GONORE

Epidemiologi
Lebih dari 700.000 orang dilaporkan terinfeksi gonore di Amerika Serikat
setiap tahunnya. Akan tetapi, hanya setengah dari kasus ini yang dilaporkan ke
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Angka infeksi baru semakin
menurun setelah diterapkannya program nasional pengendalian gonore di
Amerika Serikat selama pertengahan 1970-an dan semakin menurun sejak tahun
1999. Angka kejadian infeksi semakin menurun disebabkan oleh program yang
bekerja secara cepat, di tempat, dan pengobatan dosis tunggal, jika dibutuhkan.
Praktik seks yang aman terhadap respon virus Human Immunodeficiency Virus
(HIV) mungkin juga berperan terhadap penurunan infeksi gonore. Angka kejadian
infeksi gonore tertinggi yang dilaporkan terjadi pada remaja seksual aktif, dewasa
muda, dan penduduk Afrika serta Amerika. Disparitas sosial termasuk
multifaktorial mungkin disebabkan oleh perbedaan dalam mengakses pelayanan
kesehatan, kurang tersedianya sumber daya, lingkungan padat penduduk, dan
pemilihan pasangan seks. Faktor risiko infeksi gonore termasuk berganti-ganti
pasangan seks, usia muda, status belum menikah, etnis minoritas, penyalahgunaan
zat, tingkat pendidikan dan sosioekonomi yang rendah, serta infeksi sebelumnya.
Secara keseluruhan, sejak 1980-an, angka kejadian di antara pria dan wanita
hampir sama. Angka kejadian tertinggi pada wanita adalah pada wanita usia 15
sampai 19 tahun serta pada pria yang tertinggi pada usia 20 sampai 24 tahun.
Angka kejadian tertinggi yang baru dilaporkan terjadi pada pasangan seksual
sesama pria.

Etiologi dan Patogenesis

Albert Ludwig Sigismund Neisser pertama kali menemukan agen penyebab
gonore pada tahun 1879. Gonore disebabkan oleh infeksi Neisseria gonorrhoeae,
bakteri gram negatif, aerob, berbentuk coccus, dan berpasangan. Organisme ini
seringkali diperlihatkan secara intraseluler di dalam leukosit polimorfonuklear.

1
 2

Gonore dapat ditularkan secara langsung melalui kontak seks, atau yang paling
jarang terjadi dikarenakan higiene yang buruk dan penggunaan urin secara medis.
Gonore juga dapat ditularkan secara vertikal dari ibu ke anak melalui kelahiran.
Proses patogenesis melibatkan perlengketan sel epitelial melalui pili atau
fimbriae. Perlengketan paling banyak terjadi pada sel mukosa laki-laki dan
perempuan di saluran urogenital. Membran luar protein, PilC dan Opa, pada
bakteri membantu dalam proses perlengketan dan invasi lokal. Invasi dimediasi
oleh adhesin dan sphingomyelinase, yang mana berperan dalam proses
endositosis. Strain gonococcus tertentu menghasilkan imunoglobulin A protease
yang membelah rantai imunoglobulin pada manusia dan memblokade respon
imun terhadap bakteri pada host. Di dalam sel, bakteri ini melakukan replikasi dan
dapat tumbuh dalam keadaan aerob maupun anaerob. Setelah menginvasi sel,
bakteri ini mereplikasi dan memproliferasi secara lokal, yang menginduksi respon
peradangan. Di luar sel, bakteri ini rentan terhadap perubahan temperatur, sinar
ultraviolet, kekeringan, dan perubahan lingkungan lainnya. Membran luar terdiri
dari endotoksin lipooligosakarida yang dihasilkan oleh bakteri selama proses
perkembangan dan berperan dalam patogenesis penyebaran infeksi.
Keterlambatan pemberian antibiotik yang tepat, perubahan fisiologis pertahanan
tubuh host, resistensi terhadap respon imun, dan strain bakteri yang sangat jahat
dapat berperan terhadap penyebaran hematogen dan penyebaran infeksi.

