* rsl m

" CO r
0 I
3 T 00
s
sj
0 D
1 - r
f H
$
1
*
a I IN I
N
V N
Q
E m IN
N
(
m
a>

£ 9
c
3 i
U n
r
H
I r I I I I f
IN IN
tJ N s
l
N N N
IN
N N

E
-
£ S

i
n
o
T r T
3 H H
H
- ( I IN
I I
IN
I
Q S N N N N

&
M m m m

r D10
C

c o c C 1
JW r O " 00 .5 c
a - O c
10
>
3* < a ! a;
o. c m
J D .■
1 c CL
1
0 Z C 2
I 0
.E
10
5 J
I/I
T . s C< 2
c 3
s
2 £ D in
2 L cz 2
JS § C <
S - 2 s| u a
c a D
C
§
-s
c J2 £ § •o
c J X
10
1 £
J
2
• . Q.
10
s T
T c 1
11
t 3
a 3 1 1
E j 1 J
c• ai
l % 2
L 5 2 1 1 1 H-
<
IN m in V fN 0
2
it O 0
c 9
n

Dipmdai dengan Uamscanru

FORMUU
R
INFECTI
ON
CONTRO
L RISK
ASSESM
ENT
(ICRA)
PENCEG
AHAN
DAN
PENGEN
DALIAN
INFEKSI
( PPI)
ICRA
RUANG

Dipmdai dengan Uamscanru

 PIAN OF ACTION

Uipindai dengan
EVALUASI PIC BIAYA

-
c
c
e

<
>

H
1 Bulan IPCN,

3
*
re
IPCLN

QO

cSl

re
j*
o> re J=
iS
,

13
c
JS C

c
Karu
2. Melakukan edukasi
 PLAN OF ACTION (POA)

NO PROGRAM SKOR PRIORITAS TUJUAN SASARANYA EVALUASI 1 BIAYA

i_ STRATEGI PIC

ICRA HAIs
z

c
a.
__i
rk>

Phlebitis 18 Mcnurunkan angka kejadian Tercapainya nilai standar 1. Melakukan edukasi 1 Bulan

H
infeksi HAIs Phlebitis phlebitis 1,5% pemasangan infus yang
2„
z^u

benar

2. Melakukan kebersihon
tangan 6 langkah
z'

Q.

j ISK 12 Tercapainya angka 1. Melakukan edukasi 1 Bulan

fN
z
^
2-

r-
*
*

Menurunkan kejadian
infeksi HAIs ISK kepatuhan kebersihan kebersihan tangan 6
tangan 100 % langkah
-
-

J
a
c
c

*
*
*
n
a
n
2

C
C
>

.2
a.
ra

Uipindai dengan uamscanne

Uipindai dengan camscanne
 Q
.
<
U
2 T
U
O J'
- Er
a
C
<O
2
X
Dari hasil skoring komponen program tersebut didapat hasil bahwa nilai resiko yang paling besar ada 2 komponen yaitu :

C
O
c
■
a
c
T
c O
Q C
•
r c•
a T
J
3 c Q
T J
§ O C
T
2
3 C
o
-
C r t3
Q - "
'o r
a ' ‘
3 c X C
r
w o
Q
J
o
a T t_
ro ij J
a
o0
r/ 0
Co ra a r
Q c r
. J o
ro t- . *
TJ re c Q t E
,
^ 3 T
o T O
JO cT
Ea I
0-a: ^2 3 r
ot
____
<JJ J2 T T ’
W O ) r
TO C
ro a QJ D
._ u
o
0
* X

1
T Q
c t
Q oE X
J
r
ar _ C

J
o r O
o a
t u
o3 3T c
r
u o
r * r
1 1 - 4
r
c C a
t
E L c
Q
£E Q
E
Q J
X
>o c J J )
L- E *--- i
Angka Phlebitis

TO o cQ T
TO -a E J O
o
IS t
Angka ISK

L r
f= c Q D
L O
r T
E? T c
r 3
QJ - C
C O O
£ .5 c
an

T rs
nO -3 T i
Q. o V O
Q- ra r w T
1.
2.

