SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal 1 Desember 2022 sekitar pukul 12.00 WIB. Yang bertanda
tangan dibawah ini kami :

1. Pihak Pertama
Nama : EKO RIYANTO
Tempat Tanggal Lahir : Magetan, 04 - 08 - 1984
NIK : 3520110408840002
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Pesu RT 012 RW 003 Maospati - Magetan
Keterangan : Saudara korban atas nama Agus Rahayu Widodo

2. Pihak Kedua
Nama : YAYUK BUDIARTI SRI RAHAYU
Tempat Tanggal Lahir : Nganjuk, 08 April 1981
NIK : 3520124804810001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Karangsono RT 03 RW 01 Barat - Magetan
Keterangan : Istri dari Puji Santoso, pengendara motor dengan nopol AE 4598 NB

Pada hari Jum’at, tanggal 25 November 2022. Sekitar pukul 00.30 WIB di jalan raya Barat -
Maospati tepatnya di depan ENI WEDDING Ds. Karangsono Kec. Barat Kab. Magetan telah
terjadi laka lantas antara Sepeda Motor Honda Supra Nopol AE 5219 ON yang dikendarai
saudara Agus Rahayu Widodo yang ber alamat Ds. Pesu RT 012 RW 003 Maospati - Magetan
dengan Sepeda Motor Honda Revo Nopol AE 4598 NB yang dikendarai oleh saudara Puji
Santoso yang ber alamat Ds. Karangsono RT 03 RW 01 Kec. Barat Kab. Magetan dengan
adanya kejadian tersebut pengendara sepeda motor Honda Supra Nopol AE 5219 ON meninggal
dunia.
Sehingga dengan kejadian tersebut kami kedua belah pihak (Pihak Pertama) dan
(Pihak Kedua) saling menyadari bahwa kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut adalah Musibah
yang tidak sengaja dan sepakat di selesaikan secara kekeluargaan dengan cara :

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua saling menyadari kejadian tersebut adalah musibah
yang tidak bisa dihindari.
2. Pihak Kedua memberi santunan kepada Pihak Pertama sebesar Rp. 3.000.000,-
(Tiga Juta Rupiah) dan keduanya menyetujui nya.
 3. Setelah ditanda tangani surat pernyataan kesepakatan ini, segala akibat yang
ditimbulkan menjadi tanggung jawab masing - masing.
4. Setelah Pihak Pertama dan Pihak Kedua menanda tangani surat pernyataan ini dan
apabila ada pihak lain yang mempersalahkan perkara tersebut dianggap tidak sah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaiman mestinya dan apabila dikemudian hari kami mengingkari isi surat pernyataan ini
sanggup untuk dituntut hukum yang berlaku.

Magetan, Desember 2022

Yang membuat perjanjian bersama

Pihak I Pihak II
EKO RIYANTO YAYUK BUDIARTI

Saksi : Mengetahui
1. Ponadi KEPALA DESA

2. Suratno