SURAT PERNYATAAN BERSAMA KECELAKAAN LALU LINTAS

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

(PIHAK PERTAMA / KE – 1)
2. Nama : …………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

(PIHAK KEDUA / KE – 2)

Dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Selasa tanggal 15
Agustus 2023 sekitar pukul 00. 45 WIB di sekitaran Jalan. Wiyoto Wiyono Jakarta
Utara, yang dimana Pengendara mobil mengalami Kecelakaan Tunggal (PIHAK 1), yang
dimana tanpa di Sadari mengenai/ berdampak kepada pengendara Lain (motor) sebagai
(PIHAK 2), yang dimana Pihak disebutkan (PIHAK 2) sudah melakukan pengobatan dan
untuk (PIHAK 1) untuk menyelesaikan secara Kekeluargaan.
Dengan kejadian tersebutdi atas, PIHAK 1 dan PIHAK 2 telah sepakat untuk
mengadakan Musyawarah/ Kekeluargaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Pihak ke 1 dan Pihak ke 2 sepakat untuk tidak saling mengajukan perkaranya lebih lanjut
secara hukum (diselesaikan secara Kekeluargaan)
2. Untuk biaya perbaikan kendaraan kendaraan Pihak ke 2 dan Pengobatan di bantu oleh
Pihak ke 1 (secara semampu/kekeluargaan)
3. Kami semua menyadari bahwa kejaduan tersebut dikarenakan suatu Takdir dari ALLAH
SWT.
Demikian Surat Pernyataan Bersama ini Kami Buat, dan dibuat dengan sebenar-benarnya
dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani, tanpa ada Paksaan dari pihak
manapun/orang lain.
Dan Apabila ada Pihak ke-3 yang ikut turut Campur urusan di atas dianggap tidak Sah,
Berita Acara Perdamaian ini ditutup dan ditandatangani oleh ke dua belah Pihak pada hari
……………………………………………………………………

Yang membuat Pernyataan,

PIHAK ke – 1 PIHAK ke – 2

_____________________ _______________________
Saksi-saksi :

1. ___________________ : Keluarga Pihak 1

2. ___________________ : Keluarga Pihak 2