u >* * c
U
I5 r c
r c
Q
T J C
O to -
J* O
C "Z L
T
TO C a >
T - -
O O C
C
33
E

1
a O
U Q
r
ar . QJ ai
CO iQ
O o

Uipindai dengan uamscanne

|

score

T
Curent System

-C
M
Preparednes

r
o

l
O
r
H
<
t N
sk impact

< O r
c « o
u X T
Dipindai dengan h
C
C
5
O T
 (dr.Mohamad Nasrul Basuki,( Hira Baiti,
Sp.PK)Amd.Kep)

Dipindai dengan
-

C
C
c

O
D
J
X.
.

x
>

T
T
T

O
D
C

u
c

O
O
O
<

aO
T

oQ
O
PROSEDUR/TINDAKAN BERESIKO

p
«
»
C
M
E
CJ
*
01
*-*
r-
I
N

? a
£ £
.=* a. L
T
>
t
: f
N
r
e
a
E
<
c
c
u X
Ir I
e N
X r
O o

Dipindai dengan CamScannt

 £
3
_
l
-
-
T
O
2 *
u
Q.

ro
C c
TO
c
TO TO
3 .ts i
OO 00 a c
no •o C 3-j
c
CO M TO 2c 5 "
QJ c p TO
c a. 2 00 TO TO =;
TO C £
Og C —CEm
-— TO § ■? in TO '— TO m C
-C TO CL JC M,r t; T
C3 C <si
■3 3 i 2O
CL - 3
o~ 3 -
2 £ a= S
-? 3 Q_
S re | TO ^
CL • t/1 E T
CL Q . TO Q- TO <2 T
N iC < m
a* O
T
O
i-
LSC

c
TO X
~ Q C
c
^
— c S
“ _TO TO CO
Dipindai dengan
 Bekasi, 1 September 2022 Ketua
Komite PPI RS Mekar Sari

Dipindai dengan
 Potensial Risk/Problem Probability

ro
Q.
E

5
t;
5
g
£
E
2!
§

2
o
I
<V

<U

t
f
t
f
-
r

<
<

N
H
N
H
N

m
m
m
Penggunaan APD (masker.gown^arung tangan) tidak tepat

fN

m
m
18

<H
j
------------------------------i

IN
Tidak melakukan kebersihan tangan
Zl

fN
fN

m
0
0

IN
fN

m
N
I
Ada percikan darah dan cairan tubuh

Ada debu

IN
fN
IN
0
0

f
f

Terdapat water intrusion

rH

in
N
N

Tidak dilakukan monitoring suhu laboratorium

fN
fN

vO
00

fN

Monitoring suhu kulkas reagen dan speciemen tidak diisi

fN
IN
fN
00

r-'-
fN

<N

CO
CO

fN

Kebersihan kulkas tidak dijaga

Ada kejadian tertusuk jarum/benda tajam

fN
fN
fN
CO

cn

Dipindai dengan
FO
R
M
U
L
I
R

I
N
F
E
C
T
I
O
N

C
O
N

Dipindai dengan
 6
E

o
o
o
S
a

&

a.
>-
£

ai
a:
S'

c
o

>_

T5
T

*-•
CL
JQ

_CJ
ro

'wi
1*
&
s
22
8
01
w

i
j
t

f
r
f
r

»
»
n
v

ri
P
-l

N
O
H

m
m
m

o
81
Penggunaan APD (masker f gown,sarung tangan) tidak tepat

rl
m
m
1

rN
r

r
f

Tidak melakukan kebersihan tangan

r«l
rvi

rn
H

N
N

________ _____
m
rN
rvi
CO

fN
Ada percikan darah dan cairan tubuh

fN

r
f

Ada debu
0
0

N
N

f
Terdapat water intrusion
fN

rH

LD
N
Tidak dilakukan monitoring suhu laboratorium

iQ
fN
fN
CO

fN

Monitoring suhu kulkas reagen dan speciemen tidak diisi

r-
fN
00

fN
fN

03
fN
fN
CO

fN

Kebersihan kulkas tidak dijaga

Ada kejadian tertusuk jarum/benda tajam

cn
fN
fN

<N
CO

uipindai aengan (Jambcan

FO
R
M
U
L
I
R

I
N
F
E
C
T
I
O
N

C
O
N

Dipindai dengan
 tentang kebersihan tangan
<
>
-
<
U
2
U Z2E
y cJ
C
L
=?
E: CL TO
— y:
i
/
>
<
Z
PLAN OF ACTION

