FORMULIR EVALUASI KERJA

Informasi Yang Dinilai

Nama Karyawan
Jabatan
Unit Kerja
Atasan
Periode penilaian Dari Hingga

Kejujuran
(5) (4) (3) (2) (1)
Baik sekali Baik cukup Kurang memuaskan Tidak memuaskan
Tidak menyalahgunakan wewenang
Tidak menutup-nutupi masalah

Produktivitas
(5) (4) (3) (2) (1)
Baik sekali Baik Cukup Kurang Tidak
memuaskan memuaskan
Kemampuan melakukan control program kerja
Memenuhi batas waktu
Menyelesaikan pekerjaan
Dapat melakukan efisiensi
Memprioritaskan tugas
Cepat tanggap terhadap masalah
Dapat menyelesaikan masalah
Menghindari terjadinya masalah

Tanggung Jawab
(5) (4) (3) (2) (1)
Baik sekali Baik Cukup Kurang Tidak
memuaskan memuaskan
Bertanggung jawab penuh atas tugas dan
pekerjaannya
Memiliki sikap dan kesadaran atas tugas dan
pekerjaannya

Komunikasi dan Sopan Santun

(5) (4) (3) (2) (1)
Baik sekali Baik Cukup Kurang Tidak
memuaskan memuaskan
Menindaklanjuti informasi yang diterima
Mendengarkan pihak lain
Berkomunikasi secara efektif dan benar :
 Komunikasi verbal
Komunikasi tertulis, mis : laporan, dokumen
Etika bertelepon
Senyum dalam bekerja
Sopan dan santun terhadap pasien serta
keluarga, bawahan dan atasan

Keterampilan
(5) (4) (3) (2) (1)
Baik Baik Cukup Kurang Tidak
sekali memuaskan memuaskan
Memiliki keahlian / skill dalam melaksanakan tugas
Keinginan untuk belajar

Perilaku kerja
(5) (4) (3) (2) (1)
Baik sekali Baik Cukup Kurang Tidak
memuaskan memuaskan
Disiplin
Inisiatif, memberikan ide dan saran
Ketelitian

Kepemimpinan
(5) (4) (3) (2) (1)
Baik sekali Baik Cukup Kurang Tidak
memuaskan memuaskan
Memimpin dengan member contoh
Penyelesaian masalah dengan cepat dan baik
Bertindak tegas, menghadapi masalah secara
langsung
Mendelegasikan dengan jelas / pembagian tugas
yang jelas
Pembinaan staff
Mengelola biaya secara efektif
Mengembangan strategi yang baru

Pengembangan pribadi
(5) (4) (3) (2) (1)
Baik sekali Baik Cukup Kurang Tidak
memuaskan memuaskan
Tetap tenang dibawah tekanan
Menetapkan standar tinggi untuk diri sendiri
Fleksibel (penyesuaian diri)
Tidak mudah menyerah
Memiliki motivasi
Berperan aktif dalam kegiatan yang ada
Hubungan
 (5) (4) (3) (2) (1)
Baik sekali Baik Cukup Kurang Tidak
memuaskan memuaskan
Menerima masukan yang ada
Member nasihat yang baik dan praktis
Bertindak tegas, menghadapi masalah secara
langsung
Memupuk kesetiaan pada karyawan (bawahan) /
teman sejawat

Penampilan diri
(5) (4) (3) (2) (1)
Baik sekali Baik Cukup Kurang Tidak
memuaskan memuaskan
Berpakaian kerja sesuai aturan dan ketetapan RS
Merawat diri sendiri
Menjaga penampilan

Jumlah Nilai
No Standar Jml Nilai Jml Parameter Pencapaian
1 Kejujuran
2 Produktivitas
3 Tanggung jawab
4 Komunikasi dan sopan santun
5 Keterampilan
6 Prilaku kerja
7 Kepemimpinan
8 Pengembangan pribadi
9 Hubungan
10 Penampilan diri
Jumlah

Catatan perhitungan :
Nilai : Jmlh nilai x 100 = jml nilai pencapaian dibagi 10 standar
Jml Parameter x 5

KETERANGAN
NO NILAI ANGKA PREDIKAT
1 9,0 – 10 Sangat Baik
2 7,6 – 9,0 Baik
3 6,0 – 7,5 Cukup
4 4,1 – 5,9 Kurang
5 0 – 4,0 Sangat Kurang

Komentar Tentang Karyawan

Atasan Langsung :

Manajer :

HRD :

Tanda Tangan
Karyawan Tanggal :

(Tanda tangan karyawan menunjukkan bahwa dia telah diberi kesempatan untuk membaca penilaian)

Atasan Langsung Tanggal :

Manajer Tanggal :