Temuan Klinis : Riwayat dan Temuan Fisik

Infeksi N. gonorrhoeae cenderung melibatkan membran mukosa yang terdiri
dari sel epitel kolumner. Uretra, serviks, rektum, faring, dan konjungtiva adalah
daerah yang paling banyak terlibat.
Penyakit Lokal (pria)
Masa inkubasi bakteri pada pria berkisar antara 2 sampai 8 hari, dimana
menimbulkan gejala simptomatik setelah 2 minggu. Hanya sekitar 10% infeksi
yang memberikan gejala asimptomatik pada pria. Manifestasi infeksi gonococcal
yang paling banyak pada pria antara lain uretritis, yang dicirikan dengan
keluarnya dicharge purulen atau gelap dari meatus penis, yang mana tidak dapat
 3

dibedakan dengan penyebab non-gonococcal lainnya. Peradangan membran

mukosa pada uretra anterior menyebabkan nyeri saat berkemih, disertai bengkak
dan kemerahan pada kulit di sekitarnya. Nyeri dan bengkak pada testis dapat
diindikasikan epididimitis atau orchitis dan mungkin hanya satu-satunya gejala
yang terlihat. Meskipun demikian, epididimitis paling sering disebabkan oleh
Chlamydia trachomatis atau kombinasi dari infeksi N. gonorrhoeae.
Proctitis adalah manifestasi lain dari infeksi gonococcal dengan gejala
discharge mukopurulen dari anus, nyeri saat buang air besar, konstipasi, dan
tenesmus. Proctitis biasanya terjadi karena hubungan seksual yang melibatkan
anus dan biasanya terjadi pada pasangan seksual sesama pria. Hasil dari proctitis
adalah pria yang berhubungan seksual sesama pria memiliki risiko tinggi
terserang infeksi HIV.
Faringitis yang disebabkan oleh N.gonorrhoae sangat jarang dan biasanya
asimptomatik, meskipun dapat menjadi sumber penyebaran penyakit. Gejala
berkisar dari limpadenopati di leher dan eritema faringeal menjadi ulserasi yang
sangat berat dengan pembentukan pseudomembran.
Penyakit Lokal (wanita)
Lima puluh persen wanita yang terinfeksi N.gonorrhoae mengalami gejala
asimptomatik. Skrining yang sesuai, diagnosis yang cepat, dan pengobatan sangat
penting pada wanita mengingat banyaknya komplikasi yang dapat terjadi.
Endoserviks adalah daerah yang paling banyak terjadi infeksi lokal dan invasi
oleh bakteri. Gejala uretritis termasuk discharge mukopurulen, gatal-gatal pada
vagina, dan nyeri saat berkemih. Meskipun demikian, vaginitis tidak terjadi
kecuali pada anak perempuan pra pubertas atau wanita post menopause karena
epitel vagina pada wanita dewasa tidak mendukung pertumbuhan N.gonorrhoeae.
Daerah lain yang dapat terkena infeksi yaitu kelenjar Bartolini dan kelenjar Skene.
Bakteri ini dapat menginvasi saluran genital bagian atas, termasuk uterus, tuba
fallopii, dan ovarium yang dapat menyebabkan Penyakit Radang Panggul (Pelvic
Inflammatory Disease).
PID terjadi pada sekitar 10% sampai 40% infeksi gonore pada wanita yang
memberikan gambaran klinis demam, nyeri perut bagian bawah, nyeri punggung,
 4

muntah, perdarahan vagina, dispareunia, nyeri goyang serviks atau adneksa pada
pemeriksaan fisik. Gejala sisa pada infeksi yang tidak diobati yaitu abses tubo-
ovarium, kehamilan ektopik, nyeri pelvis kronis, dan infertilitas yang disebabkan
oleh inflamasi kronis. Gejala cenderung terjadi pada saat menstruasi dan sulit
dibedakan dengan penyebab non-gonococcal. Sindrom Fitz-Huge-Curtis
melibatkan peradangan pada kapsul hati, yang dikaitkan dengan infeksi saluran
genitourinaria dan mungkin terjadi pada seperempat wanita dengan PID yang
disebabkan oleh N.gonorrhoae atau C. trachomatis. Gejalanya termasuk nyeri
pada kuadran kanan atas tes fungsi hati yang abnormal.
Wanita juga dapat mengalami proctitis yang ditandai dengan keluarnya
discharge dari rahim yang disebabkan oleh kontak langsung dengan sekret dari
pasangan seksnya. Gejala lainnya yaitu keluarnya discharge mukopurulen dari
rektum, nyeri saat buang air besar, konstipasi, dan tenesmus.
Angka kejadian faringitis gonococcal sama seperti pria.
Neonatus dan Anak-Anak
Neonatus mungkin dapat terinfeksi N.gonorrhoae selama proses kelahiran
melalui jalan lahir yang kontak dengan sekret yang terinfeksi. Infeksi mata yang
terjadi seperti ophthalmia neonatorum dapat menyebabkan perforasi kornea yang
sangat berat. Banyak negara, secara hukum, memperbolehkan penggunaan
profilaksi tetesan perak nitrat, eritromisin, tetrasiklin sebagai obat salep mata
untuk mencegah ophthalmia neonatorum. Infeksi gonococcus pada faring dan
genital pada anak-anak seringkali menjadi penanda telah terjadinya pelecehan
seksual yang perlu investigasi lebih lanjut.
Penyebaran Penyakit
Penyebaran penyakit dari daerah yang terserang infeksi ke daerah lainnya di
tubuh melalui aliran darah. Penyebaran infeksi terjadi sekitar 0,5 persen sampai 3
persen kasus dan dihubungkan dengan trias dermatitis, poliarthritis yang
berpindah, dan tenosinovitis. Nyeri dan bengkak mungkin terjadi pada satu sendi
atau banyak sendi secara asimetris, dimana sendi di ektremitas atas lebih banyak
terinfeksi dibanding ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan kulit ditemukan
makula kecil atau pustul hemoragik di atas dasar yang eritem pada telapak tangan
 5

dan kaki, atau pada badan dan daerah lainnya di ekstremitas. Lesi pada kulit dapat
berkembang menjadi nekrosis, kadang-kadang lesi mirip dengan eritema nodosum
atau eritema multiforme. Pada telapak tangan dan kaki, lesi mungkin terasa nyeri,
tetapi pada daerah lain lesi cenderung tidak terasa gatal dan tidak terasa nyeri dan
menghilang setelah diberikan obat-obatan. Lesi di kulit dapat terjadi sekitar 40%
sampai 70% dalam penyebaran penyakit. Lesi kulit primer yang diakibatkan oleh
infeksi lokal gonore jarang terjadi. Secara histologi, neutrofilia, vaskulitis kulit,
dan infiltrasi neutrofil epidermis dapat terlihat.

Pemeriksaan Laboratorium
Kultur bakteri telah menjadi pemeriksaan “gold standard” untuk
menegakkan diagnosis meskipun sekarang banyak pemeriksaan yang lebih baru
dan lebih spesifik yang digunakan di laboratorium. Kultur N.gonorrhoeae
membutuhkan media yang berisi heme, nicotinamide adenine dinucleotide,
ekstrak ragi, karbon dioksida, dan bahan lain untuk isolasi. Kultur dapat dilakukan
di dalam media Thayer-Martin. Organisme adalah bakteri gram negatif,
diplococcus, dan secara mikroskopis dapat terlihat di dalam sel polimorfonuklear.
Pada pria, kultur dan pewarnaan Gram dapat dilakukan dengan bantuan sekret
atau swab uretra. Sampel dari endoserviks dan endouretra untuk kultur dan
pewarnaan Gram telah diakui memberikan hasil yang lebih akurat dibandingkan
pemeriksaan sekret pada wanita. Kultur dengan menggunakan swab rektum dan
faring dapat dilakukan jika curiga infeksi terjadi pada daerah tersebut.
Administrasi Makanan dan Obat Amerika Serikat telah menerima hasil
penelitian bahwa DNA chemiluminescent tertentu dapat digunakan pada sampel
endoserviks atau uretra untuk mendiagnosis gonore. Meskipun demikian,
membedakan infeksi gonococcal dengan non-gonococcal sangat sulit dengan
DNA. Teknik terbaru termasuk penggunaan asam nukleat dalam tes, seperti
Polymerase Chain Reaction (PCR). Secara keseluruhan, tes asam nukleat sangat
sensitif dan spesifik untuk mendeteksi bakteri.
Kultur harus dilakukan pada darah, cairan sendi, dan lesi kulit. Cairan
sinovial dari sendi yang terinfeksi harus dianalisa untuk dihitung jumlah selnya,
 6