3
—
J
< a

G an 3. Edukasi/Sosialisasi
CL c
> T
O
•Si
c
TO x
( l/l TO :
3
TO C ■a
*CTO DO
3 = L Q
a; -•—
L C
TO L C in
ra c iL < C c_
CCD TO
TJ c
3 DTO O (U
L o CTO
O*-»
U oo O
!|
_6 langkah
i/i CD CD D C "L - C O
h ^Cc 3 C 3 TO *i
- <u TO o C
< co a. J"
TO o -S
o Q. _ OJ 3 -O
00
C
O 2 §
c
tan

cc c Sf e :>
S> >. o
C
<2 U
L • <L
*-» .y

2
<
C
C T c

< >-
-E T
r
T e X
l O
CL 3 c
m
TO — o
/ u
T JC QC
l OJ OJ
L <
< 1— - X

l c
T
/ < C
I X T O
l T O
" T C
- O 3 T
a a D 3
• D
C T C
C ‘ ■ C T
3 c ‘ C
i . 3 L
O
T T £
—
3 T - T Q
C ’ l T C
C -a a
T O
T L
<
D y O 3
£
c
o
<
c
c
o
ccc
ca
0
O
0
.
y
c
o Dipindai dengan c
 J
2
o
<
o
G
OC
TO
c TO
TJSC.
O
I- ro 34->
c
QJ ao
"vi c
TO '*_!
CL

110
m c QJ
GO 45 TO
3 C TJ
T OC
O C TO
T .b
>-
Q TO
C O J TO __
C C T-»
J ■a
L
"D QJ
C— LO
c *- Q \n _TO
o > J
L
TO S ^ o
CL cv
- •a ,t
is
JO 2 CL
E T Q £2
Qj LSI GO ro c
o t O o E ^QJTro
I
C ■a ._ TO
'a. c TO O
N a *“ sz
E j TJ
T
GJ Q E T C
T
S. O
G
O
JO
J O
T 4-<
O
■o
T O =5 V>
cO o
GO Q J =5 5 T
T c
JJ ■
O 3 .t; O
O *4
—1 O L E ra 2 G
OT
L
Q. c
E QJ 2 TO
a G
3 C
QJ QJL 3 oi E O
JOC
o TO 3 CL ~ QJO
c D aj C vi
O
T TO
O Q
J
T E Q Q
J
QO J a 03
o J E
— .QJ CL
J*:
c
C QJ TO
VI O _F ra
"oB E-a

1
T T 3 t/
ck Q
i
O O
CL QJ
3 J
JO " U n
E
T o
>
c u *-
TO —
oE .
oc .2 o
O
"v?
T
C
VIL
T J
Q
J
E
E
LO TO
—
Dipindai dengan
VI VI
 e <
0 1 00 fNi
H £ eo
§ 0
0 f-4
>
(ICRA) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

■
FORMULIR INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT

s»
Vn H
O 0 0 O 04 04
0
04 04
4 4 4
IvTI i
r
*
£ o
F.
°-
( PPI) PENGELOLAAN LINEN/LOUNDRY

i
Z£
n
r t-4 rH
l
u O o 04 04 04
re I i
E m m
.2
m
©
$ T
-i

si f 0 0
04 04 04
a 4 4
Si M
o r C ro r
oZ o O o

r c c
0 ro
o 4 -

r >
c
C is
ra
i/i c
o C
r c i
3

C o D
D c
— O i—
n f 3 X ro
l u 3 -o
> c C c
c L - ro
T ro E
ra
C in
D ro
5 c O < _ 3
J r C
-
r i

C o 0
>
4
n
J 4 o 4
m Z ~ 0 n
i
o Z
D 4 -as
r £ 0 ro
Potensial Risk/Problem

4 T3
o S r 2
T l/l
i
E o r c C
04
o ro
o 2 3 f -
C
♦ l/l O
- r 3 T
C
in c
o r l
l/ 3 i ro
-
- in — c
*
• o V 0
4
0 ro
CL
SZ
Ci
_ ro 4
r
« n u
0 -y E ro
o r ’ 4 X >
-V
■0
c r v J c T3
n £ » -*
ro
04
c j n. •
-
C T
u.
CD
x:
r J •* r 3 c V
c c o V ro
I
o U 0 u -. r>

