SURAT SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 810 / '06 / Dinkes-A

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : #REF!
Jabatan : Pemilik #REF!
Alamat : #REF!

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : E. Sumarna Santoso

Jabatan : PPTK Aparatur dan Umum
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya Jl.Arteri Supadio, Sungai Raya

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang - barang sesuai dengan :

Surat Pesanan nomor : 810 / #REF! / Dinkes-A
Tanggal : #REF!
Kepada PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA telah menerima barang-barang tersebut dari PIHAK PERTAMA

dalam keadaan Baik dan Lengkap.

Demikian Surat Serah Terima barang ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang menerima barang, Yang menyerahkan barang,

E. Sumarna Santoso #REF!

NIP. 140 061 095 Pemilik

Mengetahui :
Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
#REF!

#REF!
#REF!
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 810 / /PUSK. KAKAP

Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. Disebut Pihak Pertama

Nama : Arnyawati Koeswanto
Jabatan : Supervisor Finance PT. SABA INDOMEDIKA
Alamat : Ruko Kedoya Elok Plaza Jl. Panjang no. 7-9 Jakarta

2. Disebut Pihak Kedua

Nama : Rusliah Marni, S.ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Sungai Kakap
Alamat : Jalan Raya Sungai Kakap Kecamatan Sungai Kakap

3. Disebut Pihak Ketiga

Nama : Sulastri, A.Md.KG
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Sungai Kakap
: Jalan Raya Sungai Kakap Kecamatan Sungai Kakap

Pihak Pertama menyerahkan barang ke PPK dalam keadaan lengkap dan baik dengan rincian sebagai
berikut:

No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Satuan Total

1 STROMATOLYSER-WH,500ML (SWH-200A) 1 Botol Rp 1,150,000 Rp 1,150,000

Harga Jual Rp 1,150,000

Pajak PPN 10% Rp 115,000

JUMLAH TOTAL Rp 1,265,000

Pada hari, tanggal, bulan dan tahun yang sama PPK menyerahkan hasil pekerjaan dalam keadaan baik
dan lengkap kepada Pihak Ketiga dalam hal ini Pengurus Barang yang bertindak atas nama Pengguna
Barang dengan rincian sebagaimana tersebut diatas.
Berdasarkan surat pesanan Nomor : 810 / /Pusk. Kakap tanggal 9 Desember 2020

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Ketiga

Supervisor Finance PT.
PPK Pengurus Barang Pembantu
SABA INDOMEDIKA

Arnyawati Koeswanto Rusliah Marni, S.ST Sulastri, A.Md.KG

NIP. 19770312 200502 2 002 NIP. 19790309 200502 2 002
 KWITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Kakap Kabupaten Kubu Raya

Uang Sebanyak : Err:511

Untuk Pembayaran : Belanja Peralatan dan Habis Pakai Kesehatan/Kedokteran yang bersumber
dari dana Non Kapitasi Persalinan dalam kegiatan Peningkatan Pelayanan
Masyarakat melalui BLUD sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 810 /
0 /Pusk. Kakap pada tanggal : 9 Desember 2020

MENGETAHUI / MENYETUJUI

Kuasa Pengguna Anggaran LUNAS

Buku Nomor :
Tanggal :
Kas Kode Rek : 102.10201.16.052.5.2.2.01.11

RUSLIAH MARNI, S.ST

NIP. 19770312 200502 2 002 Sungai Kakap,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima

Puskesmas Sungai Kakap PT. SABA INDOMEDIKA

VELINA HARIYATI, A.Md

NIP. 19770627 201001 2 009 Arnyawati Koeswanto
Supervisor Finance

Terbilang Rp 1,265,000
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KAKAP
Jalan Raya Sungai Kakap Kecamatan Sungai Kakap
SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 810 / / Pusk. Kakap

Paket Pengerjaan Belanja Bahan dan Perlengkapan Laboratorium

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Agus Arfani, S. Farm, Apt
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Alamat : Adisucipto Km 12,5 Sungai Raya

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/Jasa pada Puskesmas Sungai Kakap Kabupaten Kubu Raya selanjutnya disebut
sebagai Pejabat Pengadaan;
Berdasarkan kesepakatan, bersama ini memerintahkan
Nama : PT. SABA INDOMEDIKA
Alamat : Ruko Kedoya Elok Plaza Jl. Panjang no 7-9 Jakarta

yang diwakili oleh Arnyawati Koeswanto

selanjutnya disebut sebagai penyedia barang:
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentua sebagai berikut:

1. Rinciaan Barang:

Harga
NO. JENIS BARANG Volume Ongkos Satuan
Satuan
1 STROMATOLYSER-WH,500ML (SWH-200A) 1 Botol Rp 1,150,000 Rp 1,150,000

- PPN Rp 115,000

TOTAL Rp 1,265,000

2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan kesepakatan saat pembelian;

3. Waktu penyelesaian pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 10 Desember 2020
4. Alamat pengiriman barang : Jl. Raya Sungai Kakap Kecamatan Sungai Kakap

Sungai Kakap, 9 Desember 2020

Pejabat Pengadaan Barang danJasa

M. Agus Arfani, S.Farm

NIP. 19790809 200012 1 003