Lampiran I Surat Sekretariat Daerah

Nomor : B-0011/Bakeu/032/01/2023
Format isian untuk Perangkat Daerah Tanggal : 05 Januari 2023
HASIL PENELAAHAN PERUBAHAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN OLEH PENGGUNA BARANG
(RENCANA PENGADAAN)
UPTD PUSKESMAS KATUMBANGAN TAHUN 2023
Pemerintah Provinsi : Sulawesi Barat
Kabupaten : Polewali Mandar
Pengguna Barang : UPTD PUSKESMAS KATUMBANGAN

KEBUTUHAN RIIL RENCANA

KEBUTUHAN DATA DAFTAR BARANG YANG DAPAT BARANG MILIK PENGADAAN BMD
USULAN RKBMD MAKSIMUM DIOPTIMALKAN DAERAH YANG DISETUJUI
CARA
NO PROGRAM/ KEGIATAN/ OUTPUT* PEMENUHAN KET
ESTIMASI HARGA
JMLH SATUAN BARANG JUMLAH ESTIMASI
NAMA BARANG SPESIFIKASI BARANG SATUAN BARANG (Rp) JUMLAH SATUAN NAMA BARANG JMLH SATUAN JMLH SATUAN JUMLAH SATUAN
(Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8=5x7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
A Program Kegiatan Penyediaan dan
perlengkapan kantor.

1. Pengadaan peralatan dan perlengkapan

BMD Penunjang kegiatan kantor UPTD
Puskesmas katumbangan

a. output: Jumlah Unit Pengadaan BMD Processor: Intel Cor i5,RAM 4GB, Sebagai alat menyusun data dan
Perlengkapan kantor 1 Personal Computer Hardisk:500Gb; Aksesoris: DVD RW, 1 UNIT 7,500,000.00 7,500,000.00 8 UNIT PC 4 UNIT 4 UNIT 1 UNIT Pembelian laporan terkait penyediaan data
VGA: minimal 2 GB,Monitor 17 Inch administrasi di unit TU

2 Laptop Intel Core i7-8550U, RAM: 8GB; 5 UNIT 9,000,000.00 45,000,000.00 30 UNIT Laptop 14 UNIT 16 UNIT 5 UNIT Pembelian Sebagai alat menyusun Laporan/ Data
Unit program Puskesmas

3 printer Printer L120, 720x720 dpi, 8.5./4.5 3 UNIT 3,000,000.00 9,000,000.00 10 UNIT printer 4 UNIT 6 UNIT 3 UNIT Pembelian Sebagai alat Pengganda Laporan/ Data
(bw/ color) ppm, tray 1#50. USB Unit program Puskesmas

4 Kipas angin Wall Fan 18 Inch, PW 456W, 70 watt 4 UNIT 500,000.00 2,000,000.00 15 UNIT Kipas angin 5 UNIT 10 UNIT 4 UNIT Pembelian Digunakan dibeberapa ruangan kantor
aluminum material dan ruang unit UKM

Smart LED TV 32 Inch resolution 1366 Digunakan di ruangan / aula kantor

5 TV LCD x 7668, 2 Ch speaker with dolby 2 UNIT 3,000,000.00 6,000,000.00 5 UNIT TV LCD 1 UNIT 4 UNIT 2 UNIT Pembelian untuk memudahkan akses
digital plus and DTS studio, 59 watt mendapatkan informasi dari media

6 AC AH 5 ucy 1/2 PK air conditioner, turbo 1 UNIT 4,500,000.00 4,500,000.00 10 UNIT AC 3 UNIT 7 UNIT 1 UNIT Pembelian Digunakan di ruang / aula kantor
cool series sebagai pendingin ruangan

7 Kulkas sharp 2 pintu 187 ltr SJ-237MG 1 UNIT 3,000,000.00 3,000,000.00 5 UNIT Kulkas 2 UNIT 3 UNIT 1 UNIT Pembelian Digunakan untuk menyimpan obat dan
vaksin

2 Pengadaan peralatan Meubeleir -

Penunjang kegiatan kantor UPTD
Puskesmas katumbangan

a. output: Jumlah Unit Pengadaan BMD

Meubeleir 1 Kursi Plastik OlymplasOL 101, plastik material 30 UNIT 150,000.00 4,500,000.00 50 UNIT Kursi Plastik 20 UNIT 4 UNIT 30 UNIT Pembelian digunakan saat pertemuan/rapat

