‘SURAT PERNYATAAN |
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ST. AISYAH HAMJAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanrara, 31 Desember 1972
Agama Islam
Alamat (sesuai KTP) : Tanrara Desa Tanrara RT 004 RW 004 Kecamatan
Bontonompo Selatan Kabupaten Gowa
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
on
Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milk Negara
atau Badan Usaha Millk Daerah);
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Apabita di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pemyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gowa, 08 Oktober 2023
Yang membuat pernyataan,
Boos
(ST. AISYAH HAMJAH)SURAT PERNYATAAN II
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ST. AISYAH HAMJAH.
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanrara, 31 Desember 1972
Agama Islam
Alamat (sesuai KTP) : Tanrara Desa Tanrara RT 004 RW 004 Kecamatan
Bontonompo Selatan Kabupaten Gowa
Dengan ini menyatakan bahwa saya
1, Sehat jasmani dan rohani;
2. Berkelakuan baik;
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme;
Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar;
Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Kerjawilayah di regional yang dipilih;
6. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi
penempatan dengan alasan apapun; dan
7. Apabila di kemudian hari setelah mendapatkan persetujuan Nomor Induk
kemudian mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk
diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan PPPK untuk 4
(satu) periode berikutnya.
oe
Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah kami sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/ atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya
dan/ atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gowa, 08 Oktober 2023
‘Yang membuat pernyataan,
; b
(ST. AISYAH HAMJAH)