KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

MITRA KELUARGA SEJAHTERA

Jl. Untung Suropati No. 41 Sukowono - Jember, E-mail : klinikmks01@gmail.com, Tlp : (0331) 5680906 – 082233179899

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nama Pasien :
No RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan Bahwa Saya / Keluarga Pasien Telah Menerima Informasi Dan Menyetujui Untuk
Dilakukan Tindakan Medis Berupa: _______________________________________________
Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sukowono, ......................

Pemberi Persetujuan
Dokter Saksi

( )
( ) ( )

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

MITRA KELUARGA SEJAHTERA
Jl. Untung Suropati No. 41 Sukowono - Jember, E-mail : klinikmks01@gmail.com, Tlp : (0331) 5680906 – 082233179899

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nama Pasien :
No RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan Bahwa Saya / Keluarga Pasien Telah Menerima Informasi Dan Menyetujui Untuk
Dilakukan Tindakan Medis Berupa: _______________________________________________
Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sukowono, ......................

Pemberi Persetujuan
Dokter Saksi

( )
( ) ( )