2 Kursi panjang besi 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 10 UNIT Kursi panjang 6 UNIT 4 UNIT 2 UNIT Pembelian Sebagai kursi tunggu pasien
3 Meja Kerja besi busa 4 UNIT 1,000,000.00 4,000,000.00 15 UNIT Meja Kerja 10 UNIT 5 UNIT 4 UNIT Pembelian digunakan untuk meja staf
4 lemari rak susun kayu 2 UNIT 1,000,000.00 2,000,000.00 8 UNIT lemari rak susun 5 UNIT 3 UNIT 2 UNIT Pembelian sebagai rak rekam medik pasien
5 lemari Arsip kaca aluminium 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 8 UNIT lemari Arsip 4 UNIT 4 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untk menyimpan arsip
6 Kursi Kerja kayu 10 UNIT 300,000.00 3,000,000.00 25 UNIT Kursi Kerja 10 UNIT 15 UNIT 10 UNIT Pembelian digunakan untk kursi kerja staf

B Program Unit layanan kesehatan perorangan:

P.Umum, UGD, KIA Perawatan
 1. Pengadaan peralatan Kesehatan BMD
Penunjang Layanan Kesehatan Ruang
Poli Umum, KIA, UGD dan Perawatan
UPTD Puskesmas katumbangan

a. output: Jumlah Unit Pengadaan BMD

Alat Kesehatan UPTD Puskesmas Portable lotus LT-800 plus, digital digunakan untuk layanan kesehatan di
Katumbangan 1 Dopler monitor, ultrasonic frekwensi 2.0 MHZ 4 UNIT 1,800,000.00 7,200,000.00 6 UNIT Dopler 1 UNIT 5 UNIT 4 UNIT Pembelian
10%, 6 hr intensity. ruang KIA , persalinan dan pustu.

manual 200 Aneroid digunakan untuk layanan kesehatan di

2 Tensimeter 8 UNIT 510,000.00 4,080,000.00 15 UNIT Tensimeter 4 UNIT 11 UNIT 8 UNIT Pembelian ruang Perawatan, UGD, Poli Umum ,
sphignomanometer, KIA dan ruang persalinan.
3 Tensimeter Stand ABN Stand Regal Clock Aneroid 3 UNIT 2,500,000.00 7,500,000.00 5 UNIT Tensimeter Stand 0 UNIT 5 UNIT 3 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
Sphygnomanometer UGD, Poli Umum , KIA

4 Stetoskop ABN classic stetoskop SS-021, SS 023 2 UNIT 300,000.00 600,000.00 10 UNIT Stetoskop 3 UNIT 7 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang UGD dan Poli Umum

5 Termometer Wall Fan 18 Inch, PW 456W, 70 watt 2 UNIT 1,000,000.00 2,000,000.00 5 UNIT Termometer 0 UNIT 5 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
infrared aluminum material infrared ruang Perawatan, UGD, KIA

6 Termometer digital omron infra red thermometer MC 720 2 UNIT 2,000,000.00 4,000,000.00 10 UNIT Termometer 2 UNIT 8 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
Ekslusif fast non contact digital ruang UGD, Poli Umum , KIA

7 Timbangan bayi GEA RGZ-20A, tray 54x22. 2 UNIT 350,000.00 700,000.00 6 UNIT Timbangan bayi 2 UNIT 4 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

8 Timbangan Dewasa GEA-BR 2015, 24.3x26.8x4.2 cm, 130

kg capacity.
3 UNIT 250,000.00 750,000.00 8 UNIT Timbangan
Dewasa
3 UNIT 5 UNIT 3 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang UGD, KIA dan Poli Umum

9 Tempat tidur pasien Footstep metal material,

cm
200 x 60 x 86 1 UNIT 3,500,000.00 3,500,000.00 18 UNIT Tempat tidur
pasien
10 UNIT 8 UNIT 1 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

10 Laringoskop Riester Laringoskop 1 UNIT 2,500,000.00 2,500,000.00 4 UNIT Laringoskop 0 UNIT 4 UNIT 1 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang UGD

11 Trolly Instrument Trolly 3 susun plus rak dan laci, 3 UNIT 1,500,000.00 4,500,000.00 10 UNIT Trolly Instrument 2 UNIT 8 UNIT 3 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
aluminium material ruang Perawatan, UGD,dan KIA

