PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KAKAP
Jl. Raya Sungai Kakap Email: puskesmassungaikakap@gmail.com
SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI KAKAP
NOMOR : 09 TAHUN 2023

TENTANG

PEMBAGIAN JASA PELAYANAN GRATIS DAN JASA PELAYANAN UMUM

DI PUSKESMAS SUNGAI KAKAP TAHUN ANGGARAN 2023

KEPALA PUSKESMAS SUNGAI KAKAP,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya tertib administrasi pada pengelolaan

keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
Puskesmas Sungai Kakap, maka perlu diatur kebijakan
Pembagian Jasa Pelayanan kesehatan di Puskesmas
Sungai Kakap ;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf
a, dipandang perlu menetapkan Kebijakan Pembagian Jasa
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Sungai Kakap;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri, Nomor 61 Tahun 2007,

tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI, Nomor 21 Tahun 2016,
tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan
Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 8 Tahun 2015 Tentang
Pengelolaan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi di Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Jaringannya;
4. Salinan Keputusan Bupati Kubu Raya Nomor 466 Tahun
2015 Tentang Puskesmas Pengelola Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah Bupati Kubu Raya;
5. Peraturan Bupati Kubu Raya, Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Petunjuk teknis Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas dilingkungan
Dinas Kesehatan di Kabupaten Kubu Raya;
6. Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 47 Tahun 2015
Tentang Sistem Akuntansi Puskesmas dengan pola
pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Kabupaten Kubu Raya;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu
Raya Nomor : 11129 Tahun 2015 Tentang Kebijakan
Akuntansi Standar (BAS) Pada unit kerja Puskesmas yang
menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu
Raya;

8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya

 Nomor 799 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa
Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah;
9. Peraturan Bupati Kubu Raya Tahun 2017 Tentang
Pedoman Pemberian Remunerasi Pada Badan Layanan
Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat di Kab, Kubu
Raya;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : a. Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan pada BLUD
Puskesmas Sungai Kakap bersumber Pendapatan BLUD
Puskesmas Sungai Kakap pada anggaran tahun berjalan;
b. Sumber Pendapatan BLUD Puskesmas Sungai Kakap
adalah bersumber dari tarif Pelayanan Kesehatan Umum,
Pelayanan Gratis bersumber dari Pendapatan APBD Kubu
Raya ( Pelayanan Kesehatan tahun lalu
dan tahun berjalan termasuk sisa saldo anggaran pada
rekening pada tahun yang lalu);
c. Pendapatan BLUD Puskesmas Sungai Kakap yang
bersumber dari Jasa Pelayanan BLUD (Tarif Retribusi
Pelayanan), untuk Puskesmas terdiri dari 60% diperuntukan
untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan 40% untuk Penunjang
Kegiatan Operasional Puskesmas Sungai Kakap;
d. Penerima Jasa Pelayanan Pendapatan Kesehatan adalah
petugas Puskesmas Induk, Puskesmas Pembantu
(Pustu), Poskesdes, Tenaga Honorer Daerah, Tenaga
Kontrak BOK dan Tenaga Kontrak BLUD di Wilayah Kerja
Puskesmas Sungai Kakap;
e. Penerima Jasa Wajib dipungut pajak jika sudah masuk
dalam ketentuan perpajakan, sesuai dengan aturan dan
ketentuan yang berlaku.

KEDUA : a. Besaran Jasa Pelayanan yang diterima di Lingkungan

Puskesmas adalah 60% dari pendapatan yang ada di
rekening BLUD Puskesmas Sungai Kakap yang bersumber
dari pendapatan Jasa Pelayanan BLUD (Tarif Retribusi) dan
Pendapatan Gratis yang bersumber dari APBD Kubu Raya;
b. Besaran Jasa Pelayanan yang diterima di Lingkungan
Puskesmas Induk sebesar 60% dijadikan 100 % kemudian
dibagi lagi 75% untuk seluruh Staf Puskesmas Sungai Kakap
serta 25% diberikan kepada Pelayanan yang melaksanakan
Tindakan;
c. Besaran Jasa yang diterima dalam pembagian 55% yang
dimaksud pada point b mengacu pada jenis ketenagaan
masa kerja, tingkat pendidikan, merangkap tugas
administrasi serta absensi kehadiran.

KETIGA : Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulannya, tergantung pada

kebutuhan Puskesmas dan Persediaan pendapatan
Puskesmas Sungai Kakap.
KEEMPAT : a. Peraturan ini Mulai berlaku pada tanggal di tetapkan;
b. Akan dilakukan perubahan dan penyempurnaan kembali
sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di Sungai Kakap

PadaTanggal 04 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS SUNGAI KAKAP,

RUSLIAH MARNI
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI
KAKAP,
NOMOR : 09 TAHUN 2023
TENTANG PEMBAGIAN JASA PELAYANAN
GRATIS DAN JASA PELAYANAN UMUM DI
PUSKESMAS SUNGAI KAKAP TAHUN
ANGGARAN 2023

Variabel Pembagian Jasa Pelayanan Gratis dan Jasa Pelayanan Umum

I. Jenis Ketenagaan
a. Tenaga medis, diberi nilai 150;
b. Tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai 100;
c. Tenaga kesehatan setara S1/D4, diberi nilai 80;
d. Tenaga Kesehatan minimal setara D3, diberi nilai 60
e. Tenaga Non Kesehatan minimal setara D3, diberi nilai 50
f. Tenaga Non Kesehatan Setara S1, diberi nilai 70
g. Tenaga kesehatan di bawah D3, diberi nilai 50; dan
h. Tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 25

II. Pengalaman & Masa Kerja

A. Pegawai Negeri Sipil
a. Masa Kerja 0 (Nol) tahun s/d 5 (Lima) Tahun diberi nilai 5 (lima)
b. Masa Kerja 5 (lima) tahun s/d 10 (sepuluh) Tahun diberi nilai 10 (sepuluh)
c. Masa Kerja 11 (sebelas) tahun s/d 15 (lima belas) Tahun diberi nilai 15
( lima belas)
d. Masa Kerja 16 (enam belas) tahun s/d 20 (dua puluh)Tahun diberi nilai
20 (dua puluh)
e. Masa Kerja 21 (dua puluh satu) tahun s/d 25 (dua puluh lima)Tahun
diberi nilai 25 (dua puluh lima)
f. Lebih dari 25 (dua puluh lima) Tahun diberi tambahan nilai 30 (Tiga
Puluh)
B. Non Pegawai Negeri Sipil
a. Masa Kerja 0 (Nol) tahun s/d 5 (Lima) Tahun diberi nilai 3 (Tiga)
b. Masa Kerja 5 (lima) tahun s/d 10 (sepuluh) Tahun diberi nilai 6 (Enam)
c. Masa Kerja 11 (sebelas) tahun s/d 15 (lima belas) Tahun diberi nilai 9
( Sembilan )
d. Masa Kerja 16 (enam belas) tahun s/d 20 (dua puluh)Tahun diberi nilai
12 (Dua Belas)
e. Masa Kerja 21 (dua puluh satu) tahun s/d 25 (dua puluh lima)Tahun
diberi nilai 15 ( Lima belas)
f. Lebih dari 25 (dua puluh lima) Tahun diberi tambahan nilai 18 (Delapan
belas)
III. RANGKAP TUGAS ADMINISTRATIF (Tanggung Jawab/ Posisi Jabatan)
a. Kepala Puskesmas diberi nilai 100 (seratus)
b. Kasubag TU diberi nilai 30 (tiga puluh)
c. Bendahara Pengeluaran diberi nilai 50 (lima puluh)
d. Bendahara Pamsukan diberi nilai 50 (lima puluh)
IV. POINT KEHADIRAN
a. Terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasi sampai
dengan 7 (tujuh) jam, dikurangi niali 1 poin
b. Penugasan dianggap hadir harus disertai Surat Tugas dan mendapat point
kehadiran
c. Cuti Tahunan/Melahirkan atau jenis cuti lainnya tidak dapat poin kehadiran
d. Izin kepentingan pribadi tidak dapat poin
e. Jika lupa atau tidak absensi pringer print datang atau pulang dikurangi
3 (tiga) jam dan diakumulasikan tiap bulan kecuali kepentingan kedinasan
f. Tukar jadwal dinas dengan sesama petugas lainya diperbolehkan, tapi jika
membayar orang tidak dapat poin kehadiran
g. Cuti sakit lebih dari 3 (tiga) hari tidak dapat point kehadiran
h. Cuti alasan penting tidak mendapat point kehadiran
i. Mengikuti Apel wajib 3 (tiga) kali setiap bulan untuk pelayanan rawat jalan
dan 1 (satu) dan kali untuk pelayanan Rawat Inap, apabila kurang dari 1
hari akan di potong 2 point kehadiran berlaku kelipatannya, apabila tidak
mengikuti apel selain di potong point juga akan diminta klarifikasi
j. Setiap petugas pelayanan dan Jaringan wajib mengikuti Lokmin bulanan
sebanyak 8 (delapan ) kali setiap bulan , jika kurang (satu) kali di potong 4
Point kehadiran
k. Setiap petugas pelayanan dan Jaringan wajib mengikuti Lokmin Bulanan
sebanyak 6 (Enam) kali setiap bulan , jika kurang 1 (satu) kali di potong 4
Point kehadiran

KEPALA PUSKESMAS

RUSLIAH MARNI,
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI
KAKAP,
NOMOR : 09 TAHUN 2023
TENTANG PEMBAGIAN JASA PELAYANAN
GRATIS DAN JASA PELAYANAN UMUM DI
PUSKESMAS SUNGAI KAKAP TAHUN
ANGGARAN 2023

