FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS

fisioterapi_physio@umm.ac.id

Lembar Penilaian Morning Report

HARI/TANGGA:________________________ TEMPAT/STASE :____________________

Kema
Berp
Partis mpua Time
Nama Kehadi ikir Nilai
No NIM ipasi n Manaj Sikap
Mahasiswa ran Kriti Total
Aktif Komu emen
s
nikasi
1

3
KETERANGAN PENILAIAN
No Keterangan Nilai
Kehadiran
Hadir tepat waktu 15
1
Terlambat <15 menit 10
Terlambat <30 menit 6
Tidak hadir 0
Partisipasi
Memberikan komentar dan jawaban secara aktif 20
2
Kadang - kadang memberikan komentar dan jawaban 15
Hanya menjawab kalau ditanya 10
Diam saja 7
Berpikir Kritis
Mempunyai materi dengan jelas 20
3
Ragu - ragu menyampaikan materi tapi benar 15
Materi yang disampaikan tidak jelas 10
Salah menyampaikan materi 7
Kemampuan Komunikasi
Bahas jelas, mau menerima dan memberikan saran/ kritik 20
4
Bahasa jelas, kurang bisa menerima kritik teman 15
Bahasa kurang jelas, tidak bisa menyampaikan kritik/ saran 10
Tidak dapat menyampaikan komentar dengan jelas 6
Manajemen Waktu
Aktif berdiskusi dan menyampaikan materi secara efektif 15
5
Aktif berdiskusi dan cenderung monopoli 12
Kurang aktif dan sering bicara ngelantur 8
Bicara dan ngobrol di luar materi diskusi 5
Sikap
Tegar sapa dengan sopan kepada fasilitator dan teman saat berdiskusi 10
6
Jarang melakukan tegur sapa kepada teman tapi masih bersikap sopan 8
Sering memotong pembicaraan teman tanpa sopan santun 6
Bertindak dan bicara seenaknya 5

…………,.................2023

…………………………………
NIP.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
fisioterapi_physio@umm.ac.id

Penilaian Kepanitraan & Logbook

Nama :
NIM :
Tempat :
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT KETERANGAN
0-100
KETERAMPILAN
1. Mampu melakukan proses anamnesis fisioterapi
2. Mampu melakukan pemeriksaan fisioterapi
3. Mampu menetapkan diagnosa fisioterapi
4. Mampu merencanakan intervensi fisioterapi
I 5. Mampu melakukan intervensi fisioterapi 60%
6. Mampu melakukan evaluasi fisioterapi
7. Mampu mendokumentasikan pelayanan
fisioterapi
8. Mampu memberikan edukasi kepada pasien
9. Kualitas hasil kerja
(Jumlah Nilai/9) x 60%
PSIKOMOTOR
1. Penguasaan materi
2. Kemampuan kerja/ keterampilan kerja
3. Kerajinan/ inisiatif
4. Kemampuan mengerjakan kepaniteraan
5. Mampu menjelaskan kembali assesment,
II pemeriksaan diagnosa dan intervensi dari 40%
pasien yang sudah di tangani
6. Mampu menyelesaikan permasalahan pasien
7. Mampu berkomunikasi dengan baik dengan
pasien
8. Mampu menjelaskan underlying proses dari
kejadian pasien yang sudah di tangani
(Jumlah Nilai/9) x 40%

Np = Nilai I + Nilai II

= .........................

…………,……………….2022
Mengetahui,
Clinical Instructor

………………………………….
NIP.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
fisioterapi_physio@umm.ac.id

Penilaian Status Klinis

Nama :
NIM :
Stase /Tempat :
NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT KETERANGAN
0-100
KETERAMPILAN
1. Mampu melakukan proses anamnesis
fisioterapi
2. Mampu melakukan pemeriksaan fisioterapi
3. Mampu menetapkan diagnosa fisioterapi
I 4. Mampu merencanakan intervensi fisioterapi 60%
5. Mampu melakukan intervensi fisioterapi
6. Mampu Melakukan evaluasi fisioterapi
7. Mampu mendokumentasikan pelayanan
fisioterapi
8. Mampu memberikan edukasi kepada pasien
9. Kualitas hasil kerja
(Jumlah Nilai/9) x 60%
PSIKOMOTOR
1. Penguasaan materi
2. Kemampuan kerja/ keterampilan kerja
3. Kerajinan/ inisiatif
4. Kemampuan mengerjakan status klinis
5. Mampu menjelaskan kembali assesment,
pemeriksaan diagnosa dan intervensi dari
II pasien yang sudah di tangani 40%
6. Mampu menyelesaikan permasalahan
pasien
7. Mampu berkomunikasi dengan baik dengan
pasien
8. Mampu menjelaskan underlying proses dari
kejadian pasien yang sudah di tangani
(Jumlah Nilai/9) x 40%

Np = Nilai I + Nilai II

= .........................

…………,……………….2023
Mengetahui,
Clinical Instructor

…………………………………
NIP.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
fisioterapi_physio@umm.ac.id

Lembar Penilaian Presentasi Kasus & Review Jurnal

Nama :
NIM :
Topik :
BOBOT SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
1-25 26-50 51-75 100
A. Materi
1 Judul jurnal dan isi materi jurnal
2 Kesesuaian penyajian dengan jurnal
3 Penggunaan waktu penyajian secara efektif
Penyajian materi dilakukan secara teratur dan
4
berurutan
5 Penampilan penyajian
6 Artikulasi penyajian
B. Komunikasi
1 Penyaji berbicara dengan jelas dan lancar
2 Penyajian menarik dan memotivasi
3 Menguasai bahan yang disajikan
4 Argumen menjawab pertanyaan

Angka Kriteria

1-25 Tidak jelas

26-50 Kurang jelas

51-75 Jelas

100 Sangat jelas

NILAI : _____________ =.........................