12 Regulator oksigen Flowmeter humidifier oksigen 500 5 UNIT 500,000.00 2,500,000.00 10 UNIT Regulator oksigen 2 UNIT 8 UNIT 5 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
gram ruang Perawatan, UGD,dan KIA

13 Tabung Oksigen Union cylinder 48.0 Kg, 40.2 L, PW 150,

3 UNIT 1,500,000.00 4,500,000.00 10 UNIT Tabung Oksigen 4 UNIT 6 UNIT 3 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
PH 250 Bar, 177 CH 5,7 mm ruang Perawatan, UGD,dan KIA

14 Trolly
oksigen
tabung Trolly Roda tabung O2 material metal 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 4 UNIT Trolly tabung
oksigen
2 UNIT 2 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

15 Emergensi KIT Material Stainles 3 UNIT 3,000,000.00 9,000,000.00 5 Emergensi KIT 1 4 3 Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
SET SET SET SET ruang Perawatan, UGD,dan KIA

16 Standar/tiang infus Material besi 5 UNIT 1,000,000.00 5,000,000.00 18 UNIT Standar/tiang 8 UNIT 10 UNIT 5 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
infus ruang Perawatan, UGD,dan KIA
17 oximeter material fiber 2 UNIT 500,000.00 1,000,000.00 4 UNIT oximeter 0 UNIT 4 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA
18 Meja Instrumen material Stainles 2 UNIT 3,000,000.00 6,000,000.00 8 UNIT Meja Instrumen 2 UNIT 6 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

19 Resuitasi Set Material Karet fiber 2 UNIT 1,000,000.00 2,000,000.00 4 Resuitasi Set 0 4 2 Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
SET SET SET SET ruang Perawatan, UGD,dan KIA

20 Tromol Kasa material Stainles 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 10 UNIT Tromol Kasa 4 UNIT 6 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA
21 Aspirator Vacum Material Glass fiber 2 UNIT 2,000,000.00 4,000,000.00 4 UNIT Aspirator Vacum 0 UNIT 4 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA
22 Partus Set Material Stainles Fiber 4 UNIT 1,500,000.00 6,000,000.00 6 Partus Set 1 5 4 Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
SET SET SET SET ruang KIA , persalinan
23 Nebulizer Material Stainles Fiber 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 5 UNIT Nebulizer 1 UNIT 4 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

24 Vein Finder Material Stainles Fiber 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 8 UNIT Vein Finder 0 UNIT 8 UNIT 2 UNIT Pembelian digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang UGD, Poli Umum , KIA

B Program layanan Perbaikan Gedung dan Area

Puskesmas

1. Kegiatan pengadaan pagar puskesmas

 a. output: Jumlah Unit Pengadaan Pagar
UPTD Puskesmas Katumbangan 1 Pagar Puskesmas Pagar cor beton dan besi, ukuran 2 x 1 UNIT 35,000,000.00 35,000,000.00 1 UNIT Pagar Puskesmas 0 UNIT 1 UNIT 1 UNIT Pembelian dibuat untuk keamanan dan
50 meter . kenyamanan wilayah puskesmas

2 Pengadaan Gudang Barang

a. output: Jumlah Unit Pengadaan
Gudang Barang Puskesmas 1 Gudang Barang Bangunan Permanen 3x4 meter 1 UNIT 35,000,000.00 35,000,000.00 1 UNIT Gudang Barang 0 UNIT 1 UNIT 1 UNIT Pembelian Digunakan untuk penyimpanan barang
Katumbangan puskesmas

3 Pengadaan Sumber daya Listrik

Puskesmas
a. output: Jumlah Unit Pengadaan
Sumber daya Listrik Puskesmas Digunakan untuk daya listrik gedung
Katumbangan 1 Ruang kantor Sumber daya listrik 3000 KW 1 UNIT 5,000,000.00 5,000,000.00 1 UNIT Ruang kantor 0 UNIT 1 UNIT 1 UNIT Pembelian
puskesmas

Jumlah 137 260,830,000.00 395 140 229 137

Polewali, 17 januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas katumbangan
Telah diperiksa :
No Nama Ttd/ Paraf Tanggal
1. Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang / Sekretaris
2. Kasubag Umum dan Kepegawaian
3. Pengurus Barang Pengguna ASMELIA SYAM. S.Kep . NS
Pangkat : Penata Muda TK. I/III b
NIP. 198011012006042013
Format isian untuk Perangkat Daerah
HASIL PENELAAHAN PERUBAHAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN OLEH PENGGUNA BARANG
(RENCANA PENGADAAN)
UPTD PUSKESMAS KATUMBANGAN TAHUN 2023