< 4 O L— 04
• HI r o
u
4 r
:> : - ro 1?
♦ 4 1 i/ »
n
Si
r 111
E <4
<j» c o i
o
Si
1

Dipindai dengan r
- t: r. T r.
> z H ) )
c

' • I r
Oj ro
c 04 Vi
 s

<
>-
<

u z2 3
o. n —; I- y U
TO 2: Q.
CL ^

2
=
> c
__i _
ra
5 3
C
D

D
O O on
C Q a.
T Q. 'c on
O <
C
<
c 2 **Tc
TO
C
3
X Co
0 TO 3 TO on o TO .
e )
'c C y X
*-•
TO — c TO
) 5Q Q- _ 2c
c '5>
.. TO
*? TO —

I
L Cl Q
U
Q L.
l/l
3«C CL TO xa CL -C on
O <; on no 3 > TO TO 3 ^
< ^ c C l- DO c DO £ -LC C
TO O ~ TO
c
PLAN OF ACTION

^c 5? TO
TO TO c
0/1 is TO

3
c TO *c c
TO TO —
7: § s> ~xc
0*: 2 g? Sx
=3 <L» . TO
“■ TO
C on on ^
§&i
XI DO TO TO -- 5Ec
UJ C . fN CL }r r . TO TO
Cl

I
TO CL rN CL X
c -L.
3 Qj
TO TO **
CL C
TO

!
TO T 0

,1
X3 T C f
O O — O
< X C
" 3C c
N
T
2 T T 3 E
L c O
C - X J T T X
O i T 2 O O T
•E S-g f O T O C O
T
O
S.-S § T
O
' O 1
c O
t: T u — XI
C
Q c
T
O
Qj C CL E C
O
(- < < _
TO T T
T O o
c
T
O
C
-y on
O
3 n O a
T n < D
< O o X c O
TO n . T c
= T c o o X T
T
X n _ O
5 X O T >•
O

is l.
O
T -_ r
c
TO Q O
TO
Q
£ X
J2 - m Q* . cC T c
if C E T O T
TO DO 3 O C
* O
X T n
§C
2E C E

l %
< T T X o
3 C C O ' X c T o
TO - T O o
c 5 c
a; ^ TO X T
. ai O
<~1
-i£ TO TO T
O 3 T
>
CL <N _
JxT X C O
C
L
c *- X
T
> E E
O
c T T -
O O
a O V
T
O
CJ
.

sfN
c
c T
3
I E
—
Q O
X
X
T T T
c
-
O O
X
%
O
c
_ro
— IU O
c 1/1 < E
O .tl
js
TO
w
CL Qp
o G CL c TO
O TO CL
Q c 7 GO
C
L X TO TO
c Ec
TO o_
<
f- °
C
o
O
<
C £
</> N
X a. TO
c E

I
c ? TO
c 3 o
K
D
D
O
D
Uipindai dengan cambicannf
C
3 iS TO
o- ca
c JS
TO
 infeksius
5. Monitoring kepatuhan pomilahan limbah infoksius dan non infrksius

-
•

r
V
£
b

?
m
v
n

I
t.

c?
Dipindai dengan
 No
Potensial Risk/Problem

E
u

in

J2
E

+*

JC
RJ

CL
3 ft

ro
c2
S2
VI 2i
score

)
)

r
I
I
r
-

o
if
ff

■
T

N
N
H
N
H

cr
m

N
I

ro

rH
IN
Penggunaan APD tidak tepat
12

N
I

I
Tidak melakukan kebersihan tangan

I
0
0

<

N
N

r
r

o
g
APD tidak tersedia

r
f

o
12

)
t
I
I
r
r
o

t
l
t
I

-
)
I
-
r
r

s
o
"

c
c
c

0
v
k
X
0
1
5

~
L
N

N
U
O
waktu pendistribusian linen bersih dan waktu pengambilan linen kotor
IN

IN
rH

LO
terlambat

tidak ada serah terima linen bersih antara petugas loundry dan petugas ruangan
rH
•S'

