KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDDOKKES POLDA SUMSEL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor. : VER / 04 / I / 2016 / RUMKIT

Pada hari ini, Kamis, tanggal 17 maret tahun dua ribu enam belas pukul sembilan empat
puluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Tkt.III Palembang,
melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Selatan Resort Kota Palembang dengan nomor polisi R garis miring satu sembilan enam garis
miring VER garis miring tiga romawi garis miring dua ribu enam belas garis miring Resta,
yang ditanda tangani oleh Kepala Sentra Pelayanan Kepolisian Resort Kota Palembang AIPDA
Novi Arianto, NRP tujuh tujuh nol lima nol tujuh nol lima, telah dilakukan pemeriksaan luar
dan pemeriksaan dalam oleh dr. Indra Syakti Nasution, SpF, dokter forensik Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tkt.III Palembang, dengan keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut:

Nama : HENDRA VIRGO

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : Tiga puluh satu tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Rama IV RT 03/01 Kelurahan Alang-Alang Lebar Kota
Palembang

PEMERIKSAAN
Label Mayat : Tidak ada
Pembungkus Mayat : Tidak ada
Penutup Mayat : Tidak ada
Pakaian Mayat : Menggunakan celana pendek dasar kaos warna hitam, merk
SUPERDRY.
Perhiasan : Tidak ada
Benda samping korban : Tidak ada

Tanda-Tanda Kematian : Lebam mayat tidak ditemukan. Ditemukan kaku mayat, pada
rahang, anggota gerak atas dan bawah sukar dilawan. Tidak ditemukan pembusukan.

Identifikasi umum : Dijumpai sesosok mayat laki-laki dewasa dikenal, perawakan

ideal dengan panjang badan seratus enam puluh empat sentimeter, rambut berwarna hitam,
lurus, panjang dua belas sentimeter, lebat, sukar dicabut.

Identifikasi khusus : Dijumpai tiga buah tato, tato pertama berada di punggung
kanan, panjang tato dua puluh lima sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter. Tato kedua berada
di pinggang kanan, panjang tato enam sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, jarak dari garis
tengah tubuh lima sentimeter. Tato ketiga berada di pinggang kiri, panjang tato enam
sentimeter, lebar sembilan sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh tiga sentimeter. Dijumpai
bekas luka lecet yang sudah lama di pinggang kanan dengan ukuran panjang tiga sentimer dan
lebar satu sentimeter.

Pemeriksaan Luar
Kepala : Bentuk simetris, rambut berwarna hitam, lurus, panjang dua belas
sentimeter, lebat, sukar dicabut. Alis mata berwarna hitam, tipis, sedikit, panjang satu
sentimeter, sukar dicabut. Bulu mata kiri dan kanan berwarna hitam, tipis, panjang nol koma
lima sentimeter, sukar dicabut. Kulit kepala tidak mengelupas. Tampak luka tembak masuk
pada pipi sebelah kiri, dengan jarak dari tumit seratus lima puluh empat sentimeter, jarak dari
cuping hidung kiri tiga sentimeter, dan jarak dari garis tengah tubuh lima sentimeter.

Mata : Mata kanan dan kiri tertutup, kedua bola mata tidak ada kelainan.
Kelopak mata kiri bagian bawah terdapat memar (brill hematoma), kelopak mata kanan tidak
ada kelainan. Selaput bola mata sebelah kiri dan kanan tidak ada kelainan, selaput pelangi
sebelah kiri berwarna coklat kehitaman, sebelah kanan berwarna coklat kehitaman, teleng mata
kiri tiga milimeter, sebelah kanan tiga millimeter, tampak pelebaran pembuluh darah dan bintik
perdarahan pada kedua bola mata.

2
Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada cairan atau darah yang keluar dari
kedua lubang hidung.

Telinga : Bentuk simetris, tidak ada cairan atau darah yang keluar dari kedua
lubang telinga.

Mulut : Mulut simetris dan tertutup, bibir berwana pucat kebiruan. Pada
perabaan tulang rahang tidak ada kelainan.

Gigi geligi : lengkap, berwarna putih gading, oklusi normal, oral higine kurang.

S SS S S S S S SS S S SS S S
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
S S S SS S S S SS S S S SS S
Keterangan:
S: sound, U: Unerupted
Pada pemeriksaan gigi: gigi lengkap, dan pada gigi molar tiga sudah tumbuh.