Pemerintah Provinsi : Sulawesi Barat

Kabupaten : Polewali Mandar
Pengguna Barang : UPTD PUSKESMAS KATUMBANGAN

Barang Yang Dipelihara Usulan Kebutuhan Pemeliharaan

NO PROGRAM/ KEGIATAN/ OUTPUT*

Kondisi Barang
NAMA JUMLAH SATUAN STATUS Nama Jumlah Satuan
BARANG BARANG BARANG Pemeliharaan
B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13
A Program Pemeliharaan dan Peningkatan Aset
dan barang milik daerah
1. Kegiatan Peningkatan Manajemen
aset/Barang Daerah
a. output: perbaikan dan peningkatan
manajemen aset/barang daerah.
Telah diperiksa :
No Nama Ttd/ Paraf Tanggal
1. Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang / Sekretaris
2. Kasubag Umum dan Kepegawaian
3. Pengurus Barang Pengguna
 Lampiran I Surat Sekretariat Daerah
Nomor : B-0011/Bakeu/032/01/2023
Tanggal : 05 Januari 2023
GGUNA BARANG

Rencana Kebutuhan
butuhan Pemeliharaan Pemeliharaan Yang
disetujui
Ket
ESTIMASI Jumlah
HARGA SATUAN Estimasi Harga Jumlah Satuan
(Rp) (Rp)

14 15 14

Polewali, 17 januari 2023

 Disetujui
Kepala UPTD Puskesmas Katumbangan

ASMELIA SYAM. S.Kep . NS

Pangkat : Penata Muda TK. I/III b
NIP. 198011012006042013
 Lampiran IV Surat Sekretariat daerah
Nomor B-0011/Bakeu/032/2023
Format isian untuk Perangkat Daerah Tanggal : 05 januari 2023

USULAN PERUBAHAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)

PENGADAAN DAN PEMELIHARAAN BARANG TAHUN 2023
UPTD PUSKESMAS KATUMBANGAN

USULAN RKBMD

NO PROGRAM/ KEGIATAN/ OUTPUT* PERTIMBANGAN KEBUTUHAN (Jelaskan

NAMA BARANG** SPESIFIKASI JUMLAH SATUA ESTIMASI HARGA JUMLAH ESTIMASI Alasannya)
BARANG N SATUAN BARANG SATUAN BARANG
(Rp)*** (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

A. Pengadaan
Program peralatan
Kegiatan dan dan perlengkapan kantor.
Penyediaan
perlengkapan BMD Penunjang
1 kegiatan kantor UPTD Puskesmas
katumbangan

a. output: Jumlah Unit Pengadaan BMD

Perlengkapan kantor
Processor: Intel Cor i5,RAM 4GB,
1 Personal Computer Hardisk:500Gb; Aksesoris: DVD
RW, VGA: minimal 2 GB,Monitor 17
Inch
Digunakan untuk menyusun data dan
1 UNIT 7,500,000.00 7,500,000.00 laporan terkait administrasi di unit TU
serta mendukung penyediaan data
administrasi kegiatan

Penyusunan data dan laporan

Pelaksana program puskesmas
2 Laptop Processor: Intel Core i7-8550U, 5 UNIT 9,000,000.00 45,000,000.00 membutuhkan perangkat untuk
RAM: 8GB;
mendukung peningkatan layanan
program

Penyusunan data dan laporan

Pelaksana program puskesmas
3 printer Printer L120, 720x720 dpi, 8.5./4.5 3 UNIT 3,000,000.00 9,000,000.00 membutuhkan perangkat untuk
(bw/ color) ppm, tray 1#50. USB mendukung peningkatan layanan
program

Wall Fan 18 Inch, PW 456W, 70 Digunakan dibeberapa ruangan kantor

4 Kipas angin
watt aluminum material
Smart LED TV 32 Inch resolution
1366 x 7668, 2 Ch speaker with
5 TV LCD
dolby digital plus and DTS studio,
59 watt
4 UNIT 500,000.00 2,000,000.00 dan ruang unit UKM karna beberapa
unit sudah tidak berfungsi
Digunakan di ruangan / aula kantor
2 UNIT 3,000,000.00 6,000,000.00 untuk memudahkan akses
mendapatkan informasi dari media