•i
CN

IN

U0
1
H
ro

rH

ro
; penyimpanan linen bersih berantakan

Dipindai dengan
FORMULI
R
INFECTIO
N
CONTROL
RISK
ASSESME
NT (ICRA)
PENCEGA
HAN DAN
PENGEND
ALIAN
INFEKSI
( PPI)
PELAYAN
AN
DISTRIBU

Dipindai dengan
 2

<
c
o
. S'
TO 3>
^c
.S'
TO "3
SC C

5
I ll
S: E
3

c
_

5 T
O
3

U m
J

TO .t; QO
3 C TO 3 c
C^ TO
o
03 >•
U
J
t-
S- £
a
TO
Q CL

g
co _<CC
00
3 c
TO V 3 C C < TO
3.
O3 *-*
TO
T C
D
C
_Q TO c ro
E ^ T
</> TO
C
g
£ c
c TO 9f O 3
CD c

2Q
5c
- TO
3
C “C TO
^ o
5
r-l. Q_<
fN CL 3
3
D
C
C
L 1 g
. TO m<
£
5 T CM CL
U T O
TO 5R J O
a. *3
S o «) 2 <
PLAN OF ACTION

o
< TO 3=
>- >< n Q
.E c eo C
TO TO < T
< CL -C TO
< O
T T
cc
<
3 U *-< l-
TO
CL
TO
I—
O
>
C
c
T
c
T
T
:T
TO ' s C O
T
T
C 3z 3 O
L L * C
O O -Q
T — C
L C c O
< T T T o D
V
~) 1 S
£
C
L
H _C

2 I
T
E O
_ro C
C
TO
II TO L
33 — 3
£
C
O
2 g
■SC 1/1 TO c
3 O TO < TO
M jX^ 3 O CL T
z: § T
O
< cc 2. < O

f
3 TO J2 C 3
TO
TO
Is LL WC L
3 o 3
C

i
^ TOTOC TO c
-V
1 1 ■*-- 3
■£ 03 CL TO • 1 2 T
T
O
— _ TO 2 E SC TO
E
TO^
TO 03 C O
i
3 C C
TO
C 3
TO
CC
2 E $

s
3TO UO
2
£ -a TO a. TO ^ TO OD -
o
5 C
SE J 8
. ,T
2. 5|g
O
T T
. TO !N ‘3i < T
O <N ’55 <
25 C
S O
JC
O
X
TO
uari nasii Kajian tersebut kornite ppi rs mekar

L *-
Membuat pengajuan penyedian APD di unit

O < 3
<
TO Q.
T
O
E
C
t
cc
L
T T
O O
■a O
T
C
cc
5*-
L
cc
O D >
E
sz
O E
3
Monitoring Fasilitas APD

C XI
O T
O
T
O
l_ T
0 O
- 0 CL
V o T
T
O
C O
L *-* .
£ T 3 -L-
<
O 3 c
3
T
T TO
33 .
cc 3 O
n O
u T c
? O o 3 c ;
O CL TO
3 T
sari

cc
Q
E .. CJ TO
i C
-
O o
1.
2.

3 -3 -
3 ex
TO - OD ”

Q,
JL £
C no
_ 00 i
CL *-< cJ
L cTO TO .
< . CL
O™~ ]

Uipindai dengan” "m

CO C TO
r4
 3. Edukasi tcntang penggunaan APD yang tep.it
4. Monitoring kepntuhan pengunaan APD
5. Monitoring Fasilitas APD

Dipindai dengan
 score
i *3

12
CO **
n -

t rH
E JP -
I
CD N IN
N
IN fN IN

O r
cS o
2U £
Oa i
n

u rs
IN IN IN IN IN IN
ro i
a.
E r
o
os «
m
o
4-* r rH rH rH
H
ja M IN IN
ro
o r m
CL.
o

E
J
D c
ro
J QD
C
O ro
ada binatang vektor (kecoa^ikus^emutlala^kucing)

4-*
o
C c
L ro
-C
Perabot (meja,lemari,kursi,trolley) berdebu

£ k.
s aj
-Q
7 QJ
c
‘ C
petugas tidak menggunakan APD
adanya jamur dan waterintrusion

7 ro
i
3
c -i£
_r
a o
t OJ
lantai kotor dan licin

4 E
- ro
> •a
o
C in
L ro
GO
3
QJ
a.
u

o
*H IN ro in ID
z

Dipindai dengan
FORMUUR
INFECTIO
N
CONTROL
RISK
ASSESME
NT (ICRA)
PENCEGA
HAN DAN
PENGEND
AUAN
INFEKSI
( PPI)
KEBERSIH
AN
PERMUKA
AN DAN