pewarnaan Gram, dan kultur. Diagnosis harus didasarkan pada kecurigaan klinis
dan temuan terkait karena hasil positif pada pemeriksaan hanya terjadi pada
sejumlah kasus.

Diagnosis Banding
Box 205-1 menunjukkan diagnosis banding untuk semua penyakit kelamin.

Komplikasi
Gejala sisa permanen dari infeksi gonococcus pada wanita adalah infertilitas
yang disebabkan oleh Penyakit Radang Panggul (PID). Penyebaran penyakit yang
tidak diobati dapat menyebabkan septik arthritis, yang akan menyebabkan
kerusakan sendi permanen. Meningitis dan endocarditis jarang terjadi. Gejala
tambahan lainnya dapat berupa demam, malaise, dan perihepatitis (sindrom Fitz-
Huge-Curtis).

Prognosis

Prognosis baik jika infeksi diobati secara cepat dengan antibiotik yang tepat.
Pengobatan infeksi gonococcal sebelumnya tidak menurunkan risiko terkena
infeksi.
 7

Pengobatan

Sepuluh persen dari tiga puluh persen orang dengan infeksi gonococcus juga
terinfeksi Chlamydia. Dengan demikian, terapi kombinasi doxycycline dan
azithromycin telah direkomendasikan dan diakui efektif dan murah. Terapi
kombinasi juga menurunkan perkembangan resistensi antimikrobia dalam bakteri.
Box 205-2 menunjukkan rekomendasi CDC untuk infeksi gonococcal yang tidak
berkomplikasi pada serviks, uretra, faring, dan rektal. Dikarenakan peningkatan
angka kejadian resistensi anti mikrobial, maka quinolone tidak boleh digunakan di
California, Kepulauan Pasifik, termasuk Hawai, dan Asia. Pasien dengan DGI
harus dirawat dikarenakan septik arthritis, meningitis, atau endokarditis. Regimen
yang direkomendasikan untuk DGI adalah ceftriaxone, 1g intramuskular (IM) atau
intravena (IV) setiap 24 jam, dilanjutkan 24 jam sampai 48 jam setelah perbaikan.
Pengobatan kemudian boleh diganti dengan antibiotik dengan dosis oral pada Box
205-2. Pasangan seksual juga harus diberikan terapi yang sesuai.
 8

DGI (disseminated gonococcal infection) membutuhkan waktu pengobatan

yang lebih lama seperti pada Tabel 205-1.

Pengobatan pada meningitis gonococcal harus terdiri dari ceftriaxone, 1-2 gr

IV setiap 12 jam selama 10 sampai 14 hari, sedangkan infeksi gonococcal pada
neonatus terlihat pada Box 205-3.
Gonococcal ophthalmia neonatorum harus diberikan ceftriaxone, 25-50
mg/kgBB IV atau IM, tidak boleh melebihi 125 mg dosis tunggal.

Kontraindikasi
Wanita hamil tidak diperbolehkan mengonsumsi tetrasiklin atau quinolone
dikarenakan dapat menyebabkan kerusakan janin. Sefalosporin atau 2 gram dosis
tunggal dari spectinomycin dapat digunakan untuk infeksi gonococcal, dan
eritromicin atau amoxicillin untuk chlamydia.