6 AC AH 5 ucy 1/2 PK air conditioner, 1 UNIT 4,500,000.00 4,500,000.00 Digunakan di ruang / aula kantor
turbo cool series sebagai pendingin ruangan

7 Kulkas sharp 2 pintu 187 ltr SJ-237MG 1 UNIT 3,000,000.00 3,000,000.00 Digunakan untuk menyimpan obat dan
vaksin

b. Belanja modal pengadaan meubeleir

 1 Kursi Plastik OlymplasOL 101, plastik material 30 UNIT 150,000.00 4,500,000.00 digunakan saat pertemuan/rapat
2 Kursi panjang besi 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 Sebagai kursi tunggu pasien
3 Meja Kerja besi busa 4 UNIT 1,000,000.00 4,000,000.00 digunakan untuk meja staf
4 lemari rak susun kayu 2 UNIT 1,000,000.00 2,000,000.00 sebagai rak rekam medik pasien
5 lemari Arsip kaca aluminium 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 digunakan untk menyimpan arsip
kayu 10 UNIT 300,000.00 digunakan untk kursi kerja staf
6 Kursi Kerja 3,000,000.00

B Program Unit layanan kesehatan perorangan: P.Umum, UGD, KIA Perawatan

Pengadaan peralatan Kesehatan BMD

2 Penunjang Layanan Kesehatan Ruang
Poli Umum, KIA, UGD dan Perawatan
UPTD Puskesmas katumbangan
a. output: Jumlah Unit Pengadaan BMD Alat Kesehatan UPTD Puskesmas Katumbangan
Portable lotus LT-800 plus, digital
1 Dopler monitor, ultrasonic frekwensi 2.0 4 UNIT 1,800,000.00 7,200,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
MHZ 10%, 6 hr intensity. ruang KIA , persalinan dan pustu.

manual 200 Aneroid digunakan untuk layanan kesehatan di

2 Tensimeter 8 UNIT 510,000.00 4,080,000.00 ruang Perawatan, UGD, Poli Umum , KIA
sphignomanometer, dan ruang persalinan.

3 Tensimeter Stand ABN Stand Regal Clock Aneroid 3 UNIT 2,500,000.00 7,500,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
Sphygnomanometer UGD, Poli Umum , KIA

4 Stetoskop dewasa ABN classic stetoskop SS-021, SS 2 UNIT 300,000.00 600,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
dan anak 023 ruang UGD dan Poli Umum
digunakan untuk layanan kesehatan di
5 Termometer Wall Fan 18 Inch, PW 456W, 70 2 UNIT 1,000,000.00 2,000,000.00 ruang UGD dan layanan kesehatan luar
infrared watt aluminum material
gedung puskesmas

6 Termometer digital omron infra red thermometer MC 2 UNIT 2,000,000.00 4,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
720 Ekslusif fast non contact ruang UGD, Poli Umum , KIA

7 Timbangan bayi GEA RGZ-20A, tray 54x22. 2 UNIT 350,000.00 700,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

8 Timbangan Dewasa GEA-BR 2015, 24.3x26.8x4.2 cm, 3 UNIT 250,000.00 750,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
130 kg capacity. ruang UGD, KIA dan Poli Umum

9 Tempat tidur pasien Footstep metal material, 1 UNIT 3,500,000.00 3,500,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
200x60x86 cm ruang Perawatan, UGD,dan KIA

10 Laringoskop Riester Laringoskop 1 UNIT 2,500,000.00 2,500,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang UGD

11 Trolly Instrument Trolly 3 susun plus rak dan laci, 3 UNIT 1,500,000.00 4,500,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
aluminium material ruang Perawatan, UGD,dan KIA

12 Regulator oksigen Flowmeter humidifier oksigen 500 5 UNIT 500,000.00 2,500,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
gram ruang Perawatan, UGD,dan KIA

13 Tabung Oksigen Union cylinder 48.0 Kg, 40.2 L, PW 150,

3 UNIT 1,500,000.00 4,500,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
PH 250 Bar, 177 CH 5,7 mm ruang Perawatan, UGD,dan KIA

14 Trolly tabung Trolly Roda tabung O2 material 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
oksigen metal ruang Perawatan, UGD,dan KIA

15 Emergensi KIT Material Stainles 3 UNIT 3,000,000.00 9,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA
 16 Standar/tiang infus Material besi 5 UNIT 1,000,000.00 5,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

17 oximeter material fiber 2 UNIT 500,000.00 1,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

18 Meja Instrumen material Stainles 2 UNIT 3,000,000.00 6,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

19 Resuitasi Set Material Karet fiber 2 UNIT 1,000,000.00 2,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

20 Tromol Kasa material Stainles 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

21 Aspirator Vacum Material Glass fiber 2 UNIT 2,000,000.00 4,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

22 Partus Set Material Stainles Fiber 4 UNIT 1,500,000.00 6,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang KIA , persalinan dan pustu.