Dipindai dengan
 (Jamscann*

3
CD

TO
o * .t
C ;
L
g=
D_

2 c
= _
> T
O
2

C
ro 4-J 1
oo in /1 c
TO TO cc
C
Q. "2 i/t E _ oto £ £ 00 TO
-a
—

3 SC in JZ
1 S D £ o 1 c ™ -* ,3
TO C O a c5„ +- .* C
TO 2s
3 TJ c r- TO SC TO
TO
•=
X

&
T >
L .
it
U C O c c 3 .E > T
TO l a TO T
£ jr .E;T O
3

Kebersih
a
< — T3 -
G £ -2 TO O in
C TO c
c T
I !g o r
O
■§ . fl) i/j E (N -* O
c 2 GO c Q. CC E D
TO T
O — i O
C
m to u > c
S3 H Ez
I
JS £ s
3
D
«> £ 2 ■^. TO O
E TO o TO TO
>- C
T 3 TO E

O -* >
0 ■a
J2
g T
TO
'TO 0 3 2
D
O c T * £ O
T C
O = T3TO i
a; O T 'm Q. n
T 4 O TO
- « 1— 3 -S* 1
O "
T _r T
2 CO C
• TO rg
O cc TO ._' TO
S3 C
To O
PLAN OF ACTION

«
! O -a E
a TJX E TO
CJ
-— E
T
O
to• TO
> TO
• in
c -5 TO
T TO bo EPo£
O m -Q C
X g is TO
J
T S. g
O
S
S 12
0TO 42
C
T
>- TO S r- ~ TO

0 O a^2
x TO -a £
> TO
00 no c c
TO TO C
•*> :=
<0 m >.

0
0

T
O
TO .E
O TO
TO 3
TO ^

*- 3
O
S3 S3
TO TO
TO

Dipindai dengan
 Dari hasil storing komponen program tersebut didapat hasil bahwa nilai resiko yang paling besar ada 2 komponen yaitu :
1. Tidak menggunakan APD saat pencucian
2. Pemilahan masih ada kotoran (feces/darah) bercampur dilinen
Dari hasil kajian tersebut komite ppi rs mokar sari memberikan rekomendasi:
1. Mengubah lingkungan agar vector tidak dapat berkembang biak

-
i

r
c

i
i

rC
a

r
r
\r
r
r
r
r

s
m

c
c
e
a
c
c
a

_
3
o
0
3

E
E
C
C
C
C
C
V
a
•
3

re •=
•c >
re
u
r
r
c

>

_r
c
o
o

e
e

i
E

r
r
m

c
c
a
c

0
u

O
D
'
0-

r J
Tr
cr

33
8c
4c
Xc

r O

_T
r e
r Q
3 '-a
E LO
r "C

c x_rc c
i
cc
CC
CC

r «/>
o co
- re

s
l <n
E ro

Cre3o bo

T to -
3

Oc Ci
L .£ -o

3r
E

c
E e
* =3 OO
CC

00

re 'C.
rc e r a
r
e
c -O
ro J=
—
£c

e£ 2 £

Li lO
r
e
f

o
is
rs
N

a co
.

re -
c
c

*
r
E
m

e
o

Dipindai dengan
 FORMULIR INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
(ICRA)

.
J
s

3
1
t/
<
C

Z
<

a
z
U
L.

o
x

5
<
| f Potensial Risk/Problem

2
£
a

w
ra

J2
cn

JQ

CL
CO
No

M r-

~ f?
§ £

5. |
w

£1
3
0*

u “*
1

(
f
r
f
r

P
P

-l
T
ri

O
N
O
O
N
H
O
N

in
in

r
Tidak mengunakan APD
f

12

fN

H
N

f
Tidak melakukan kebersihan tangan

(
f
f
o
o

N
N
N
N

limbah/sampah infeksius dan non infeksiustercampur

m
fN
(N
fN
CO

ditemukan binatang vector (kecoa, tikus dan kucing) di area RS

ro
fN
fN

12

jsi tempat sampah tidak lebih dari 3/4 penuh

fN
fN
■S'

in
rH

I
Tempat pembuangan sampah sementara sering dibersihkan
rH

fN
fN

ID
(Jamscann*
PL
A
N
OF
AC
TI
O
N
{P
O
A)