Daftar Nama Pegawai Negeri Sipil Puskesmas Sungai Kakap

NO NAMA N0 NAMA
1 drg. Thomas Aquino,BV. 29 Velina Haryati,A.Md.
2 Iskhak,A.Md.Kep. 30 Sri Agus Prihatin,A.Md.Keb.
3 Darma Susilawati, A.Md.KG 31 Ismayantini
4 Hj. Normawati,S.T.Keb 32 Warni,S.ST.
5 Endah Purwati,A.Md.Kep. 33 Widya Mutiara,A.Md.Keb.
6 Maryani, A.Md.Gz 34 Neni Tri Wahyuni,A.Md.Keb.
8 Eni Kusmiati,A.Md.Ak. 35 Nuraisyah,A.Md.Kep.
7 Milyenti 36 Sherly Yuniarti,A.Md.Keb.
9 Utin Nadia Juwita,A.Md.KG 37 Sarti
Nova Rahimah,S.ST. 38 Okditiar Harmawan,A.Md.Kep.
11 Tuty Sarini,S.ST 39 Fitri Yuliana,A.Md.Kep.
12 Friska Mayasari,S.Tr.Keb. 40 Marsaulina Panjaitan,A.Md.Keb.
13 Rusliah Marni,S.ST. 41 Mia Kamariah,A.Md.Gizi
14 Susi Hidayanti 42 Rosita,A.Md.Keb.
15 Nurleni Fitri,A.Md.KG 43 Sri Ardianti A.Md Far
16 Reni,S.K.M. 44 Nurul Afriantina, A.Md.Keb
17 Dwi Handayani,S.T.Keb. 45 Uray Anggraini. A,Md.Keb
18 Astatin Chaniago,S.Tr.Keb. 46 Tyara Swari Imami. A,Md.Keb
19 Rini Windasari,S.Tr.Keb. 47 Dahrul Ulum, A,Md.Kep
20 Nuaim,A.Md.KL 48 Syf. Zahara
21 Sitti Nurbaiti,A.Md.Keb. 49 Haryono
22 Norma Julita,A.Md.Kep. 50 Fitria Eka A.Md.Keb
23 Maniah,S.Kep.,Ners. 51 Suci Nurdia A.Md.Keb
24 Dewasa Hutasoit
25 Haily Sumarti,A.Md.Kep.
26 Maya Intannia,A.Md.Keb.
27 Sulastri,A.Md.KG
28 Ari Lestari, S.Farm, Apt

KEPALA PUSKESMAS

RUSLIAH MARNI,

LAMPIRAN III
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI
KAKAP,
NOMOR : 09 TAHUN 2023
TENTANG PEMBAGIAN JASA PELAYANAN
GRATIS DAN JASA PELAYANAN UMUM DI
PUSKESMAS SUNGAI KAKAP TAHUN
ANGGARAN 2023

Daftar Nama Honda dan Tenaga Kontrak BOK/BLUD Puskesmas Sungai Kakap

NO NAMA N0 NAMA
1 Nur indiah Risky Utami,S.K.M 24 dr. Erian Setiawan
2 Muhammad Yunus,S.ST. 25 dr. Vani Kartika Sari
3 Rian Partawijaya, A.Md.AK 26 dr. Novita Sari
4 Lisa Utami,A.Md 27 Hambiyah, A.Md.Keb
5 Binti Imroatus S, A. Md. Kep 28 Aprianti , A.Md.Keb
6 Fitri Rochayanti, A. Md. Kep 29 Fadly Maulidin, S.Kep,Ners
8 Indra Wahyudinata, S.Kep 30 Muhammad Hasanudin, A. Md. Kep
7 Lili Yolanda,A.Md.Keb. 31 Surya Nengsih
9 dr. Nasrullah 32 Rasuki, A.Md.Kep
10 Eka Priadi, A. Md. Kep 33 Juliansyah,A.Md.Kep
11 Firdaus 34 Nani
12 Sy. M Ziat 35 Jevi Tamala
13 Apriyani, SKM 36 Jafar
14 Ns. Rini Fajarwati, S.Kep 37 Dewi Deviana, A.Md,Kep
15 M.Irhami, A.Md.Kep 38 Nurul Wahidah, S.Kep.Ners
16 Sigit Raharjo, S. Komp 39 Riani
17 Resti Hertanti,A.Md.Keb 40 Selky Ferela Fitri
18 Maryantika Sarie, A.Md.Kep 41 Nurul Intan
19 Ahmad Zaini, S.Kep.Ners 42 Risman
20 Nur Indah Sari, A.Md.Kep 43 Indah Puspita sari, A.Md,Gz
21 Muchamad Rizki Pratama, A.Md.Kep 44 Selly Chandra
22 Aysyah, A.Md.Keb 45 Nurhasanah
23 Lady Wardani

KEPALA PUSKESMAS,

RUSLIAH MARNI