90x/menit
- Suhu 36oC

24
 Post manual plasenta :
- plasenta lahir lengkap
- kontraksi uterus (+)
- Hb post tindakan 7,5 g/dl
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia
P: - Observasi KU dan tanda vital
- IVFD HES 2 kolf (kocor)
- Transfusi PRC 3 kantong
- Pasang kateter
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
Pk. 08.00 WIB S: Os masih terlihat pucat, perdarahan per
vaginam (-)
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,4oC
Kateter penuh campur darah
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia
P: - Observasi KU dan TV
- IVFD HES 2 kolf (kocor)
- Transfusi PRC 3 kantong
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
Pk. 11. 00 WIB S: Tidak ada keluhan
O: KU : Baik
Vital Sign:

25
 - TD 110/90 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36oC
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia
P: - Observasi KU dan TV
- Transfusi PRC 3 kantong
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
Pk. 17.00 WIB S: Os mengeluh nyeri di jalan lahir
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/70 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,1oC
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia
P: - Observasi KU dan TV
- Transfusi PRC 3 kantong
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
Rabu, 9 September S: Os mengeluh nyeri di jalan lahir
2015 O: KU : Baik
Pk. 08.00 WIB Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 88x/menit
- T : 36,1oC
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual

26
 Plasenta + Anemia.
P: - Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
Pk. 19.00 WIB S Os mengaku tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 68x/menit
- T : 36,1oC
Urin masih bercampur darah
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia.
P - Observasi KU dan TV
- Transfusi PRC diteruskan
- Cefadroxil 2x1 tab
- As. Mefenamat 3x1 tab
- Inj. Furosemide 1 amp
- Pasien disuruh banyak minum
- Cek hb ulang
Kamis, 10 September S Os mengaku tidak ada keluhan
2015 O KU : Baik
Pk. 08.00 WIB Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 88x/menit
- T : 36,1oC
Urin masih bercampur darah
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual

27
 Plasenta + Anemia.
P - Observasi KU dan TV
- Hb 4,7 g/dl, transfusi diteruskan
- Pro usg abdomen
- Urin dibilas dengan NaCl 1 kolf
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr/iv
- As. Mefenamat 3x1 tab
Pk. 15.00 WIB S Os tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 80x/menit
- T : 36,1oC
Urin masih bercampur darah
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia.
P - Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ca Glukonas 1 amp
- Pro USG abdomen
Pk. 19.00 WIB S Os tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 78x/menit
- T : 36,3oC
Urin masih bercampur darah

28
 A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia.
P - Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Hasil USG Abdomen : “massa pada
intravesica (cenderung blood)
dengan ruptur dinding posterior
vesica urinarius”
- Konsul Sp.BU
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Vit K 3x1 amp
- Pasang kateter three way
Jumat, 11 September S Os tidak ada keluhan
2015 O KU : Baik
Pk. 08.00 WIB Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- Nadi : 72x/menit
- T : 36,2oC
Urin masih bercampur darah
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
posterior vesica urinaria
P - Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Evacuation clott. Irigasi diteruskan.
- Kateter menetap 1-2 minggu
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Vit K 3x1 amp

29
Pk. 17.00 WIB S Os tidak ada keluhan
O KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 74x/menit
- T : 36,1oC
Urin masih bercampur darah sedikit
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
posterior vesica urinaria
P - Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Irigasi diteruskan
- Kateter menetap 1-2 minggu
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Vit K 3x1 amp

Sabtu, 12 September S Os tidak ada keluhan

2015 O KU : Baik
Pk. 08.00 WIB Vital Sign :
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 84x/menit
- T : 36,4oC
Urin tidak bercampur darah lagi
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
posterior vesica urinaria

30
 P - Observasi KU dan TV
- Transfusi diteruskan
- Irigasi boleh aff, pasien boleh
pulang, konsul dr. Sp.BU 1 minggu
lagi
- Kateter menetap 1-2 minggu
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Vit K 3x1 amp

Pk.15.00 WIB S: Os mengaku tidak ada keluhan

O: KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 76x/menit
- T : 36,1oC
A: P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
posterior vesica urinaria
P: - Observasi KU dan TV
- IVFD RL gtt XX/menit
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Vit K 3x1 amp
- Kateter menetap 1-2 minggu
- pasien boleh pulang, konsul dr.
Sp.BU 1 minggu lagi
- cek Hb post transfusi
Pk.18.00 WIB S Os tidak ada keluhan
O KU : Baik

31
 Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 80x/menit
- T : 36,2oC
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
posterior vesica urinaria.
P - Observasi KU dan TV
- IVFD RL gtt XX/menit
- Inj. As. Tranexamat 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1
- Inj. Vit K 3x1 amp
- Kateter menetap 1-2 minggu
- pasien boleh pulang, konsul dr.
Sp.BU 1 minggu lagi
- Hb 11,0 g/dl
Minggu, 13 September S Os tidak ada keluhan
2015 O KU : Baik
Pk. 08.00 WIB Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- Nadi : 78x/menit
- T : 36,1oC
A P2A0 Post Partum Spontan + Post Manual
Plasenta + Anemia ec ruptur dinding
posterior vesica urinaria.
P - Observasi KU dan TV
- IVFD aff

32
 - As. Mefenamat 3x1 tab
- Becom C 2x1 tab
- Kateter menetap 1-2 minggu
- Pasien boleh pulang

33