10

…………,……………….2023
Mengetahui,
Clinical Instructor

………………………………….
NIP.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
fisioterapi_physio@umm.ac.id

Berita Acara Presentasi Kasus & Jurnal

Pada hari ______________ Tanggal____ Bulan____________________ Tahun_________
telah dilaksanakan presentasi Jurnal atas :

Nama :
NIM :
Stase /Tempat :
Topik :

Penguji, Nama Tanda Tangan

Clinical Instructor : ________________________ (___________________)

Preseptor : ________________________ (___________________)

Audiance I : ________________________ (___________________)

Audiance II : ________________________ (___________________)

Audiance III : ________________________ (___________________)

Audiance IV : ________________________ (___________________)

Audiance V : ________________________ (___________________)

…………,……………….2023
Mengetahui,
Clinical Instructor

………………………………….
NIP.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
fisioterapi_physio@umm.ac.id

Penilaian Makalah
Nama :
NIM :
Stase :
BOBOT SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
1-25 26-50 51-75 100
A. Materi
1 Judul dan isi materi
2 Kesesuaian penyajian dengan materi makalah
Penyajian materi dilakukan secara teratur dan
3
berurutan
4 Kesesuain penyajian makalah dengan jurnal
5 Kualitas jurnal pendukung makalah
6 Penulisan makalah
B. Keterangan
Angka Kriteria
1 – 25 Tidak jelas
26 – 50 Kurang jelas
51 – 75 Jelas
76 – 100 Sangat jelas
NILAI
𝐵𝑜𝑏𝑜𝑡 𝑆𝑘𝑜𝑟
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 =
6

…………,……………….2023
Mengetahui,
Clinical Instructor

……………………………………
NIP.
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
fisioterapi_physio@umm.ac.id

Form Penilaian Sikap

Nama :
NIM :
Stase/ Tempat :
No. Aspek Penilaian Nilai (0-100)
A. Afektif dan Nilai Keislaman
1 Tanggung jawab
2 Disiplin
3 Kerjasama
4 Kejujuran
5 Prakarsa
6 Sopan santun
B. Praktik Profesional
1 Keamanan
2 Prilaku profesional
3 Akuntabilitas
4 Komunikasi
5 Kompetensi budaya
6 Pengembangan profesional
C. Interpersonal
1 Kemampuan berkomunikasi
2 Kemampuan bekerjasama
3 Memiliki rasa percaya diri
4 Mematuhi aturan dan tata tertib praktek kerja lapangan
5 Penampilan/ kerapihan

NILAI TOTAL

Nilai Total = A+B+C

17
=.......................

…………,……………….2023
Mengetahui,
Clinical Instructor

……………………………………
NIP
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPIS
fisioterapi_physio@umm.ac.id

Lembar Penilaian Praktikum Komprehensif

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase /Tempat :

Bobo Nilai X
No Kriteria Penilaian t (%)
76-100 51-75 26-50 1-25 0 Nilai
Bobot
Dilakukan dengan benar Dilakukan dengan benar dan Dilakukan dengan kurang Dilakukan dengan tidak benar Tidak dilakukan
1 Assessment 10 dan tepat kurang tepat benar dan kurang tepat dan tidak tepat

Dilakukan dengan benar Dilakukan dengan benar dan Dilakukan dengan kurang Dilakukan dengan tidak benar Tidak dilakukan
2 Pemeriksaan Fisioterapi 15 dan tepat kurang tepat benar dan kurang tepat dan tidak tepat

Dilakukan dengan benar Dilakukan dengan benar dan Dilakukan dengan kurang Dilakukan dengan tidak benar Tidak dilakukan
Pengukuran Fisioterapi dan tepat kurang tepat benar dan kurang tepat dan tidak tepat
3 15

Dilakukan dengan benar Dilakukan dengan benar dan Dilakukan dengan kurang Dilakukan dengan tidak benar Tidak dilakukan
4 Diagnosis Fisioterapi 15 dan tepat kurang tepat benar dan kurang tepat dan tidak tepat

Teknik praktikkan Teknik praktikkan dengan benar Teknik praktikkan dengan Teknik praktikkan dengan tidak Tidak dilakukan
dengan benar dan dan kurang nyaman kurang benar dan kurang benar dan tidak nyaman
5 Intervensi Fisioterapi 20
nyaman nyaman

Menjelaskan secara Menjelaskan secara tepat Menjelaskan namun kurang Menjelaskan namun salah Pasif
6 Evaluasi 10 komprehensif tentang namun kurang komprehensif tepat
teknik yang dipraktikkan
Sangat Beretika dalam Beretika dalam sikap namun Beretika dalam sikap namun Kurang Beretika dalam sikap Tidak beretika
Etika dalam sikap dan sikap dan berbicara kurang beretika dalam berbicara tidak beretika dalam berbicara dan berbicara dalam sikap dan
7 10
berbicara berbicara

TOTAL
…………,……………….2023
Mengetahui,
Clinical Instructor

……………………………………
NIP