KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

MITRA KELUARGA SEJAHTERA

Jl. Untung Suropati No. 41 Sukowono - Jember, E-mail : klinikmks01@gmail.com, Tlp : (0331) 5680906 – 082233179899

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : / / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Dokter Praktek Perorangan/Dokter Gigi/Klinik Pratama
Nomor SIP/SIO Klinik :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta
JKN antara lain :
a. Klaim …………. .Bulan Pelayananan …………….. Rp………………
b. Klaim …………. .Bulan Pelayananan …………… ..Rp………………

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami
bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sukowono ,..............................
Yang bertanda tangan

Materai

..................................................