Dipindai dengan
T
O
>-
c
QJ
c
o
C
L
E
o T
•a
c
O
D
(N O
r 0
a 0
o c
;TJ 0T
_Q O
T
O 0
O
Q c
C
" 3
- E
T a
ir T o
O ;
C T O _
<
L O f
0 T
J
N
0 c 3
c a
T j T T
O
O E
>-
o O O
o X $ T
Q
1i/ J
w
I E J
Q
-l E _ro
J
T
C< c O T
TU T ) Q
O O O J
-
-C - E
Q i£ 3
T k O T
C
T
O _
<
J O
c T
C
L
U o T
TO
J
.a
T T
E u O Q
O LO C C
TJ O
<
L L
TJ Qu LU
<- JE
O- c <
> E c T c
3 O ro
E
-O c .2 00 T T
a> TO c O i
TO 00X T c i
o J
00 TO O 3 f r
0 c 3
k. X 00 O N o
CL 0 T > c O r J
c O CL TO oo s *
c 0 E c :L
£ 5 3 0 ~ c
<u S. TQ
c a
c _s£ TO c:
a S J
o X) -E
T E -3? a OC £; 5:
L
Q- l_ TO C TO CJ
52 .E 3 ro C Q a1
E O ro TO
QJ T3 ■w .12 Lc Q c
O2T Q ra ^ />
oo O
0)
T
T .a u
<u X 3 J -g O * c^o\ J £
oo > c 2 “g l/l 3O ir o
c DO O <-'1 T v
C c S' O =
T 3 TO
DO— TO DO TO O " T
TO ”1 C” C
V l/l TO C O T T 3
s* 3 o o O J
C
J
C
TO *“ J
.E ^ C
TJ — 3 OOC3
m o '♦- ■
a CJ T
* L
-5 8 r\i O U s? 2O
a;
i<| c. in
QHi

Dipindai aengan uamscanru

FORM
ULIR
INFEC
TION
CONT
ROL
RISK
ASSES
MENT
(ICRA)
PENCE
GAHA
N DAN
PENG
ENDA
LIAN
INFEK

Dipindai dengan
PL
A
N
OF
AC
TI
O
N(
PO
A
}

Dipindai dengan
 c
c
u
E
QJ
to
x
O
J
Q.
E
r
e
1
0

c
r
r er
D
e ce
O
>• ra
c e
QJ
C
2
X.
O EE
Q. CQ
E lJ
C
o r L
J*
rs e
i t
»
r o
eQJ
X
D
O
■a C
D
r r
O
C
e
e
"re
t_

a. aj
D t
O o
c D
T O
O r o
C
>- U
e t
2
T S
3 1Q
C
C
r r 0J>
2r
Q
J
e E e e
DC

$
X o D X
r O I
e Q C
r E
.£ ^ r >
S JQ
e 2 0c
3 J
JO CQ ■
X
E 2
J r2 X
r E a r
=> X a
e Q
Eo E E
J a Q r
E .a* C
C C t
L
r ra c
t * o
e2 r r• Q r '
T l Q E
JQ
X
e
Jto J
r C .Q rD
t- r; *
C
ex "J *Q cO
D
O Q ' D J E r
JQ
D
E O C p 2 eC
O . c r D O
i
c
r a j c • * r r
e > ce r
. r 2r eD 2 s
X
2 e
o i r C jt Q
JX. er C Oc Q c _
Q
C
O
C
4->
2
c r aj .r "a X C
_a rC te T t E aQ
c t J
o C
OJ D
C
Q
* Q
to rD
L— 2 _ o r2 C
-
O
J
I
D E J
CJ C
Qo X Q r
o
5o
3c reC
JZ — C
X c cre
E
Q
T
t
C
QJ :=, a. r r Er o r
u re J J
* rQ *2C
•s s; X± 2 2
2 rX
a. £ D _r
ao
c v
re ^ c r o n r
E5 Q QQ Q
o
£ ■§ re •— J J J c y
O «- H rvj
t- re
Q
IA *— v t
re