Leher : Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.

Dada : Bentuk simetris. Ditemukan bekas luka tembak pada dada sebelah kiri,
jarak dari tumit seratus dua puluh tujuh sentimeter, lebar luka tembak nol koma lima
sentimeter.

Perut : Bentuk simetris, cembung, kencang dan tidak ditemukan tanda-tanda

kekerasan.

Jenis Kelamin : Kelamin laki-laki, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.

Punggung : Bentuk simetris, ditemukan luka tembak keluar pada punggung sebelah
kanan, dengan ukuran panjang luka tembak satu sentimeter dan lebar luka tembak dua
sentimeter,

3
Bokong : Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Kulit tidak
ada kelainan.

Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka.

Anggota Gerak Atas

Kanan : Bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan pada
perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang. Jari tangan berkuku pendek, bersih,
berwarna pucat kebiruan.
Kiri : Bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan pada
perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang. Jari tangan berkuku pendek, bersih,
berwarna pucat kebiruan.

Anggota Gerak Bawah

Kanan : Bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan pada
perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang. Jari tangan berkuku pendek, bersih,
berwarna pucat kebiruan.
Kiri : Bentuk simetris, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan pada
perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang. Jari tangan berkuku pendek, bersih,
berwarna pucat kebiruan.

Pemeriksaan Dalam
Kepala :
a. Kulit kepala: utuh, tidak robek, tidak terdapat memar, lapisan dalam kulit berwarna
putih, dan saat disayat tidak terdapat resapan darah..
b. Tulang kepala: tidak ada patah. Tidak ada resapan darah. Garis tengkorak belum
menyatu. Dijumpai resapan darah pada rahang kanan bawah, dengan ukuran panjang
satu koma lima sentimeter, lebar dua sentimeter.
c. Selaput keras otak (duramater): utuh, berwarna putih. Tidak ada resapan darah.
d. Otak: jaringan otak berwarna putih, utuh, tampak pelebaran pembuluh darah di otak
besar.

Leher : Dijumpai anak peluru (proyektil) di leher sebelah kiri bagian belakang,
terletak di bawah kulit, anak peluru berbentuk gepeng, berwarna silver, ukuran panjang dua

4
sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter. Dijumpai resapan darah di bawah kulit leher
bagian belakang, ukuran tujuh sentimeter. Tulang leher sebelah kiri pecah. Kerongkongan
penuh dengan makanan. Saluran makanan dan saluran nafas dijumpai sisa makanan.

Dada : Pada pembukaan kulit dada dijumpai lemak dada dengan ketebalan
satu koma lima sentimeter. Dijumpai patah tulang dada pada iga kedelapan dan kesembilan,
terdapat robekan pada iga ketujuh. Dijumpai resapan darah pada sela iga ketiga-keempat kiri,
bagian belakang berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, bagian
depan berukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter. Paru-paru kanan dan kiri
tampak pucat. Kedua lapang paru berwarna pucat kehitaman dengan bintik-bintik hitam. Paru
kiri tidak terdapat perlengketan, paru kanan dijumpai perlengketan dengan rongga dada pada
sela iga kedua-ketiga. Dijumpai resapan darah pada lobus atas paru kiri, panjang enam
sentimeter dan lebar dua sentimeter. Lobus tengah paru kanan robek akibat luka tembak masuk
dengan ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, dan ditemukan lobang
keluar anak peluru dengan panjang dua sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter. Kantong
jantung penuh dengan lemak dan berisi darah kurang lebih lima puluh cc. Dijumpai resapan
darah pada kantong jantung, panjang sembilan sentimer dan lebar empat sentimeter.
Ditemukan luka robek pada kantong jantung, berukuran panjang satu sentimeter, lebar nol
koma tiga sentimeter. Ditemukan luka robek pada jantung kiri atas dengan ukuran panjang satu
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter. Pembuluh darah besar jantung robek, ukuran
panjang dua sentimeter, lebar satu sentimeter.