23 Nebulizer Material Stainles Fiber 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang Perawatan, UGD,dan KIA

24 Vein Finder Material Stainles Fiber 2 UNIT 1,500,000.00 3,000,000.00 digunakan untuk layanan kesehatan di
ruang KIA , persalinan dan pustu.

A. Program Perbaikan area dan gedung puskesmas

1 Kegiatan pembuatan pagar
puskesmas

output: Jumlah Unit Pengadaan

a. Pagar UPTD Puskesmas
Katumbangan
1 Pagar Puskesmas Pagar cor beton dan besi, ukuran 2 1 UNIT 35,000,000.00 35,000,000.00
dibuat untuk keamanan dan
x 50 meter . kenyamanan wilayah puskesmas

2 Kegiatan pembuatan Gudang

Barang

output: Jumlah Unit Pengadaan

Gudang Barang Puskesmas
a. Katumbangan
1 Gudang Barang Bangunan Permanen 3x4 meter 1 UNIT 35,000,000.00 35,000,000.00
Digunakan untuk penyimpanan barang
puskesmas

3 kegiatan pemasangan sumber daya

listrik

output: Jumlah Unit Pengadaan

Sumber daya Listrik Puskesmas
a. Katumbangan
1 Ruang kantor Sumber daya listrik 3000 KW 1 UNIT 5,000,000.00 5,000,000.00
Digunakan untuk daya listrik gedung
puskesmas
Jumlah 137 UNIT 260,830,000.00

Katumbangan, 17 januari 2023

telah diperiksa: Kepala UPTD Puskesmas katumbangan
No Nama/Jabatan TTD Tanggal Kuasa Pengguna Barang,
1 Pengurus Barang Pengguna
2 Kasubag Perencanaan dan Pelaporan
3 Sekretaris Perangkat Daerah ASMELIA SYAM. S.Kep . NS
4 Kepala Perangkat Daerah Pangkat : Penata Muda TK. I/III b
NIP. 198011012006042013
Format Usulan RKBMD Pemeliharaan untuk Bidang/PPTK/ Kepala Bagian
Lampiran IV Surat Sekretariat daerah
Nomor B-0011/Bakeu/032/2023
Format isian untuk Perangkat Daerah

USULAN PERUBAHAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH TAHUN 2023
UPTD PUSKESMAS KATUMBANGAN

BARANG YANG DIPELHARA USULAN KEBUTUHAN

PEMELIHARAAN
KONDISI BARANG (√)
ESTIMASI HARGA JUMLAH
NO PROGRAM/ KEGIATAN/ OUTPUT* ESTIMASI HARGA NAMA
KET
KODE BARANG** NAMA NO JUMLAH SATUAN STATUS SATUAN PEMELIHARAAN JUMLAH SATUAN
BARANG REGISTER BARANG BARANG *** PEMELIHARAAN SATUAN RUSAK RUSAK
BARANG (Rp) PEMELIHARAAN BAIK RINGAN BERAT ****
BARANG (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A. Program Pemeliharaan dan Peningkatan Aset dan barang milik daerah
1 Kegiatan Peningkatan Manajemen aset/Barang Daerah
a. output: perbaikan dan
peningkatan manajemen
aset/barang daerah.

Jumlah -

Katumbangan, 17 januari 2023

telah diperiksa: Kepala UPTD Puskesmas katumbangan
No Nama/Jabatan TTD Tanggal Kuasa Pengguna Barang,
1 Pengurus Barang Pengguna
2 Kasubag Perencanaan dan Pelaporan
3 Sekretaris Perangkat Daerah ASMELIA SYAM. S.Kep . NS
4 Kepala Perangkat Daerah Pangkat : Penata Muda TK. I/III b
NIP. 198011012006042013