Dipindai dengan
 FORMULIR INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
(ICRA)

; NO Potenslal Risk/Problem Risk Impact

e
c
i

u a-
I£
1 s.
i3

5
1
£

a.
re
-I
)
I
I

r
I
T

N
N

e
«

T
L
T
H

O
D

m
I

IN
rN
Penggunaan APD tidak tepat
0
0

N
N

I
I

Tidak melakukan kebersihan tangan

I
I
C

N
N
O

m
IN

m
m
81
APD tidak tersedia

I
I

S'
IN
S

Lantai bcrsih. tidak licin

N
I
r
f

)
f
r

N
H

L
Pennukaan tidak bcrdebu
0 O O
0 i V

Tidak ada lawa-lawa

rN
rH

i-O
ro

IN
rH

Mobil jenazah bcrsih

rt

IN

oo
t'- !
00

IN
rN
IN

Tempat sampah tertutup

Dipindai dengan
 <
>
-
<
‘ *
C Z
c T
— 223,>
LC u ■
D C 3 O
c —1 ~ O
T T
D D T TO
C C O
a^

2
=
>
—
I

§
L
U
-
C
J S o
U C C
* 1- CL
c
J r <
ro c c <
H o C
C 3 IM
r c
<
-
sc T T TO -
s
TO
TO TO
4-1

= c-
c 5
3
O CtO CTO
T
O 1
i
/
C CL 3
41
r
c
-
a T 3L i— T T 60 *->
1
C 'D O TO DO CO
O 3 O xO ?<D c
J T CT -- TO
C -*
5 L L D T TO 3
ai *
-
2 c >
ra '
ro C T
c
< ra 3 TO O
-SC CO >
> no co TO +-<
-
cc -1C TO
- TO CJ c
2 TO °-
~ & ra CJ i! O
a
< ro a. TO a c
c ■E TO o
.Era re ’S C
^
c
Q. = O
s. -§ L
E
< o 2 r\
is- s o
-
g»- Q.Iw. nigO CJ S
-
PLAN OF ACTION

L. Q- Sr1 C
C
4)
l/ (D a> CL
c
0 i. JO
r T
l I- -sc < c H cc Q. E DO
g
< c . C O
T T c T
TO iM
U T O O TO CL
O - T « -1C
TO O
DO
—
T
E
O T T T C
T
C T
J c C C - O
TO -
T
O
C
O
l
T
O
3D ? Q
3
DO
DO
T
oO
>- O
1
*
-
cC
- O - I i
T i i c
TO _
T
wi
in 3Q
TJ
< T T - <C TO
O X O O s XL E O
TO T3 -
i_ C -
- " C E c
c
-
c
,0J
l
A
TO
TO C
1 i L c S E
ul £p T
T
pasi

C T T C 'E
c a -sco O
O
AP

c O O TO T
D
D

3 t TO >
$-C ■
—
I L c c
i/
3
CL <
ro
-Q
TO _
3
l TZ! "L. X
< 1/1
TO
TO
-Q C
H JC E T
*->
; O
TO TO T
C CL E <
C TO S
TO w C
T
O TO ro r
C
c
C C C ■4-/ CO
L- -
C
c
o
C O M 3
_Q
ro
-1C
T
L TO TO i
i/i E r
i—
TO i/) o
D *-• r
C c
L
O
T E Q r
O T C
T
D
4
>
Q
X
T Q.
T
o
1 4 4 w C
r -
s
s O O C r E 1 <
l
S
C
+-> L o o 3 c
< T - C r C C
c Q aM
< 2
O SC
r T L o
C
o
O
J
r 5
c UJ T a O
C
T
T
c
J Lr 3o
X
3 l/
TJ
c C
C
O *3 E T
O
*
4
T
O
T
O
C
O
E l
C
e Q o
- T C T > T
a
C
> < Q CL D i < C C C
«
C
o <
C
L
< O n c r T
O L
-
< L
C
C C
oC -T r or C r
cc < T - s o o r o
L
a
L
C 1
C r T
T >
L
O t cH C *t or or
O
o Q O o o o O E
T r C C
T r T' -
T C o
r < C r C U D D
O o C
C Q H fL o
O L
T fJ
3 s - s
D
O
no
c
a;
CL

Dipindai dengan