Perut : Pada pembukaan kulit perut tampak sebagian usus keluar mengembang
dan keluar bunyi gas, berwarna pucat, serta tidak terdapat resapan darah. Pada pembukaan
lambung dijumpai isi sisa makanan yang banyak, berbau tidak merangsang, permukaan luar
berwarna putih kekuningan, dinding lambung tidak terdapat kelainan, dan tidak tampak bintik
perdarahan. Hati berwarna pucat. Pada ginjal kiri dan ginjal kanan tidak terdapat kelainan.
Pada limpa tidak dijumpai kelainan.

Punggung : Ditemukan robekan pada punggung kanan, panjang tiga koma lima
sentimeter, lebar nol koma delapan sentimeter.

Pemeriksaan Laboratorium Forensik

Tidak ada.

5
RINGKASAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan luar
Ditemukan kaku mayat, pada rahang, anggota gerak atas dan bawah sukar dilawan, tidak
ditemukan pembusukan. Tampak luka tembak masuk pada pipi sebelah kiri, dengan jarak dari
tumit seratus lima puluh empat sentimeter, jarak dari cuping hidung kiri tiga sentimeter, dan
jarak dari garis tengah tubuh lima sentimeter. Pada kelopak mata kiri bagian bawah terdapat
memar (brill hematoma), ditemukan bekas luka tembak pada dada sebelah kiri, jarak dari tumit
seratus dua puluh tujuh sentimeter, lebar luka tembak nol koma lima sentimeter. Tampak luka
tembak keluar pada punggung sebelah kanan, dengan ukuran panjang luka tembak satu
sentimeter dan lebar luka tembak dua sentimeter.

Pemeriksaan dalam :
Dijumpai resapan darah pada rahang kanan bawah, dengan ukuran panjang satu koma lima
sentimeter, lebar dua sentimeter. Tampak pelebaran pembuluh darah di otak besar. Dijumpai
anak peluru (proyektil) di leher sebelah kiri bagian belakang, terletak di bawah kulit, anak
peluru berbentuk gepeng, berwarna silver, ukuran panjang dua sentimeter dan lebar nol koma
delapan sentimeter. Dijumpai resapan darah di bawah kulit leher bagian belakang, ukuran tujuh
sentimeter. Tulang leher sebelah kiri pecah. Kerongkongan penuh dengan makanan. Saluran
makanan dan saluran nafas dijumpai sisa makanan. Dijumpai patah tulang dada pada iga
kedelapan dan kesembilan, terdapat robekan pada iga ketujuh. Dijumpai resapan darah pada
sela iga ketiga-keempat kiri, bagian belakang berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol
koma lima sentimeter, bagian depan berukuran panjang satu sentimeter dan lebar satu
sentimeter. Paru-paru kanan dan kiri tampak pucat. Kedua lapang paru berwarna pucat
kehitaman dengan bintik-bintik hitam. Paru kiri tidak terdapat perlengketan, paru kanan
dijumpai perlengketan dengan rongga dada pada sela iga kedua-ketiga. Dijumpai resapan darah
pada lobus atas paru kiri, panjang enam sentimeter dan lebar dua sentimeter. Lobus tengah
paru kanan robek akibat luka tembak masuk dengan ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol
koma lima sentimeter, dan ditemukan lobang keluar anak peluru dengan panjang dua
sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter. Kantong jantung penuh dengan lemak dan berisi
darah kurang lebih lima puluh cc. Dijumpai resapan darah pada kantong jantung, panjang
sembilan sentimer dan lebar empat sentimeter. Ditemukan luka robek pada kantong jantung,
berukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma tiga sentimeter. Ditemukan luka robek pada
jantung kiri atas dengan ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter.

6
Pembuluh darah besar jantung robek, ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu sentimeter.
Ditemukan robekan pada punggung kanan, panjang tiga koma lima sentimeter, lebar nol koma
delapan sentimeter.

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa dikenal, perawakan ideal dengan panjang
badan seratus enam puluh empat sentimeter, rambut hitam lurus, tebal, sukar dicabut, panjang
dua belas sentimeter. Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam ditemukan luka robek pada pipi
bagian kiri dan luka robek pada dada bagian kiri dan menembus ke punggung kiri bagian
belakang. Penyebab kematian korban adalah mati lemas (asfiksia) akibat luka tembak yang
menembus organ vital yaitu jantung dan paru sebelah kiri.

PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan
sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus
lima puluh untuk digunakan bilamana perlu.

Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F

NIP. 197102252002121004