Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : …..

2. NIP/NRK : .....
3. Tempat/Tanggal Lahir : …..
4. Jenis Kelamin : ….
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : CalonPegawai /PNS/*)
Jabatan Struktural/ :
…..
8. Pangkat/Golongan : …..
Pada Unit Kerja :
Dinas Pendidikan
Kabupaten Tanggamus
10. Masa kerja golongan : ….Tahun …. Bln Masa kerja tambahan 0 Tahun
Masa kerja seluruhnya …… Tahun …. Bulan
11. Di gaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/tempat tinggal : …..

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL DAPAT
NAMA ISTRI / PEKERJAAN/ KETERANGAN
TEMPAT (DD/MM/YYYY) TUNJANGAN
NO SUAMI / ANAK NIP / (SUAMI/ISTRI/
LAHIR SEKOLAH ANAK KANDUNG) / TIDAK
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN
DAPAT
1

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pulau Panggung, 03 Desember 2021

Mengetahui :

KEPALA SDN 4 Tekad, PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN,

SRI HANDAYANI, S.Pd.SD ……………………………………………

NIP. 19641218 198403 2 001 NIP.

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu